前庭神经炎、延髓梗死……剧烈眩晕如何鉴别？这篇说透了！

前庭神经炎与后循环缺血这两种疾病从定义上来讲是很容易区分的，但在实际临床工作过程中其区分未必跟我们想的一样，应该避免反复复查核磁共振，造成不必要的医疗资源浪费；但对于卒中高危因素多的中老年患者，前庭神经炎的诊断又需要我们慎之又慎，避免造成漏诊误诊。

在这一过程中，询问病史和查体至关重要，但在患者眩晕剧烈时，查体可能受限，给鉴别诊断带来一定困难。

先看病例

病例 1 

病史：青年男性，38 岁，剧烈眩晕、呕吐 3 小时，平车入院。既往体健，近期有上呼吸道感染病史。查体生命体征平稳，言语流利，不敢睁眼，颈部无抵抗，四肢肌力正常，双侧病理征阴性，其余查体不能配合。

检查：完善头颅 CT 未见异常。头颅 DWI + MRA 未见显著异常。完善头脉冲检查如下：

图 1 患者头脉冲试验（部分）

最终考虑：诊断前庭神经炎，给予激素、改善循环等治疗后好转出院。

病例 2 

病史：中老年女性，56 岁，主因剧烈眩晕、呕吐 7 小时平车入院。既往有高血压病史 10 年，长期用药但未系统监测。查体：BP190/110 mmhg, 言语流利，声音嘶哑，不敢睁眼，颈部无抵抗，四肢肌力正常，双侧病理征阴性，其余查体不能配合。

检查：完善头颅核磁未见明显异常。3 天后复查头颅核磁提示：延髓梗死。

图 2 患者头 MRI

图 3 患者头脉冲试验

最终考虑：诊断考虑延髓梗死，给予抗血小板、稳定斑块、改善侧支循环等治疗后眩晕好转，但遗留声音嘶哑、重影、交叉感觉障碍，共济失调等出院。

如何鉴别？

01

诊断：

头脉冲检查和头颅核磁是急性前庭综合征常用的两项检查，该检查在区分前庭神经炎和后循环梗死非常关键，但是不能完全依赖上述两项检查，仍然需要询问病史和仔细查体。

结合相关指南回顾一下两种疾病诊断的异同。

■ 前庭神经炎：

诊断标准必须满足下列每一项条件：

• 急性或亚急性发作持续旋转性或非旋转性眩晕（即急性前庭综合征），强度为中至重度，症状持续至少 24 小时；

• 自发性前庭外周性眼震，即眼震的运动轨迹与所累及的半规管传入相一致，一般为水平-扭转，方向固定，并在去除固视后眼震增强；

• 存在与自发眼震快相相反的一侧 VOR 功能减弱的明确证据；

• 无急性中枢神经症状或急性听神经症状的证据，如听 力丧失或耳鸣或其他耳科症状，如耳痛；

• 无急性中枢神经症状，即无中枢眼动或中枢前庭体征特别是无双眼球反向偏斜、无凝视诱发性眼震、无急性听力学体征；
  

■ 延髓背外侧梗死：

延髓背外侧梗死（Wallenberg 综合征）因累及前庭神经下核与内侧核常表现为眩晕、恶心呕吐及失衡，而邻近脑神经核及传导束受累可引起病灶同侧霍纳征、面部及躯干交叉性痛温觉减退、声音嘶哑、 吞咽障碍及肢体共济失调等。

02

鉴别检查？

1. 神经－耳科学体征：包括自发眼震、凝视诱发眼震、摇头眼震及床旁 HIT 异常等，

• 其中自发眼震通常表现为水平或水平混合扭转形式，可略带垂直上跳成分，快相多朝向病灶对侧；

• 凝视诱发眼震可见于绝大多数患者，表现为双向或朝向病灶对侧凝视诱发水平眼震，提示神经整合中枢功能受损；

• 摇头眼震以朝向病灶同侧的水平眼震形式多见；

• 床旁 HIT 异常提示病灶侧前庭神经核病变。眼侧倾现象归因于病灶对侧下橄榄核至背侧蚓部的上行纤维损害，导致病灶同侧脑桥旁正中网状结构兴奋性相对增高，从而造成偏向病灶侧扫视运动。病理性眼偏斜反应与主观垂直视觉偏斜方向多朝向病灶同侧，提示病灶损害前庭神经核至卡哈尔间质核之间的重力感知传导通路。

• 姿势平衡障碍症状较为突出，患者通常无法维持坐姿或站立并感到身体被拽向病灶侧，其机制可能与脊髓小脑背束上行纤维或前庭脊髓侧束下行纤维受损相关。

2. 头颅 MR 弥散加权成像（DWI）：

• 目前诊断急性后循环梗死的影像「金标准」，其对颅后窝急性梗死病灶识别能力明显优于头颅 CT，但仍有约 15%～20% 的急性期后循环梗死（不超过 48 h）者无法被其识别，部分直径小于 1 cm 的梗死病灶可能会被遗漏。

• 因此，对于临床上高度疑似血管源性病因的头晕/眩晕患者，即使发病早期未被 MR－DWI 发现病灶，仍需要动态复查 MRI 针对包含桥小脑角与低位脑干层面的薄层）确认责任病灶。

3. 头脉冲检查（vHIT）：

• 主要用于评估高速、被动头部运动时三对半规管 VOR 功能。与床旁 HIT 及温度试验相比，vHIT 优势在于能够分别评估水平与垂直半规管功能状况，有效识别「隐形扫视」、眼震快相与 VOR 慢相，并具有简易便携、重复性好及患者易耐受等优点。

• 尽管 vHIT 结果异常通常提示半规管高频 VOR 受损，但需要警惕极少数血管源性头晕/眩晕患者 vHIT 结果可表现为外周性损害特征。

尽管大多数神经科和急诊科医生对神经-耳科学检查并非那么熟悉，但是年龄、高危因素，其他神经科体征都可以通过详细的查体去仔细鉴别，首次核磁检查不一定除外后循环梗死，头脉冲试验阳性也不一定提示中枢不存在问题，只有结合具体病史和查体才能综合判断。是否需要复查核磁需要结合患者的实际情况。

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参考文献

[1]Strupp M, Bisdorff A, Furman J, et al Acute unilateral vestibulopathy/ vestibular neuritis: Diagnostic criteria. J Vestib Res, 2022, 32(5):389-406.

[2]  中国医药教育协会眩晕专业委员会撰写. 血管源性头晕/眩晕诊疗专家共识.  中国神经免疫学和神经病学杂志 2020, 27(4): 253-260.