《金匮要略》第13讲（60——61条）——虐病

《金匮要略》第13讲  2025.5.8

（60——61条）

虐病脉证并治第四

【60】师曰：疟脉（内伤）自弦（细而硬，忽冷忽热，柴胡证），弦数者多热（小柴胡汤+石膏30g），弦迟者多寒（小柴胡汤+附子15g+干姜15g 桂枝15g），弦小紧（堵）者下之差，弦迟（寒）者可温之，弦紧（毛孔闭）者可发汗、针灸也。浮大者可吐之（弦浮而大，温温欲吐），弦数（热）者风发也，以饮食消息止之。

老师说: 疟疾脉自弦，弦脉通常是柴胡证，病位在半表半里。少阳表证脉浮，无汗脉浮而紧麻黄汤主之；有汗脉浮而缓桂枝汤主之；没拦截住，切入半表半里胸腹腔，少阳证，脉弦，忽冷忽热，胸胁苦满，和法非讲和，和是团结，团结自己的五脏六腑一起抗敌展开巷战，可用大小柴胡汤、柴胡桂枝汤、小柴胡（柴胡黄芩生姜半夏参草枣）+石膏。

疟病脉弦，细而硬，打摆子，忽冷忽热，反复，持续很久，基本上用柴胡剂，看懂这四个字，基本上小柴胡汤加减进退，就结束了，疟疾柴胡证占85％左右；伤寒讲到的其他方剂，如鳖甲煎丸、白虎加桂枝汤、蜀漆散、牡蛎汤、柴胡去半夏加栝楼汤、柴胡桂枝干姜汤等，都是小众化特例，加起来只占疟疾15％左右。所以只要会用小柴胡汤，大部分疟疾就都治好了，“虐脉自弦”这四个字是最重要的。

少阳证是外感，疟疾虽也在胸腹腔间，但属于内伤性疾病，内因消耗性疾病，不是感冒没拦住造成的，是内部出现了致病因素导致的，容易反复发作。除小柴胡汤证之外，脉弦数多热者，小柴胡汤+石膏；弦迟多寒者，小柴胡汤+附子15g+干姜15g 桂枝15g，寒多，方中本有生姜，可再加点干姜，有气上冲，再加桂枝；脉小紧者下之差，紧有可能是表证，小而紧，脉细且小，小说明有堵塞（大部分是血管和经络堵了），血瘀或宿便。

一是用小柴胡汤+桂枝茯苓丸＋大黄5g；

二是用小柴胡汤+桃核承气汤或小柴胡汤+抵当汤（虫类药）；

弦迟者温之，和“弦迟者多寒”重复；弦紧者是麻黄汤证，或小柴胡汤合并麻黄汤，还可以针灸，针后挤出点血，马上就出汗了，所以脉弦紧可用汗法外，还可以用针法；

浮大者可吐之，脉的关之前浮起来了，温温欲吐，可以扣下嗓子吐出来，或浓盐水，也可以用瓜蒂散、蜀漆散催吐，病邪随吐排出，（善后）吐后很虚弱，糜粥自养，如果糜粥都喝不进去，可以喝点调胃承气汤，少少与之来善后，每次只喝一点点；

弦数（热）者风发也，以饮食消息止之。弦数者，多热，本是弦脉，突然数了，是风引动的，是突发性的，并不是顽固性的，顽固性的，必用用小柴胡+石膏，是正治之法，突发性的，风性游走，仲景先师更愿意让饮食调理回来，饮食用的是甘寒之法，补法用甘而寒的饮食，补同时清热，甘蔗汁、水梨、油菜、茴香、荸荠、百合是甘寒的，都可以用。有病不治得其中，不要把自己变成药罐子。

汤本求真: 用力即久，渐有悟入。吃苦参腰疼，吃肾四味补回来。

【61】病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？

师曰：此结为癥瘕（一般常用：桂枝茯苓丸），名曰疟母（疟病的老巢，病根），急治之，宜鳖甲煎丸。

学生问: 出现了疟疾，月初开始发病，二周一般能够自愈，如果没好利索，饮食调理一下，或用点小柴胡汤，就能好了。如果一个月还不好，怎么回事呀？老师回答: 之所以缠绵不愈，是因为背后有个根据地，有癥瘕积聚，一般癥瘕积聚最常用桂枝茯苓丸，癥瘕是长期顽固性肿块，陈旧性的，所以用桃仁、丹皮来解决。癥瘕是疟疾的源泉，幕后黑手，一直反复发作，因其背后有根据地。解决掉这个问题最好的方法是一边和解少阳以枢机，一边活血化瘀，既然是虐之母，一定有沉潜之性，一定钻进最里边，用鳖甲把它抓出来，所以用鳖甲煎丸，本质是柴胡剂，小柴胡汤的拓展方。

鳖甲煎丸方

鳖甲十二分（醋，炙），乌扇（射干的根）三分（烧），黄芩三分，柴胡六分，鼠妇三分（熬），干姜三分，大黄三分，芍药五分，桂枝三分，葶苈一分（熬）， 石韦三分（去毛），厚朴三分，牡丹五分（去心），瞿麦二分，紫葳三分，半夏一分，人参一分，䗪（蟅）（土元）虫五分（熬），阿胶三分（炙），蜂窠（巢）四分（熬），赤硝（芒硝）十二分，蜣螂六分（熬），桃仁二分。

上二十三昧为末。取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。

《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分、大戟一分、䗪（蟅）虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

其用药每一组都很有章法，很有讲究:

第一组柴胡6、黄芩3、半夏1、干姜3、人参1，顽固性的都用干姜，生姜只停留在胃里，干姜能持续性燃烧，耐力强。这里去掉甘草和大枣，这时不能甘以缓之了，要攻克癥瘕积聚，干掉虐病，所以不能慢，不能软弱，要突击作战。

第二组向导雷达是鳖甲12（雷达，沉下，软坚散结），炙过更有沉潜之性，入肝经，软坚散结化瘀，扎到最底下，鳖甲能找到虐母，桂枝茯苓丸也能干掉它，但找不到它如何能干得掉？鳖甲带着所有的药往里扎，攻坚。

第三组桃仁2、丹皮5、桂枝3、白芍5、大黄3、芒硝12（原文中的赤硝）、厚朴3，如果再＋炙甘草，就是桃核承气汤，活血化瘀又通便，有锐下的作用。方剂结合了桃核承气汤。炙甘草缓，柔和，所以去掉，这时出手要快，霹雳手段。

小柴胡汤合并桃核承气汤，又有一个完美的向导鳖甲，上可九天揽月，下可五洋捉鳖。因为是疟疾，光桃核承气汤不够锋利，所以加动物性用药。

第四组动物性用药，蟅虫5（也叫土元、土鳖虫）、鼠妇3（潮虫）、蜣螂6（屎壳郎）、蜂巢4（原文中的蜂窠）（疏通）（注：攻坚时动物类是先锋部队），血肉有情之品，快速灵动。蜂巢有毒，第一常用于女性催奶，第二针对虐母，疏通腺管直达病灶，不用枳实，而是用蜂巢，枳实太正直，这时需要敢于刷横的蜂巢。

乌扇是射干的根，清除咽喉肿痛的。乌扇、葶苈开胃宣肺祛痰，利尿的有石韦、瞿麦，行气的厚朴，补益的阿胶。

小柴胡汤合并桃核承气汤，加上动物性药，同时用蜂巢，再加宣肺利尿利湿的，这就是鳖甲煎丸。方中的“分”是指比例。