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从开始讲李东垣至今一年多的时间里，我还从未涉及到他治目疾。 最初我就介绍过，东垣口碑最高的三大项目是：伤寒、痈疽、眼目疾病。 但在过去那么多时间里，本号写过的文章几乎涵盖到了东垣留下的所有治验，或多或少，却唯独尚未谈及过丝毫他治目疾的内容。 因为这需要非常充分的准备工作，其中必须包括对于两线的突破，否则一切无从谈起。 但即便如今算是已经过渡到两线有一段时间了，但要在认知层面上将其贯通至每一个细分领域，也还是需要时间。所以，有时候必然比我所期待的要慢一些。 就比如，对于目疾的处理治疗手法，仍然不离于两线这件事儿。 第一次如梦初醒，是在介绍东垣与丹溪自治案对比的那篇文章之后，参《医家们的自治案，竟也是其毕生的缩影丨东垣医案17vs.丹溪医案1》。丹溪用吐法解决了他过劳后食用酸涩之味导致的睾丸肿大，在医案的末尾他补充道，此法亦“大效”于酒伤。 这就让我想起元代医家吕元膺治某人酒后“视物倒植”案，用的正是吐法，参《吕元膺十五则医案之集按》。 我们以前将视觉的异常，比如将1看成叠影的11，将正的看成倒的或歪的，诸如此类，解释为是因胆为中正之官，胆伤则视觉会出现偏倚。吕元膺确实也将此证解释为是酒伤胆，致胆颠倒，因此视物亦呈现颠倒。 但从治疗手法上来说，吕元膺所用的吐法，并不异于古今绝大多医家所使用的吐法。只要病机是实邪阻滞，且适用吐法给予出路，即可用吐法，而并不论具体是什么病证。丹溪用吐法来治睾丸肿大，吕元膺用吐法来治视物体倒植。 当我第一次意识到，所谓的因“胆主中正”失常而出现视觉异常，与丹溪因伤于过劳饮食而出现下焦经络不通，两者本质完全相通时，我才终于得以贯通到“眼目”的领域。 接下来需要验证的是，是不是所有的眼目疾病治疗皆为两线。 于是我将记忆所及的本号介绍过的相关医案一一回想了一遍，并找出手头上各种古今类案集查看其中的眼目门。结果当然不出意料之外，除了极个别案例直接使用了外科手术法。 因为，确实不可能存在，两线以外的气机问题。 接下来先让我们看看以下诸方，其中大概超过一半都出自于本号曾介绍过的医案。 1麻杏石甘汤 2麻黄汤 3麻黄附子细辛汤 4吐法（藜芦瓜蒂） 5礞石滚痰丸 6二陈汤加酒连、酒芩、天麻、滑石、吴茱萸、竹茹、枳实 7白芥子、醋 8柴胡、白芥子、栀子、白术、茯苓、陈皮、白芍、甘草 9夏枯草、香附子、甘草、细茶 10夏枯草、香附子、甘草、细茶+灸厥阴少阴两经 11当归、桃仁、五灵脂、酒大黄、肉桂、柴胡 12四物汤加人参、苏木、桃仁、红花、陈皮 13白术、黄芪、茯苓、陈皮、附子 14人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、白芍药、熟地、天麻、杜仲、牛膝、酸枣仁 15大剂人参膏 以上十五方，假如我不告诉你它们所治的主症都事关眼目，你是不是完全不可能想到？ 想不到就对了~ 因为，正如在《百合病》篇里所说的，中医要解决的不是症状本身，而是导致出现该症状的两线问题。 咱先用不戴两线眼镜的旧眼光来看看这些方子： 1~3是伤寒论方，主治风寒表证；4~8偏于治痰，化痰行气降气；9~10疏肝解郁，针对肝气郁滞；11~12活血化瘀下瘀；13~15大补气血阴阳。 再具体来看看这些医案： 1麻杏石甘汤 来自于范文甫的《范文甫专辑》，医者为范老本人。 当年在宁波有位眼科名医姚和清，因其医术高超，每日门庭若市。某日有患者因双目红赤来找姚医生，却接连治疗一周都没有丝毫进展。姚医生便认为应该是由内科疾病引起，遂将病人推给了范文甫。 范文甫认为此证属肺火上蒸，遂以麻杏石甘汤与之。连服三剂，病人目疾痊愈。姚医生无法理解为何内科治法可以解决目疾，便来请教范文甫，更是自此以后，拜范文甫为师，学习内科治法。 此案范文甫对姚医生给出的答案是，中医治疗须秉持整体观念。 那我们不妨可以再进一步探求自问：所谓的整体观念究竟是什么？ 2麻黄汤 来自于郭博信的《中医是无形的科学》，医者是郭老的老师李可。 病人长年有高血压，一次因暴怒而引发蛛网膜下腔出血。经抢救后苏醒，但双目暴盲。李可根据病人寒战、水肿、咳逆无汗，使用了麻黄汤。病人服用后汗出小便通，随之头目肿痛皆罢，目赤亦退，血压复常，可以看到到模糊人影了。 李可之后转用通窍活血汤冲服水蛭末，完全复原了病人的双眼视力。 此案为什么用辛温的麻黄汤，可以解决病人的头面肿痛与目赤呢？或者反过来问，为什么病人会出现头面肿痛、双目模糊肿赤呢？郁热是哪里来的，为何而来？ 3麻黄附子细辛汤 来自于沈源的《奇症汇》，医者为沈源本人。 病人某年春天患目痛，前医予以凉药。病人服用后不但没能止痛，双目更是突出框外，痛不可忍。沈源诊其脉，两手沉微，便认为是“肝肾受寒”，用了麻黄附子细辛汤，两剂而愈。 我们知道，凉药属于清降药，性能降行。那为什么此证服用寒凉后，病人的气机不但未降，反而更为升逆，气火盛到将双目逼推出了眼眶呢？ 这股暴逆的力量，从何而来？又为什么服用辛温的麻黄附子细辛汤，反而能取得气火的降行？ 4吐法 来自于俞震的《古今医案按》，医者为元代医家吕元膺。 病人某次大醉后，尽吐饮食，睡醒过来后发现自己的视觉出现了异常，看东西都颠倒过来了。吕元膺诊其脉，左关浮促，余部皆无恙。 这个脉象既像是风邪未解，又像是肝气郁结。实际上就是痰湿阻滞气机，气郁不畅。 应该是那次大饮大醉大吐后，伤到了正气，以致于饮食积滞难化而留滞于中上二焦。 吕元膺认为病人在酒伤后，胆腑颠倒所致，须以吐法复正其胆腑。遂以藜芦、瓜蒂为粗末，水煎服。病人服后涌吐，吐后视觉即恢复正常。 气血至于目，则目能视。双目的视觉异常，说明流经双目的气血出现了异常。那此案究竟是什么阻碍了气血运行，导致气血无法正常循行于眼目呢？ 5礞石滚痰丸 来自于沈源的《奇症汇》，医者不明。 病人视物斑驳，看清一色的墙壁仿佛满壁皆为莲花。医者认为此属痰症，服以礞石滚痰丸而愈。 此案与案4的吕元膺用吐法案，高度相似。但本案不用吐法，而用了坠痰下痰法。 6二陈汤加酒连、酒芩、天麻、滑石、吴茱萸、竹茹、枳实 来自于孙文垣的《孙文垣医案》，医者为文垣本人。 病人眼目赤肿，太阳穴疼痛，大便不通三日，经期长于平时。前医为眼科专科，却越治越糟。不但没能消肿，病人右眼长出一个白泡，突出于眼睛，直至与鼻端齐平，长达二寸多。同时，还出现了眩晕呕吐等症状。前医见状，吓得赶紧辞行。 孙文垣诊其脉，两寸关脉俱滑大有力，两尺沉微。便认为此证是痰火冲逆，须清镇痰火。前后共用四剂药，皆不离于化痰行气降气。 结合前几案来思考下，是什么导致了1范文甫案里的目赤？是什么导致了2李可案里的头目肿痛与目赤？是什么导致了3沈源案里的双目突出于眼眶？ 那么，这里又是什么导致了病人的右眼生出白泡，突出眼眶，并越长越大？ 这些背后的异常力量，来自于哪里？医家们又分别是怎么解决的？ 7白芥子+醋 来自于俞震的《古今医案按》，医者为唐代医家赵卿。 我曾在《那些使用“醋”的古案们》一篇里说白芥子+醋，就好像极简版的二陈汤。白芥子相当于半夏陈皮，醋相当于乌梅。 病人长期嗜吃生鱼片，遂出现了胸膈不畅视物昏花的症状。赵卿施以巧法，令病人在不知不觉中频频饮下了白芥子醋。病人服用后，顿感胸中豁然，随之眼花即愈。 此案可与案4、5、6互参，看看医家们是如何解决导致眼目气血供应异常的痰湿阻滞的？ 8柴胡、白芥子、栀子、白术、茯苓、陈皮、白芍、甘草 来自于沈源的《奇症汇》，医者不明。 与上面6孙文垣案的病情差不多，这位病人也是眼内长出了赘肉，突出于眼眶，长达一寸。医者在外科点药之外，还令其服用了“舒郁全睛丹”，组成即为：柴胡、白芥子、栀子、白术、茯苓、陈皮、白芍、甘草。 该案医者说用此方来“舒其肝胆之气，而又泻其火与痰”。 本案可以与6孙文垣案互参，皆为化痰行气降气法。针对文垣案提出的问题，也同样适用于本案，可结合思考。 9夏枯草、香附子、甘草、细茶 来自于孙文垣的《孙文垣医案》，医者为文垣本人。 此案位列文垣医案集的第一则，确实非常经典，尤其是当我现在戴上东垣眼镜回头再看的话。 两位好友小川小峰在同一时间患上目疾，红肿，太阳穴痛，目上有白翳覆盖。其中小峰之脉，濡而缓大，两眼的血丝直贯瞳仁，到了傍晚则疼。 文垣根据小峰的脉象，认为病人素体气虚，因而没用寒凉降泻等法，而是使用了清解头目的夏枯草香附子等药味。 此方以香附子夏枯草之辛来疏散上焦气机，以夏枯草甘草细茶之苦甘凉来清降逆火。 以小峰的脉象，若是过用寒凉降泻，就很可能导致出现3沈源案的结果：越用清降越伤中气，中气越伤而火越冲逆。 小峰服用两剂后痛止，文垣再以大补气血阴阳之药，八日而愈。 此案若是东垣来治，应该会两方合二为一。具体等到之后介绍东垣治法时，再来具体展开。 本案所用的香附子夏枯草，其实可以与案1范文甫用的麻杏石甘汤互参。不同的地方在于，本案的两线问题，都要轻于范老案的两线问题。所以，麻黄变成了香附子，生石膏变成了夏枯草。 不妨也来自问下，此案之目赤背后的“火”，因何而生？又因何而解？ 10夏枯草、香附子、甘草、细茶+灸厥阴少阴两经 来自于楼英的《医学纲目》，医者为楼英本人。 本案是在追溯9孙文垣案用方时发现的。 病人眼目疼痛，连及眉棱骨，且半侧头部亦有肿痛。白天症状不明显，一到晚上就疼得厉害。 楼英本来根据病人疼痛的症状与位置认为是阳明经之火，便外用黄连膏，但不效反更甚。 其实现在来看，晚上发作更甚，是因晚上天地之气偏于降沉，致卫气稽留更甚，从而阴火更甚，所以晚间发作严重。 楼英后来改用了灸法与汤药，后者即是夏枯草、香附子、甘草、细茶。 相比9文垣案，此案的卫气稽留情况更甚，因而额外用了灸法。 但文垣案的思考问题，同样适用于此案。 11当归、桃仁、五灵脂、酒大黄、肉桂 来自于沈源的《奇症汇》，医者为沈源本人。 病人是产后出现了两目视物异常，笔直的物体看上去却是弯曲的。前医治了两个月，无效。沈源诊其脉，沉涩，便认为此证是因“瘀血阻折肝胆之叶”所致，须通下瘀滞。 遂用“当归、桃仁各三钱，五灵脂一钱五分，酒炒大黄、肉桂各一钱，以行其瘀；柴胡八分以舒其肝”。病人服用一剂后，通下黑血成块者数次，视觉开始恢复正常。再一剂后又通下数次而完全恢复正常视觉。 沈源说他是参考了上述4吕元膺用吐法解决视觉颠倒案，并结合病人发病于产后，想必其在生产之后尚有瘀血滞留体内而未能自行排出，于是确定使用行气下瘀之法来解决此证。 其实早在唐朝，还有一位可供借鉴的大佬医案，即来自于孙思邈。 孙真人曾治某后宫嫔妃的眼疼一证，众医皆不能愈。孙真人诊其脉，发现其肝脉弦滑，又询问得知其月经已有三个月没来了，于是确定眼疼是经血不通所致，使用“通经药”，令“经行而愈”。 不过，同样是瘀血阻滞引起的眼目疾病，视物弯曲侧重于气血供应不足，眼目疼痛则侧重于阴火上冲。当然，两者背后的机理是相通的。 本案之阴火为瘀血，但又可与4吕元膺用吐法治视物颠倒案、5礞石滚痰丸治视物斑驳昏花案、7赵卿用白芥子醋治视物昏花案，进行互参，尽管后三者之阴火为痰邪。 12四物汤加人参、苏木、桃仁、红花、陈皮 来自于俞震的《古今医案按》，医者为朱丹溪。 病人平日嗜好喝热酒，一日忽然目盲，脉涩。丹溪认为酒伤胃气，且致污浊死血阻滞于里。瘀滞阻滞太甚，从而导致了暴盲。 先以苏木汤调服人参粉末，病人服用两日后，鼻子与两个手掌皆呈紫黑色。丹溪认为是瘀滞已通行开来，因而转用“四物加苏木、桃仁、红花、陈皮煎，调人参末服”，行气活血下瘀，数日而愈。 比起案11沈源治产后瘀滞而视物弯曲，此案要严重得多了。胃气重伤瘀血阻甚而暴盲，因此，不能上来就先用通降法，要先大力补气与行气，借助元气将瘀血推散开来，再行下瘀法。 此案使用的次第，也就是本号所说的，先逆转卫气线的虚实，再泻阴火。 因而与案11相比，本案的卫气线问题更为突出。 13白术、黄芪、茯苓、陈皮、附子 来自于俞震的《古今医案按》，医者为朱丹溪。 此方看起来是治寒湿的，跟眼睛有啥关系呢？ 这位病人某年秋天的某天早上起床后，突然发现自己看不见东西了。着急得不行，缓和了片刻后，才能得以看到人影，但视线模糊到连自己面前的食物都已无法辨认了。同时，胃口大减，神思极倦。 如此五日后，由丹溪诊疗。丹溪诊其脉，缓大，一息四至以上，重按则散而无力。便认为此证起于“受湿”，即受到了寒湿之邪所致。 询问之下得知病人半个月前曾睡卧于潮湿之地，丹溪便确定了此证的病机。遂以“白术为君，黄芪、陈皮为臣，附子为佐，十余帖而安”。 看来本案之气血无法供及眼目，是因寒湿所阻。 那我们通过丹溪的用方，试着来回答下，究竟什么是所谓的“寒湿”？ 阴火之湿邪+卫气之稽留，且后者的问题大于前者的问题，是为“寒湿”。反之，同样的组合，若是阴火线的问题大于卫气线的问题，则为所谓的“湿热”。 14人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、白芍药、熟地、天麻、杜仲、牛膝、酸枣仁 来自于《陆氏三世医验》，医者为陆祖愚。 上面13丹溪案里，病人里阳虚之象已经比较明显了，而此案从方子组成来看，更是两线均告急，与当年王孟英治《周光远》的情况差不多。 那说明此案病人的症状，也和周光远差不多咯？ 确实如此。 病人因过劳，某日突然昏仆在地，后虽被搀扶起来，但终日卧床懒于言语。前医以消痰搜风之药治之，反增冷汗如雨，惊惕振掉，昏不知人。 冷汗的机理，还记得么？ 凡是见到“冷汗”，皆可直接推论为：极度严重的卫气稽留，且往往急暴。 读到这里也许有人会说，这不已经半只脚踏进阳气欲脱了么，但和眼目又有啥关系呢？ 此人在发病时，即出现了“视一人如两人，视一路为两路”，看到自己家的大门有两处，不知该从那扇门进去，随后卒然扑到在地。 陆祖愚诊其脉，左寸浮大，按之无神，余脉俱迟弱而空，便断为“虚脱”，“宜培正气为主”，遂拟出了“人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、白芍药、熟地、天麻、杜仲、牛膝、酸枣仁等味”。 尽管此方有着明以后的陋习，老读者应该知道我指的是什么哈。不过，整体来说，属于两线兼顾，即大力扶持了卫气线，亦同时解决了阴火线的暴逆之势。 病人服用两剂后，冷汗即止，之后逐渐恢复识人与言语等。 本案之气血不至眼目的背后，是极为严重且急暴的卫气稽留。 15大剂人参膏 来自于俞震的《古今医案按》，医者为朱丹溪。 说14陆氏案有着明以后的陋习，难道明以前的医家们不会这么拟方么？ 没错。 比如本号多次提及的丹溪治某暴汗脱证，用的是一味人参膏，外加气海穴灸法。 同样的，此案丹溪也是用的人参膏。 与案12丹溪用行气下瘀法一样，皆为忽而暴盲，但此案要更为严重急暴。 病人为老年人，某日忽而目盲，除此以外竟然没有其他任何异常。丹溪却认为此证甚是凶险，属于元气欲脱的大虚证。必须急补，遂急煎人参一斤为膏，令其频频连服。 病人服用两日后，眼目稍能看见了。但许是因为别无他恙，病人很快被其他医者轻易忽悠，认同其为痰火证，而绝不可能是元气欲脱，遂改服含有青礞石的药。丹溪听说后，表示病人必然命绝于当晚。结果，果然如此。 总结： 在抵达两线之前，更早之前，我在远程诊断时，尤其面对说不清寒热的小孩子，会以眼中含泪来确定风邪仍未解。 那时候我绝想不到，所谓的“风邪未解”，其机理竟然普适于一切眼目疾病。 因为，所谓的“风邪未解”，即卫气稽留。而只要处于卫气稽留范畴，就不离于两线问题，而且两线问题必然同时存在。 具体区别在于，是要更侧重于卫气线问题，还是要更侧重于阴火线问题；要解决的是具体什么阴火，以及，须升的是具体什么层面的阳气。 本号曾经说过，假如黄元御当年碰上的医者是李东垣，那他根本不可能放弃仕途，选择从医，因而也就根本不可能给他这个放弃的条件，东垣上手就能立刻治好他。 当年黄元御备考科举，长期过劳。初入秋天的某日，忽而左眼红涩。三日后，色红如血，眼周肿起。没有其他任何明显不适，既没有口干欲饮，亦不觉烦热口渴。 用我们现在的两线眼光来看，过劳重伤卫气线。卫气线不升→阴火线不降，从而眼目红赤而肿。 结合没有任何其他热象与实邪之象来看，接手的医者应该以补中升阳为主，稍佐清降即可。或亦可参考本文的案9&10，用清宣上焦的夏枯草香附子等，以免药过病所伤及中气。 若须辅助使用外治法，那对于黄元御此证，灸法和刺络放血法都可以先备在一边，以结合汤药，共同完成“升阳+泻火”的任务。 但令人悲伤的是，黄元御碰到的前医给他先后使用了多次苦寒下法与熏蒸发汗法，以致表里气血阴阳俱遭重伤。 如此驱邪，眼睛应该好了吧？ 本文读到这里，你是否还会存有这样的疑问？ 嗯，经过如此治疗后，黄元御进入了“卫气线不升→阴火线不降”的恶性循环里，自然不可能症状减轻。 最后，他左眼长出了一个赘肉，突出于眼眶。 这还没完，很快白翳越积越多，最后竟然完全覆盖了眼睛。黄元御最终左眼彻底失明，丧失了参加科举的资格。 同时，被反复误治所败坏的脾胃，终生难复，无论他之后如何努力弥补。 尽管亲身经历过，但很可惜黄元御生前始终没能真正读懂李东垣，表示无法理解东垣的“以升治升”。当然他更是不可能想到，此证对于李东垣而言，不过是一两剂之间的事儿。 综观本篇医案以及黄元御的遭遇，表面看起来，一生命运，或病或愈，或生或死，似乎皆在医者的反掌之间。 但我一直以来想要探求，这背后更为本质的原因。而本篇所有医案里，病人的或病或愈或生或死，皆系于医者是否能看到并兼顾两线的问题，如李东垣那般。 倘若我们能通过本篇，开始进入到贯通“两线”至眼目疾病领域，那么距离揭开东垣一生最擅长的眼目疾病，并进而达到东垣般的诊疗水平，也就不会太遥远了。 |
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