|
中医里的“方法”一词，正是诞生于一则运用“噙化法”的治案。 相传古代有位皇帝患了噎膈症，吃啥吐啥，命在旦夕。御医们费尽心思，却百治无效。无奈之下把民间据传医术高超的某个和尚，给请到了宫里来。 和尚在诊视了皇帝后，写下了治方，竟然与御医们之前所用的某方一模一样看，于是大家都认为这次也必然不可能取效。但和尚坚持使用该方，并亲自煎药。 与御医们不同的是，和尚似乎不是为了煮成汤，而是为了煮成膏。一锅药缓缓煎煮，直至仅剩下两汤勺的量，才命人息火。 而且煮成的膏剂，和尚并不打算让皇帝一口吞服下去，而是用舌头频频舔服，慢慢舔完为止。 和尚的煮法和服用法，都与御医们之前所使用的完全不同。皇帝如此连服数剂后，病情渐渐转愈。 在和尚临行前，皇帝问他：为什么同样的药方，御医们用了无效，你却能治好我的病？这其中有什么秘诀么？ 和尚回答说，医药的使用是要遵循“方法”的！ 除了方子以外，还须配合使用适当的服用法，才能取效。您的疾病本就在咽膈，只有慢慢舔服药物，才能令药效缓缓而长久地作用于病灶处。倘若用一般的大口饮用法，难免药过病所，无济于事。 这则故事告诉我们，中医药发挥积极作用，必须严格配合使用正确的“方+法”。 其实我们若是翻阅古籍便会发现，在从汉至金元的很长一段时间里，古人对于剂型与服用法的选择，都是非常严格，力求精准的。但自明代之后，人们对于什么才是最适用的剂型与服用法，就开始模糊起来了。 到了如今，更是可以说已经都瞎搞一通了。古人特意选择了丸剂的方子，被搞成了汤剂；古人特意选择了汤剂或散剂的方子，被搞成了丸剂；古人用来含化噙化的方子，被搞成了吞服…更别说大医家们诸多更为精细的剂型与服用法，全部后人被无视了。 过去两三年间，本号介绍过不少噙化法医案，我一直想做一期整合。这次总算可以紧跟着《丹溪用噙化法》篇，来出一篇了。 接下来的医案，绝大多数都是本号介绍过的。也有极少几则遗珠在外，趁此机会一并拾遗过来。 我们通过这些适用噙化法的医案，主要是来要观察此法究竟最适用于哪些病证？医家们是具体怎么运用的？以及，噙化法的优胜之处到底体现在哪里？ 以下按医家们在历史中出场的顺序进行排列： 一、张子和（1156~1228） 喉痹 本号旧文链接：《在主以降行时，古人如何保持气机外达的张力？①》、《张子和是如何处理喉痹的？》 我曾说过戴人的这则医案令我惊叹。 他治某人喉痹，表示此证为龙雷之火，须“以火逐之”。意思是火郁须发之，不能折之。因此戴人提醒说此证，虽须用凉药，却不能用冷服法。 你瞧，这正是：方+法，两者分别顾及。 他选了一个大晴天，让病人暴露在中午的烈日之下。令其坐在高椅上，脚边是不断燃烧的炉火，炉子上煮着的正是要给病人服用的汤药。 他要求必须始终炉火不息，维持汤药沸腾时的温度。且病人每次仅服用一小口，须时时含咽。于是这么一小锅药，病人大约分了一百多次，才服用完毕。 我在《张力》篇里分析过戴人此案用了好几个“保持外达张力”/“直接助力卫气线动力”的手法，“小口频服，慢慢咽下”只是其中之一。 方子寒凉，服用法却谨守张力。戴人此案用法，比较接近于昨天文章里的丹溪用的【黄连、青黛、黄柏，为末噙。】 二、李东垣（1180-1251） 其一：大头瘟案 旧文链接：《散热是一种能力，从普济消毒饮说起》 李东垣22岁那年第一次出手的经典案例。 1202年的农历四月，李东垣任税务官的地方流行起了瘟疫。感染的人先是恶寒体重，接着头面肿盛，眼睛睁不开，咽喉不利，喘促，舌干口燥。严重则死亡，且很快大面积传染开来。 当地某官员的侄子也感染了瘟疫，在五六天时间里，被前医以承气汤加味泻下多过次，却始终不见好转，已有性命之虞，病家便把东垣给请过来了。 东垣表示此证的邪热在上焦心肺之间，前医用承气泻胃，属于诛罚无过。中气愈伤，而邪热愈盛；正气衰殆至极，而邪气充盛至极。 遂处以“普济消毒饮子”：黄芩、黄连（君），人参，橘红（臣），玄参、生甘草（臣），连翘、黍黏子、板蓝根、马勃，炒白僵蚕，升麻，柴胡，桔梗，或可再加防风、薄荷、川芎、当归身、酒大黄等。 一半用来作散剂，时时频服；一半用来作蜜丸，缓缓噙化。 李东垣此案调动出了：1散剂法（散者散也）、2频服法、3噙化法，以令药味最大程度发挥作用于头面上焦，而不至于药过病所，伤及胃气。 东垣此案的用方和服用法，相对比较接近于昨天文章里丹溪用于【治牙痛】的诸方。 其二：消渴 旧文链接：《极度严重的消渴十天治愈 | 东垣医案3》 我称此案用方为“如神迹般的作用”，但愿我们今后能继承并超越东垣留下的的治消渴法。 病人大渴，饮水无度，却仍不能解渴。舌面赤涩，上下赤皆发麻，舌根强硬肿痛。吃不下东西，腹部不时胀痛。浑身发黄，眼白更黄。四肢痿弱无力，面色如有尘垢，无血色。胸胁下急痛，容易打喷嚏，容易发怒，健忘。臀部腰部背部有发冷感，睾丸尤其冰冷。 面对这些症状，是不是会呆住… 但对李东垣来说，此证大概可以一言以蔽之： 元气不足以致阳气不升，阴火妄行充塞于经络与三焦。 当然，后者又会反过来加重、阻碍、耗伤前者。 东垣用的方子是后人乍看起来不明白到底是啥意思的“生津甘露饮子”：石膏、人参、生甘草、炙甘草、山栀子、荜澄茄、白豆蔻、白葵花、黄柏酒拌炒、香白芷、连翘、杏仁去皮、麦门冬、黄连、木香、桔梗、升麻、姜黄、知母、酒制当归身、全蝎、藿香、柴胡、兰香。 以上作细末，汤浸蒸饼和匀，捻作饼子，晒半干，杵碎，筛如黄米大。食后每服二钱，抄于掌中，以舌舐之，随津唾下，或送以白汤少许亦可。 我就此方前后分析过多次，可参阅《从卫气稽留角度，解读李东垣消渴门七方》。 东垣为此方配上了“食后服”与“舌舔、津咽”等法，就是为了延长药效作用于上，而不过早下行。毕竟整个方子的力量，以凉润稍稍占了上风，如果不配合适当的服用法，就很有可能伤及中下二焦，而演变成中满证、下消证等。 东垣此案治消渴的服用法，后来被丹溪照搬了过去。昨天文章唯独遗漏了丹溪治消渴用噙化法，我回头想办法给补上哈： 【消渴泄泻。黄连末 天花粉末 人乳 生藕汁 生地黄汁。上二物汁为膏，入上药搜和，佐以姜汁，和蜜汤为膏，徐徐留于舌上，以白汤少许送下。能食者，加软石膏、瓜蒌根。】——朱丹溪《金匮钩玄》 丹溪此方虽远不能与东垣相提并论，但他其中所涉及到的，用粉末用鲜汁作膏，佐生姜汁与蜜，时时频服等法，仍然是非常值得我们借鉴的。 三、罗天益（1220~1290） 喉痹 旧文链接：《罗天益特别的诊疗次第（下篇）：从局部到整体》 此案的急救非常漂亮，其中用的漱口法，接近于噙化法。 病人为征南大元帅，已年届七旬。在某次征伐后，因过饮而出现腹痛肠鸣，日夜下利五十多次。同时，咽嗌肿痛，耳前后赤肿，舌根强硬。涎唾稠黏，欲吐不能出，只能用手拽出来。言语非常艰难，颠倒反复闷乱不已，无法入睡。 当时在场的其他几位元代官员都认为应该急救下利，但罗天益表示此证最凶险的不是下利，而是窒息。 喉间肿痛已严重阻碍呼吸，若放任不管，最多不会超过半天，病人就要彻底塞死。 于是先砭刺病人的肿痛处，出紫黑色血，顷刻间肿势大消。随后以桔梗、甘草、连翘、鼠粘、酒制黄芩、升麻、防风等分，作粗末，水煮。令其趁热频频漱口，不得下咽，以免伤及脾胃，加重下利。 如此反复漱口，直至喉间痰涎已清，肿势基本消散，病人可以发出声音后，再以吞服丸药法治其中下二焦。 本案的急救法，比较接近于昨天文章里丹溪治喉痹，先后用吐法+噙化法。 四、朱丹溪（1281~1358） 其一：痰疟 旧文链接：《丹溪的类似孟英案，与孟英处理的区别，正是明清前后的医理认知区别》 病人患痎疟月余，每隔一天的傍晚就会出现寒热往来。头痛身热，寒多，口干，喜饮极热辣汤，脉伏，面色惨晦。 丹溪根据病人的饮食习惯偏好厚味，结合症状与脉象，确定为“实热痰”阻滞气机，导致的发疟。 遂以十枣汤为末，以米粥为粘合剂，制成丸药，令病人以津液缓缓咽下。同时注意饮食，务必清淡。病人服用半个月后，某天出大汗，而疟得愈。 我在那篇对比文章里说过，即便是痰热，朱丹溪也非常注意“给气机以出路”/“保持卫气线的外达张力”，而不会因其为浊邪，就不顾及到气机/卫气线。 其二：痰嗽 病人患痰嗽，胁下痛。丹溪以白芥子、姜汁、竹沥、瓜蒌、桔梗、连翘、风化硝、姜，蜜丸，噙化，并以茶清送下。 昨天文章里有诸多治痰治嗽的噙化方，都有此方的影子。不过我始终认为，丹溪的医案，要比他在教学中给出的参考方，更为精彩，此案亦是如此。 五、王中阳（1264~1354） 其一：痰阻胸闷 旧文链接：《王中阳十三则医案之集按》 病人八十多岁，卧病日久，心烦，喜怒无常，胸闷不能进食，辗转不安。王中阳断为痰证，令其先服他所制的礞石滚痰丸。病人得以泻下粘稠败痰，遂顿觉舒服许多。 此案王中阳用来善后的也是他所制的龙脑膏，其组成为：薄荷、赤甘草、桔梗、防风、川芎、缩砂、白豆蔻、焰硝、梅花片脑、生白沙蜜，前九味研成细末，以蜜来调成膏。 王中阳令病人每夜睡前缓缓噙化此龙脑膏，遂彻底痊愈，又活了五年而命终。 其二：痰邪壅盛 旧文链接：《王中阳十三则医案之集按》 病人本是痰证而误用过用辛温，六脉劲急博指。痰盛上壅，胸胁闷痛，头不能举，口苦舌干，精神烦乱，梦寐恍惚，两颌长有结核，饮食无味。 王中阳令其服用滚痰丸后，仍是以噙化龙脑膏而善后。 龙脑膏，可与昨天文章里诸多含有“硝”的噙化方互参。 六、万密斋（1499~1582） 久咳 康熙曾追封万密斋为“医圣”，可如今听说过他名字还有几人？ 本号曾介绍过他的一则医案，今天再结合本篇来看的话，万密斋的临证水平确实是比较高的。今后有机会的话，或许可以解锁下此人。 病人久咳不止，但万密斋认为此证既不适合用发汗法，亦不适合用泻下法。于是决定使用噙化法，化解其胸膈之痰邪。 方为：苏叶、薄荷叶、桑白皮、杏仁、霜栝蒌、霜桔梗、甘草等分，为末，虚者阿胶蜜丸，白汤下，或口中噙化，五日而安。 此方集宣肺化痰降气，可与昨天文章里丹溪治痰与咳嗽诸方互参。 七、孙文垣（1522~1619） 鼻塞鼻衄 病人为了备考科举，劳心劳力过度。再加上初次考试不利，情志抑郁之下，便生了疾病。鼻塞，鼻衄，口渴，咽喉两侧有痰核，冬天症状加重。脉右寸关洪滑。 文垣断为“肺经痰火”，以前胡、秦艽、葛根、薄荷、石膏、天花粉、玄参、贝母、山栀子、甘草、白药子、桔梗、丹皮等令服，四帖后衄止。 之后予以牛黄三清丸，令其每天睡前噙化。自此，鼻气即恢复通利，能嗅。噙化法用不到十天，病就痊愈了。 牛黄芳香开窍，豁痰清热。用噙化法，能更好的作用于口鼻，鼻塞自然恢复得更快。 此案的用法和意图，都更接近于昨天文章里葛可久的太平丸。 八、缪希雍（1546~1627） 其一：热邪留滞于胸膈 旧文链接：《缪希雍误用升麻，致胸膈不利，以噙化丸解》 病人被人以巴豆下毒而不自知，暴泻一个多月。大肉尽脱，束手待毙。 缪希雍诊其脉，发现洪大而数。虽不知是巴豆所致，但能确定为火热所生病。遂以寒凉渗利治之，病人服用后很快得以止泻。 但缪希望由于不知起因，便过早善后使用了补中升阳法与阴阳峻补法，以致余邪阻滞于胸膈间，上焦气机始终不得畅行。 病人总感觉胸中“似辣非辣，似嘈非嘈，迷闷之状，不可名状”。哪怕饮入一滴酒，或食用任何性偏辛温的饮食，胸膈间就会更苦闷难言。 缪希雍得知这一情况后，与身边的同道好友庄一生进行商议。庄一生认为其病邪在上焦，若用汤药的话，入口就会立即下注，无法停留作用于上焦，药效也就难以充分发挥。因而，庄一生建议缪希雍使用噙化法。 俩人最后敲定了此方：贝母五钱，苦参一两，真龙脑薄荷叶二钱，沉香四钱，人参五钱。为极细末，蜜丸如弹子大。 令病人于午食后，与临卧时，各噙化一丸。 病人仅仅服用了四丸后，便感觉胸口像是被人猛地推敲了下。久留胸膈长达三年时间的阻滞感，忽然之间就消失了，自觉豁然慨然，“三年所苦，一朝若失”。 此方为热毒而过早用补药，将余邪闭塞于里，稍食用温热即引动郁火，因而，比较接近于昨天文章里针对“火郁嗽”的噙化方【诃子、海石、香附子（童便浸）、瓜蒌、青黛、杏仁、半夏曲，姜汁蜜调，噙化。】 其二：久嗽 病人昼夜咳嗽，眠食俱废。眼珠疼痛欲坠，胸胁及背部疼痛如被槌。 缪希雍先令其服用童便三大碗，以行瘀泻火降气。在接下来的七天内，病人通下无数黑血。自此，疼痛即止，但咳嗽发热如故。 缪希雍再以麦冬、门冬、贝母、苏子、橘红、白芍药、鳖甲、青蒿子、桑根白皮、五味子、百部、枇杷叶，煮汤，加竹沥、童便，令其服用。 但此方服用许久都不见疗效，于是病家以为病人必定是元气大虚，便催促缪希雍食用人参黄芪等，缪希雍表示不可用。病家便偷偷用，病人服后感觉闷热烦乱到目不交睫，这才彻底相信缪希雍。 但一直不见好转也不是个办法啊… 我们现在来看，其实是因为缪希雍此方所使用的“法”不对。因此，更偏于凉胃而难以有效清肺。 大概缪希雍自己也意识到了，于是在汤剂之余，又加上了噙化丸： 真龙脑薄荷叶、百部（酒浸去心）、麦门冬（去心）、天门冬（去心）、桑白皮（蜜炙）、枇杷叶（蜜炙）、贝母（去心）、桔梗（米泔浸蒸去芦）、甘草（蜜炙）、天花粉、玄参、北五味（蜜炙）、款冬花蕊、紫菀、真柿霜、橘红。 上研极细末，炼蜜丸，如弹子大。令病人缓缓噙化，尤其是睡前。 如此汤+噙化丸配合，一个多月后病人久咳终于痊愈了。 我们现在大多都知道缪希雍以甘润补阴见长为名，但从本号前后介绍的几则缪希雍案来看，他最大的缺点似乎也同样源于此。 我后来渐渐发现，在明以前医家们虽有医理倡导上的侧重，但临证处理时还是该怎样就怎样。但明以后的临证就比较单一化甚至极端化了，缪希雍也只是其中一个缩影而已。 不过公正来说，他这两案后来使用的噙化法，还是非常值得学习的。 此案噙化的方与法，可与昨天文章里丹溪治咳嗽诸方，以及葛可久方互参。 九、喻嘉言（1585~1664） 其一：虚喘痰嗽 张路玉在《张氏医通》里记录了不少噙化法，但都是前人用法，并没有留下他自己使用的记载。该书中使用噙化法的唯一临证记录，倒是来自于喻嘉言。 病人肺痿喘嗽，口吐清痰，肢体痿软，不能举动，脉来虚数。喻嘉言以蛤蚧二十枚，酒浸酥炙，人参、黑参各十两，蜜丸。令其时时噙化，不终剂而痊。 喻嘉言此方此法，可与昨天文章里丹溪的几个劫嗽噙化法互参。 其二：二便不通 旧文链接：《“就不通你便”系列之喻嘉言》 张路玉收录的医案并不在喻嘉言的《寓意草》里，其实我个人以为，喻嘉言医案里最吻合噙化法的，倒是那则经典的治二便不通案。 病人发疟后，前医过用大黄等泻下药，以致病人二便闭塞。喻嘉言接手后，先是连用了几剂理中汤以运其中气，第二天再给煮了五苓散。 病人接过五苓散，刚送入咽喉，二便就不可遏制地倾泻出来了。 我们可以设想，假如此方不是顿服，而是频频噙之，缓缓咽下，应该也会得来同样的结果，甚至有可能更为适用。因为病人已是水肿胀满至极，一下子灌入太多的汤药，反而存在难以纳入的可能。 可能有人会觉得奇怪，二便出于下焦，不是说噙化法更适合上焦病证么？ 借喻嘉言此案可以说明： 噙化法所适用的，更为确切地说，并不是病灶在上焦，而是务必保留足够的卫气线张力的病证。 五苓散一入咽喉便先行阳道，气行气化而二便通下。 喻嘉言此案此法，可以与昨天文章里丹溪治“痔漏”的噙化法互参，【黄连 阿魏 神曲 山楂 桃仁 连翘 槐角 犀角等分。上为末，以少许置掌心，时时舐之，津液咽下，如消三分之二，止后服。】 十、陈武塘+张承溪（明末） 痰结胸膈 旧文链接：《一则千年难得一遇的经典医案》 这则医案极为经典，我曾说它是千年难得一遇型的医案。 现在回头来看，医案篇幅虽较长，前后治法虽颇多，但其实并不复杂。 病人属于中气不足，湿邪阻滞型的便秘。但病家前后找了许多当时的名医，始终没能遇到一人能用对方子。病人的父亲即陈武塘不得已，只好自学中医，尝试自己来治。 治疗前期，由于陈武塘医理尚浅，便径用苦寒或凉润来解决病人的便秘。但此法越用越糟，最后因脾阳衰败而演变成了滑泻不禁。 病人上焦胸膈滞塞不舒饮食难入，中焦气虚，下焦又滑泻不禁。 陈武塘原本是想用一个方子来兼顾解决三焦问题，却发现以他的能力根本做不到。不是更加重了上焦症状，就是更加重了下焦症状。于是病人常年终日卧床，只能进食薄粥，勉强维持生命。 转机发生在张承溪路过当地，给开了一个颇有丹溪色彩的方子，行气疏郁化解痰瘀：苏子、山楂、橘红、半夏曲、茯苓、乌药、香附、五谷虫、升麻、柴胡，临服入韭汁二匙。 病人竟然终于第一次服药后相安无事，陈武塘对此感激不尽。 在前方服用二十剂后，陈武塘自行将汤剂改成了噙化丸。方子自拟为：人参、醋制香附、橘红、贝母、桔梗、松罗茶、白硼砂、西牛黄、干蟾炙存性、薄荷叶、乌梅肉，同竹沥、梨膏为丸。行气化痰开窍，其药味组合仍俱丹溪色彩。 病人服用后，胸膈日宽一日。终于在服用几十丸之后的某天，上焦的痰滞悉数顺降下行至大肠腑。陈武塘改用行气下滞的丸药，病人服用后得以通下胶痰数升，自此顿感胸膈畅然。 此案最后是以张承溪给出的白术苍术膏，而彻底善后收尾的。我说过此膏也是丹溪的最爱用物之一，可见此案从头到尾起效的诸方，皆师丹溪法。 俞震对此案的治法叹服不已，表示陈武塘虽不是专业从医人员，医理认知却不输于老医。尤其是能想出使用噙化一法，更是“虽老医见不到此”。 本案之噙化丸，可以视作前面缪希雍庄一生治案的升级版。 十一、王孟英（1808~1863） 因受惊气逆，痰塞经络而不能说话 我以前说过，孟英在其从医生涯的偏后期开始，接触到了大量前人的医验。比如缪希雍案，陈武塘张承溪案，就是好友吕慎庵在赠予他《古今医案按》后，逐一读到的。 本案刚开始发生时，孟英尚不知噙化一法。但他禀赋极高，又极好学，因而当他从医书中获取到噙化一法后，便开始尝试使用了。 病人在某次受惊后，心悸头晕，渐渐无法说法，整日卧床不起。广服温补药无效，反而加重了病情。饮食睡眠减少，频吐痰涎，畏风，怕烦，小便短，大便秘，经期延后，白带多。 孟英断为“痰涎阻于窍隧”，以“清心肝胆胃之法，加舒络涤痰开郁之品”治之。病人诸多症状都逐渐减轻直至消失，唯独不能说话与卧床不起，始终没法改善。 他说自觉惭愧，无计可施。 一两年后，也就是在掌握了噙化法后，孟英又重新尝试治疗该病人。他以“清肺通络涤痰之品，制丸噙化”，病人从冬天服用到春天。随着全身发疹、频吐秽痰，病人终于开始能发出声音了。孟英认为这是“蕴结”得以“外解”，自此终于可以向愈了。 本案曾用来与丹溪诸案用法作过比对，参《丹溪的类似孟英案，与孟英处理的区别，正是明清前后的医理认知区别。》。 正如我昨天文章里所说的，噙化一法是自古以来医家们皆知皆用的。但自明末清初以降，此法渐渐变得无人知晓了。 有时候，再高的天赋，再敏锐的心智，再强大的学习能力…若是没有机会接触到符合真相的医理，没有机会学习到适用的各种巧法，也还是会明珠蒙尘，令人扼腕叹息！王孟英就是这样一位生不逢时的天才。 但我们同时也可以看到，一旦能接触到掌握到正确的医理、恰当的方法，那么本就优秀的人会因此变得更为优秀更为强大！ 同样的，我相信自此习得“噙化法”的朋友们，今后也必然会如虎添翼，扶摇直上，不令古人的妙法被埋没湮灭~！ |
|
|
