《金匮要略》第14讲（62——63条）——瘅疟，温疟

《金匮要略》第14讲  2025.5.18

（62——63条）

先复习疟病鳖甲煎丸:

疟病的病位在半表半里，在少阳胸腹腔间。

如果虚弱之人患半表半里外感疾病，大概率小柴胡汤+石膏解就决掉了，柴胡退热力量很强，还有半夏祛痰祛饮止呕，黄芩祛胆热，生姜祛浊水，参草枣补胃，再加退热的石膏，虚人外感即可解决，用小柴胡汤+石膏30。

疟病，就是顽固性疟疾，是内伤性疾病，病位依然在半表半里胸腹腔间，同样会用到柴胡剂，90％是小柴胡汤就可以解决掉。有时会用到小柴胡汤+石膏；有时会用到小柴胡汤+干姜+附子；有时会用到柴胡桂枝干姜汤；有时会用到小柴胡汤去半夏加栝楼根（天花粉），这是病程长虚损性的疟病会用到的方剂。

在表：脉浮紧者麻黄汤证；脉浮缓者桂枝汤证。

半表半里（和法，合攻）：小柴胡汤（柴胡30g、黄芩15g、半夏20-30g、 红参15g、炙甘草15g、生姜15g、大枣12个）

弦数者多热：小柴胡汤+石膏30g。

弦迟者多寒：小柴胡汤+附子15g+干姜15g+桂枝15g 。

寒多微有热：柴胡桂枝干姜汤：柴胡40g、黄芩15g、炙甘草10g、桂枝10-15g、干姜10-15-30g、天花粉20g、牡蛎10g。

脉象弦而小，弦代表是柴胡剂适应证，小指的是血脉不通血脉阻塞，这时需要活血化瘀，用小柴胡汤合并活血化瘀软坚散结的药，祛痰祛饮的药，有可能有痰，有可能是血块，瘀血用小柴胡汤合并桂枝茯苓丸或桃核承气汤。

疟病大多半个月就过去了，一周、十天、十五天也就好了；如果严重，体质弱一点，假如十五天没好，一个月也好了。打摆子，忽冷忽热，拉稀，没胃口，这个时间大多能自愈，人会不断地自我修护、自我愈合的，生命是奇妙而可畏的。这就是有病不治得其中，不治过一段时间自己就好了，疟疾就是属于自限性疾病，一定时间内自己就会好。一个月还没好，小概率事件出现了，因为里面有癥瘕积聚，有虐母，用下法来治之，急下之，用消导活血祛痰之药，宜鳖甲煎丸。小柴胡汤拓展方。

用完小柴胡汤病邪可能从皮肤出来，汗多；也可能从孔窍出来，眼屎多；还可能走二便，二便会多。会从不同部位出来，看靠近哪里。小柴胡汤叫三禁汤，针对外感时，禁汗、吐、下，不要用攻击性药物。在疟母出现时，有堵塞物称为疟母，还是要用小柴胡汤加消导活血去痰药。

鳖甲煎丸很好使，胡希恕老师提到过：有一个地方产的鳖甲煎丸非常好用。针对今天的病名就是早期肝硬化，脾肿大，用鳖甲煎丸一治一个准。半个月到一个月脾肿大就消退了。后来用另一个药厂生产的就不好使了。

消导药会耗气，应用时可加减，可以自己去搭配山药、黄芪、肾四味等。但经方本身不要改动，我们要追求脚踏实地做事精神。

小柴胡汤去甘草、大枣是为了快速溶解疟母，反正要用丸剂，就缓慢了。加上去甘草的桃核承气汤，要的是它的消导之性。再加上一系列的动物药，去顽固性瘀血，去疟母。鼠妇有一定的毒性，用炒的。蜂巢常用于通乳，也有一定的毒性。疟母顽固，蜂巢嵌入式地攻击，以巢导巢，消除疟母。熬赤硝就是芒硝。乌扇就是射干的根，针对炎症。咽喉肿痛用射干，胸腹腔间肿胀，消肿用乌扇。葶苈子去痰，诸子皆降，埋头苦干型的，小火慢炖式的。再加上炙鳖甲这味君药。鳖喜欢缩头，潜藏。不仅喜欢在水里呆着，还喜欢钻到泥里去。鳖有沉潜之性，能找到疟母。药材各有各的性味归经，各有各的性格。鳖甲还是一味消导药，瞿麦紫葳石韦利尿。在联合攻击下需要阿胶人参缓和，阿胶补血，人参补气。

经方的药简力专不一定只有三五味药，没有“药过十三，良医不沾”的说法。出现疟疾时，不用遵循少阳三禁，也不用遵循“药过十三，良医不沾”这个伪命题。

只要是灰就能止血，锻灶下灰也是一味药。灰浸入液体会变黑，血见黑即止。鬓角的头发烧成灰叫血余炭，能止血。灰类，炭类都能止血，比如姜炮黑后的姜炭可用于寒性胃出血。艾叶炒成炭也能止血。 阿胶是直接止血补血的。

鳖甲煎丸没有锻灶下灰是很危险的，不仅耗气，还会引起眼底出血，鼻出血，胃出血，肠出血。而锻灶下灰能止血。鳖甲煎丸里的炙鳖甲和锻灶下灰是很重要的。其实此方共有二十五味药，包括锻灶下灰和清酒。前二十三味打粉，用一半的清酒泡一簸箕的锻灶下灰，把 鳖甲放进去煮烂，去滓取汁，用汁去混合药粉，搓成梧桐子大（相当于中成药中的水蜜丸大小）空腹吃七丸，日三服。

《千金方》中用鳖甲十二片，海藻三份，大戟一份，䗪虫五份， 没用芒硝和鼠妇。直接用鳖甲跟其他药一起煮浓稠后搓成丸。

老师没用过鳖甲煎丸，是用小柴胡汤合并桂枝茯苓丸，有时合并抵挡丸。加土元等活血化瘀药，再加一点儿去痰药，如蜀漆，长山苗， 全瓜蒌。再加上阿胶止血，加山药防止因剧烈冲撞而造成的粘膜损伤。

不太严重的就用小柴胡汤合并桂枝茯苓丸或桃核承气汤或抵挡丸干掉疟母。用汤剂甘草大枣就不用去了，因为汤者荡也，抵消掉了。不放心可以加山药阿胶更保险。因为疟母破了会出现出血现象。只要符合疟病里的“弦小紧者，下者差”的鳖甲煎丸的脉相就能用它。

 弦小紧者下之差：

小柴胡汤：柴胡30g、黄芩15g、半夏20g、红参10-15g、炙甘草15g、生姜15g、大枣12个。

桂枝茯苓丸：桂枝15g、白芍15g、桃仁15g、丹皮15g、茯苓30g+大黄5g。

或+桃核承气汤：桃仁15g、桂枝15g、酒大黄10g、炙甘草10g、芒硝10g。

或+抵当汤：桃仁15g、酒大黄10g、水蛭5-10g、牛虻5-10g。

例：小柴胡汤+桂枝茯苓丸、常山苗10-15g（祛痰）、山药30g、阿胶10g。

很多的藏药老师不喜欢用，因为用药太多，最多的方剂居然有六十多味，一百多味以上。从中医流派来讲，汉方是绝对的主流。还有苗医，他们喜欢用活的毒性药。北方蒙药，满族用药是有些信仰在里边的，会敬而远之。包括道医都是汉方系列的，只不过道和医不分家。

这些派别因用药太多会很夸张，但不代表经方用药不能超过十三味，仲景先师没设立这个规矩。鳖甲煎丸对标的是脾肿大，没有成药 就自己去组方，柴胡剂加上软坚散结活血化瘀药，去痰药。要根据病势，学习用药思路，掌握用药灵魂。

【62】师曰：阴气（津亏）孤绝，阳气独发（阴阳不协调了），则热而少气（缺水蒸气）烦冤（冤—无可奈何，阴虚火旺），手足热（竹叶石膏）而欲呕（半夏），名曰瘅疟（瘅疟-没钱还在无度的乱花钱，阳明经热-竹叶石膏汤）。若但热不寒者，邪气（邪热）内藏于心，外舍分肉（肉与骨、肉与肉、肉与皮）之间，令人消铄脱肉（肌溶解）。 ——甘寒补液。

先辈对这段话的争议较多，有的说像黄帝内经上的话，不像仲景先师的原文。王老师觉得这段话还挺好的。

这段话的意思是：老师说“阴气孤绝，阳气独发”，这是阴阳不协调了。阴可以理解为津，津气孤绝，断了收入来源，属于津亏。一般丢了工作就不要再讲排场了，要务实。当阴气孤绝时，阳气开始固密才对。还去外边造，是典型的虚 热，阴虚而火旺，津亏而热盛。“热而少气烦冤”，如同只有一杯水，却大火烧了二三十分钟，烧干锅了，没有水蒸气了。“烦冤”用得很形象，冤代表无可奈何之状，是栀子豉汤症。“手足热而欲呕，名曰瘅疟”，是殚精竭虑，不吃不喝不睡，最后耗死，就像诸葛亮一样。

“若但热不寒者”，如果只热不寒，“邪气内藏于心，外舍分肉之间”，邪气指邪热，是这个人被邪热控制，内藏于心，是心肌炎都快犯了。热藏在肌肉和肌肉之间，号称分肉，肉与肉之间的纤维都有邪热。骨与肉，肉与肉，肉与皮之间全部都有邪热。这种情况下，会使水分蒸发，津亏血少。蛋白质和脂肪在高温作用下开始发生肌溶解。所以人会很明显地瘦下来，是瘅疟，竹叶石膏汤症。

热而不寒像阳明热症，阳气独发，手足热，心里也热，肌肉之间也热，从里到外一片壮热。人会快速消瘦，心率还快。很像糖尿病，消耗型的。这是典型的糖尿病发展过程中一个阶段的表现。还没到柴胡桂枝干姜汤的地步，它是久疟，还能撑撑场面。如果到了柴胡桂枝干姜汤症的程度，就撑不起场面来了，嘴唇都起干皮了。

糖尿病开始阶段是白虎汤症；口渴是白虎加人参汤症；明显消瘦，竹叶石膏汤症；暴瘦几十斤，麦门冬汤症；再往后就开始便秘，心慌，失眠，异常出汗，炙甘草汤症。这是糖尿病发展的一条线。

糖尿病: 白虎汤（最开始）→白虎人参汤（口渴）→竹叶石膏汤（明显变瘦，少气烦冤壮热）→麦门冬汤（暴瘦几十斤）→炙甘草汤（便秘、心慌、失眠、异常出汗）。现在是竹叶石膏汤阶段，手足热而欲呕，用竹叶、半夏止呕，人参健脾胃，石膏退热。

现在到了竹叶石膏汤症阶段，“手足热而欲呕”，用竹叶石膏清热，半夏止呕，人参健运脾胃。所以这不是内经上的话，更符合仲景先师的语言表达特点——说半句话。

竹叶石膏汤症从食疗上可以考虑用富含水分且含糖低的蔬果，如油菜，大白菜，荸荠等，起到补水滋阴润燥补液的作用。这时还没来得及用竹叶石膏汤呢，就已经调理好了。

竹叶石膏汤中，竹叶秉寒冬之气而不凋，石膏又是矿物质药，能让他冷静下来。所以甘寒养阴补 液和中是瘅疟的治疗方式。

虽然叫瘅疟，糖尿病人会不会出现这种情况呢？如果出现了，可不可以用同样的方法调理呢？答案是肯定的。有是证用是方，读书要下笨功夫，用方要活学活用。老辈人“好读书，不求甚解，只管浩荡读去。”一直激励着老师。以经解经之法是妙得无穷的，而且前后是有连贯性，有浩荡之气的。

【倪师】什么叫阴气孤绝呢？第一个，病人失津，就是津液丧失了。比如被吐、下、汗，使得津液都流光了。第二个，亡血，不但津液丧失了，血也不足了，这种状况就是阴气完全没有了。这时就会出现「阳气独发，则热而少气」，病人表面上看是发热，但是这种都是属于虚热。

「手足热而欲呕，名曰瘅疟」，这种疟，看起来像是阳明证，属于但热不寒，是因为热闷在里面产生的。「若但热不寒者，邪气内藏于心」就是在胃的地方，外面这个热，又潜伏在肌肉关节中间，一样是属于的一种。造成病人越来越瘦，上吐下泻，忽冷忽热，这就是疟毒。如果这种病毒停在胃里，又停在肌肉中间，这就叫瘅疟，「令人消铄肌肉」。

临床上遇到这种情形的时候，一定会用到小柴胡汤。病人是但热不寒，但是同时津液也伤到了，所以兼有失津，此时小柴胡汤就需要加白虎(石膏)之类。

【63】温疟者（传染病—疟原虫），其脉如平（像似吹漏气的气球，表证为浮大脉，白虎汤证为洪大脉，平脉，无后坐力），身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之（走表汗之）。

这个不是瘅疟。瘅疟是纯热相，而且持续了一段时间了。热，但没有耗干叫温疟。钱袋子见低了，账户要归零了叫瘅疟。温疟是还有钱，只不过是花得太快，撑不过半年了。

以方测证，用的是白虎加桂枝汤，一定有表症。有表症一定脉浮， 无论是麻黄汤还是桂枝汤，都会用到桂枝。属于浮脉才对。“其脉如平”，一边吹一边漏气。脉相异常，是抵消了。

不怕冷，纯怕热。“骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”说明是打摆子，但突然停下来了。纯拉稀，无寒但热，骨节烦疼。四肢者用桂枝，肢者枝也。

四肢出现骨节烦疼时用桂枝，如风湿类风湿。躯干部用葛根汤，走整个督脉，在后背躯干聚焦。不是躯干，把葛根去掉，桂枝汤加白术附子，把药力引到四肢去。所以骨节烦疼时用桂枝，白虎加桂枝汤主之。

为什么会出现“其脉如平”的情况呢？是因为它在撒气，并不是脉浮的桂枝症，也不是脉浮紧的白虎汤症，这两个都是往上顶的。为什么还平呢？是因为本身在打摆子，现在卡在四肢上了。它的热相一直有出口，没有后坐力，因为热从四肢散掉了，所以脉相上没有鼓荡 之气。如同这边吹气球，怎么也吹不起来，是那边漏气了。所以此时 用白虎加桂枝汤，重点是“骨节烦疼”，“其脉如平”。

白虎加桂枝汤方

知母六两，炙甘草二两,石膏一斤,粳米二合,桂枝三两（去皮）。

上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

白虎加桂枝汤是第一次在《金匮要略》中出现，但从用药上看是熟悉的。是在白虎汤的基础上加了一味桂枝，是白虎汤合并桂枝甘草汤。粳米煮出来的粘稠汤汁可保护胃粘膜，防止胃痉挛，胃绞痛，还可以提供能量和营养。甘草是保护胃粘膜的，它使石膏知母甘以缓之，使它们的药性不要过于暴躁和激烈。正所谓：事缓则圆，人缓则安。

快快地听，慢慢地说，慢慢地动怒。

病位在体表才会用到桂枝，在四肢，皮下都会有疟源虫。西医查出来这是剧烈的传染性疾病。有人认为这只能通过西医来治疗，其实伤寒杂病论就是对抗瘟疫的。白虎加桂枝汤就是疟源虫肆虐时用的方子。

正邪交争，忽冷忽热，胸胁苦满时，还是小柴胡汤用得更多。如果消耗得已经进入阳明经上了，出现了瘅疟，白虎加人参汤也会用得到。只不过很少到这么剧烈的程度。

瘅疟消耗得剧烈，温疟也是消耗，但家底子还是很厚的。柴胡桂枝干姜汤也是消耗，已经跟放化疗之后的人一样了，毛发脱落，嘴唇起干皮，人都脱相了。

《伤寒论》《金匮要略》上很少有治轻症的，用点儿葱白生姜大枣，葱豉汤，那是老师不爱吃药想出来的法子。老师自己说不配进入伤寒金匮，伤寒金匮上的方子都是关键时刻施展霹雳手段救人性命的， 一个村子的人因为你的出现就都得救了，而你就是会用《金匮要略》上的几张方子而已。 有时人就是很无奈，浑身都是本事，就是不用你（这就是现实，很多底层深受其害）老师希望中医能走进千家万户，历久弥新。希望几百年后的人看到我们今天的视频都会说：这个很实用，我学会了，不再害怕疾病。还会记得有这么一个苦心钻研伤寒金匮的年轻人。

【倪师】瘅疟和温疟不一样。温疟，「脉如平，身无寒但热，骨节烦疼，时呕」热是在肺里面，并没有在肠胃里面。前面条辨瘅疟是发生在胃里面，所以是小柴胡汤加入白虎。这里说的是治温疟的主方，石膏、知母、甘草、粳米这是白虎汤加了桂枝。温疟的病本是来自太阳经热，后来部分已经进入阳明成热了，部分又进入肺。而瘅疟大部分还停留在肠胃里面。所以两个疟看起来很类似，实际上症状稍有不同，应该分开来看，

在临床上只要记得，但热不寒就是阳明证。然而到底该是白虎加重还是桂枝加重，这时就要看他的太阳证有多少。太阳证少，阳明证多，就一定是加重使用白虎。如果是脉浮就是太阳证多，阳明证少，此时就重用桂枝。