 四十六集 郝万山讲《伤寒论》笔记 阳明湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。治疗阳明湿热发黄基本方是茵陈蒿 汤，临床首先要注意这 三个药要同时用。如果不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就比较差。茵陈蒿汤治疗湿热发黄应当连续用药， 一直用到黄疸消退。黄疸没有完全消退就中途停药，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利， 腹微满者，茵陈蒿汤主之。外感病七八天的时候， 病情发生新的变化，出现了身黄如橘子色，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞气机，腹部气机不畅。湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。茵陈、栀子、 大黄这三个药必须联合用。如果在治疗的过程中，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，毕竟有大黄，大便一 天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤就不太合适了。仲景提供了栀子柏皮汤。有身黄有发热，是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情 况下用。我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，换用栀子柏皮汤就可以了。栀子柏皮汤有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意 思的是，加了一味甘草来和中护正，治疗湿热未退、中气不足大便偏溏薄的证候，这样既保证了清热利湿退黄的治法继续进行， 也保护了中气，使腹泻、便溏能够减轻。【PS曹颖甫：伤寒化热，惟阳明腑证为多。其有不即化热者，则为太阴寒湿，以阳明中气为太阴故也；间有热胜于里与湿并居者，则为阳明湿热，以胃热未遽化燥，犹未离乎中气之湿也。独有身黄发热者，阳气独行于表，而初无里湿之牵掣，则为太阳、阳明合病于肌理，而为独阳无阴之证。故但用生栀子以清上，生甘草以清中，黄柏以清下，则表热清而身黄去矣。胡希恕：栀子、黄柏，是苦寒解热的药。黄疸的发现也很多，主要他是烦，烦得厉害，所以他以栀子为主，另外加上黄柏。】茵陈蒿汤中有大黄，表证兼里证不能够先攻里，改用麻黄连轺赤小豆汤。治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用栀子豉汤的状况。方：麻黄二两，去节；赤小豆一升；连轺二两，连翘根是也；杏仁四十个，去皮尖；大枣十二枚；生梓白皮一升；生姜二两，切；甘草二两，炙。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。“伤寒，瘀热在里，身必黄”，病机和茵陈蒿汤适应证中，湿热发黄的病机完全一样。因为兼有表证，所以用麻黄连轺赤小豆汤。连轺就是连翘的根，现在连翘根不入药，药房中找不到连翘根就用连翘代替，现代叫做麻黄连翘赤小豆汤，是解表散邪，清热袪湿以退黄的很有名的方子，治疗里有湿热，外有表证。在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用麻黄连翘赤小豆汤，既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一 付，用上两付，用上三付，表证解除了，翻回头来接着用茵陈蒿汤， 或接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸。麻黄连翘赤小豆汤有：麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣， 其中的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常少，药房也找不到生梓白皮，如果表证明显的用桑白皮代替生梓白皮。如果相对来说表证不特别突出， 强调治疗湿热发黄，可用茵陈蒿代替生梓白皮，因为生梓白皮既有宣肺的作用，又有利湿的作用。潦水就是下雨以后，地面上的积水。取它得天阳之气比较多，不助湿邪、不助水邪。现代用自来水。【PS曹颖甫：伤寒为病，起于表寒，血热内抗，因生表热。血为脾所统，散在孙络，而密布于分肉之中，表热不从汗解，与太阴之湿并居，乃为瘀热在里，肌表为之发黄。麻黄连轺赤小豆汤，连轺以清上热，生梓白皮以清相火，赤小豆以去里湿，加麻黄、杏仁以疏肺与皮毛，大枣、生姜、甘草以助脾阳，使里气与表气相接，则湿随汗解，而里热不瘀矣。按：此方连轺、赤小豆、生梓白皮合桂枝麻黄各半汤，而去桂枝、芍药。以卫气之阻，表汗不出，而君麻黄；以营气虚而生热，而去桂、芍；以一身上下皆热，而用连轺、生梓白皮；以瘀湿成热，毒留血分，而用赤小豆。《金匮》下血用之，痈脓亦用之，可证也。又非以上三证之发黄，所可混同施治矣。张锡驹：此瘀热在里，迫其湿气蒸于外，故身必发黄。麻黄通泄阳气于至阴之下，以达在表之湿热；连轺，连翘之根，轻清浮薄；梓为百木之长而味苦寒；赤小豆水谷而色赤，外象离而内属坎。皆能清在里之瘀热，从下而上，由阴而阳者也。杏仁助诸药以疏达表气；甘草所以和中；生姜取其宣达也；用潦水者，地气升而为雨，亦取其从下而上之义也。按：太阳之发黄，乃太阳之标热，下合太阴之湿气；阳明之发黄，亦阳明之燥热，内合太阴之湿化。若止病本气而不合太阴，俱不发黄。故曰：太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄也。】湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合而形成的证候，湿热互结， 热不得越，所以见到但头汗出，身无汗，剂颈而还；最主要的是，湿热互结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的道路排泄，逆流入血，泛溢肌肤而发为身黄，或者说， 湿热中阻，迫使脾色外露而发于肌肤。由于这种发黄，是热大于湿，热为阳邪，湿为阴邪，热大于湿属于阳黄。是阳黄就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子色。一般情况下用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤的三个药，联合应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，治疗身热发黄要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸病人一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，因为茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现中气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这时改用栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中兼有表证，就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解表。麻黄连轺赤小豆汤在临床上应用比较广泛。治疗荨（xún） 麻疹，小儿肾炎等等是比较好用的方子。伤寒发汗已，身目发黄，所以然者， 以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。这是寒湿发黄，寒湿发黄属于阴黄。因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒邪与湿邪相合更属于阴邪，所以属于阴黄。因为都有发黄，放在阳明病篇来讨论，主要是和湿热发黄相鉴别：结果都是发黄，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆的疏泄。寒湿发黄的颜色是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较， 属于阴性的颜色，所以后世医家叫做阴黄。张仲景 259 条没有提出具体的用方，但他提出了一个原则：“于寒湿中求之”，在治疗寒湿病的方剂中寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓散，有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈。寒大于湿，用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤。“于寒湿中求之”就是从治疗寒证，治疗湿证的证候所用的方子中寻找。【PS曹颖甫：伤寒为病，有火劫发汗伤其血液，血色见于皮外而其身发黄者；有阳明之燥已成，太阴之湿未化，湿热内蕴而发黄者；有胆汁外溢，郁于皮里膜外，而病阳热无实之发黄者；有无汗小便不利，而成水湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后，反见身目俱黄者。盖阳明之病未成，必由胃中阳热迫水液成汗，然后胃中化燥，故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者，则为痰涎，故颇欲吐，亦属阳明。先湿而后燥，故阳明中气反为太阴寒湿，发汗之后，不能发黄。其所以发黄者，必由发汗之后小便不利。《太阴篇》云：脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，若小便自利者，不能发黄。然则仲师于本条所谓以寒湿在里不解者，即小便不利之说也。寒湿在里，未曾化燥，无论三承气汤皆不可用，即麻仁丸亦在禁例。脉浮者，宜麻黄加术汤；脉浮身重者，宜防己黄芪汤；水气在皮中，宜白术附子汤，所谓于寒湿中求之也。】阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足，“尺中迟者，以营气不足血少故也”；也可以主阳气不 足。“阳明病，脉迟”，脉迟结合后面的症状来看是中阳不足，主阳虚有寒。因为 他中阳不足，“食难用饱”，就是吃饭不能吃饱，“饱则微烦头眩”。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去， 就出现了小便难。湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者迫使脾之本色外露，或者迫使胆汁外溢，就出现黄疸。这种湿郁食滞，阻遏气机，所造成的黄疸叫做谷疸（瘅）。谷疸放在这里是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，运化无力所造成的，也属于阴黄。【PS曹颖甫:胃底肝胆之液，并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足，则其脉必迟。迟者，虚寒之脉也。《太阳篇》云：脉数者当消谷。为其禀肝胆之气也。夫数为客热，尚然不能消谷，何况乎迟？以故食难过饱，饱即气壅湿聚，而生内热。气逆于上，则为头眩；湿壅于下，则小便难。此寒热不食，食即头眩，心胸不安，所以久久发为谷瘅也。加以小便既难，其腹必满，此证非去其寒而行其湿，虽下以茵陈蒿汤，其腹满当然不减。窃意当于茵陈蒿汤内重加生术、生附以行之。所以然者，胃虚脉迟，中阳不运，非如胃实之谷瘅，脉见滑大者，可以一下而即愈也。此条并见《金匮》。予亡友甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子，曾于治舍子久病见之。张锡驹：此言胃气虚，不能淫精于经脉也。本经曰：“伤寒三日，阳明脉大。”今阳明病脉迟者，经脉不能禀气于胃也。《经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经”。是食由胃而归于心，由心而淫于脉，流于经也。故食气散达于经脉之中，自不厌其饱，若不能散达，俱留滞于胃，故食难用饱。饱则浊气归心，不能淫于脉，流于经，故微烦也。不但此也，不能循经而上行，则头眩；不能循经而下行，必小便难；不能循经而留于中，则欲作谷瘅。瘅，黄也。此胃气不能横充而旁达，故虽下之而腹满如故，所以然者，以胃虚不能淫精于经脉，脉迟故也。刘渡舟：阳明病脉迟，迟主寒，为阳明中寒之象。一般来讲，阳明中寒本不能食。此虽能食，但不能饱食，即所谓“食难用饱”，说明胃气虚寒，腐熟无权。若不明此理，而强求饱食，则虚弱的胃气被谷气所羁縻，胃气郁遏，水谷不能化成精微物质而反生湿邪。寒湿凝滞，影响气机升降，胃脘气郁，则微微发烦；清阳不能上荣头目，则头眩；下焦之气不行，水道不通，必小便难。寒湿郁滞不化，自可发生黄疸之变，故谓“此欲作谷疸”。欲作，是将作而未作之意。据《金匮要略方论》所云：谷疸生于脾胃，因于“风寒相搏……谷气不消，胃中苦浊，浊气下流”所致。若因其微烦或有腹满等证，而妄用苦寒泻下，则不仅不能祛邪，反更伤脾胃，使寒湿郁滞更甚，故曰“虽下之，腹满如故”。因本证属脾胃气虚而有寒湿凝郁。“所以然者，脉迟故也”，不仅言其脉象，更重要的是以脉象概括病机，借以申明寒湿发黄不可下的道理。】关于阳明病的发黄，主要学的是湿热发黄的证治，后面提到寒湿发黄和谷疸发黄的阴黄，是和阳明湿热发黄相鉴别的。阳明气分有热，热迫津液外越出现渴而能饮。白虎加人参汤的适应“大烦渴不解”，“舌上干燥而烦，欲饮水数升者”。气分有热伤津耗液特别明显，热迫津越，有大汗出，所以口渴而能饮。现在热在血分，热在阴分，热一旦入血分，一旦入阴分，热邪就内收内敛，伤津耗液就不重了。仅仅是口干燥，并不想喝水。阳明经起于鼻子的两旁，由于热在血分，热迫血妄行，会出现鼻衄。【PS张锡驹：此言阳明之津液通于经脉而为衄也。阳明病口燥者，病阳明之燥气也；燥热在经，故但欲嗽水；不在于胃，故不欲咽；热甚而经血妄行，故必衄也。《经》曰：胃主血所生病者，鼽衄是也。刘渡舟：里无热但经中有热，阳明经起于鼻之交頞中，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，故经有热，则口齿干燥。】“脉浮发热”，是邪在表，“口干鼻燥”是邪在阳明经，把“脉浮发热”与“口干鼻燥”联合起来看，这是邪在阳明经表。邪在阳明经表同样可以有脉浮，有发热，这就是葛根汤的适应证之一。阳明经表受邪，“能食”提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热迫血妄行出现鼻衄。太阳有表邪，可以通过鼻衄作解。阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的病理表现，不是自衄作解。这点应当区别。【PS张锡驹：此论阳明上焦经脉燥热也。夫热在经脉，故脉浮发热；热循经脉而乘于上焦，故口干鼻燥；不伤中焦之胃气，故能食；胃气和而经脉热，故能食者则衄。曹颖曹：阳热之上浮者无所发泄，必至上迫于脑，颅骨受蒸，合缝处当有微隙，血之溢出者，乃由鼻交頞中下注鼻孔，于是热随衄解。凡遇此证，頞上不可早拍凉水，诚恐热泄未尽，转为他证。近世医家以衄为红汗者，正以其泄郁热故也。】第216 条的热入血室证，放到少阳病篇最后，附热入血室证一块讨论。病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。【PS张锡驹：论邪干于阳明之络，而为瘀血便血证也。病人无表里证者，邪在络脉之中，而不现表里之证也；发热七八日，一经已过也；无里证，故脉浮数。无表证而止有表脉，故虽脉浮数者可下之。夫下者，所以解络中之热也。假令已下而脉数仍不解，则热犹合而不散也。合，聚也。热聚则有余于胃，故消谷善饥。又至六七日，再经已过，而不大便者，热伤络脉。热聚于络，则血凝不散，故有瘀血，宜抵当汤下之。】【PS张锡驹：此承上文而言也。言脉数不解而不大便，则有瘀血。若下不止，必血为热迫，经络之热内协肠胃而便脓血也，由是知阳明为万物所归，诸经之邪皆可入于阳明也。曹颖甫：此承上节推言脉数不解之变证也。脉数为有热，《金匮》云：下利脉数，数而渴者令自愈，设不瘥，必清脓血。所以然者，热郁在里，必伤其血。设不下利，则伤及胞中血海而为少腹硬满之蓄血证；若下利不止，则久久必清脓血，近人谓之赤白痢。此下利亦为热证。予治赤白痢，按其腹痛益剧者，多以大承气汤取效。间亦有转为寒证而用四逆、理中取效者，往往附子、干姜至四五钱。惟此证喜按，按之则不痛，其脉必沉迟而不见浮数，用白头翁汤多死。盖病之转移，倏忽万变，殆未可以胶柱而鼓瑟也。《金匮》原有桃花汤方治，以去湿和中。又按：西医以伤寒第一期为肠窒扶斯，为太阳失表内传阳明之燥屎证。即大承气证。甚则为肠出血，即下利赤色者。热则为承气证，寒则为四逆证。并谓伤寒杆菌喜宿于肠内，此为大误。中医向无病菌之说，而治疗法常于病气在肌表先行发汗，一汗之后，病机已去，可见其初即有病菌，绝不宿于肠间而宿于汗孔。故能于开泄肌表之时，一汗而排泄殆尽。惟其失表，杆菌之在汗孔者，渐入血络，由血络渐入肠中，乃有肠出血之证。】太阳是主表的，太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分。阳明胃是主里的，阳明胃有受纳腐熟水谷的作用，所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来区分。这里的中风是阳邪伤阳明，阳邪伤于中焦那是有热，有热则消谷善饥，所以能食，叫做中风；这里的 伤寒是中阳不足，寒邪伤中焦。中阳不足，受纳腐熟无权，不能食，叫做中寒。【PS张锡驹：夫胃为水谷之海，仓廪之官，故此三节，以食而论阳明之气焉。胃为阳土，风为阳邪，以阳邪而伤阳，两阳相得，故能食；寒为阴邪，以阴邪而伤阳，阴寒闭隔，故不能食。风能鼓动阳明之气，故能食；寒能闭拒阳明之气，故不能食。柯韵伯：此不特以能食不能食别风寒，更以能食不能食定胃家虚实也，要知风寒本一体，随人胃气而别。】阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕[ jia ]，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。“阳明病，若中寒者，不能食”这是中阳不运，受纳无权的表现；“小便不利”这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊者归大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清浊不分。“手足濈然汗出”不是热迫津液外越， 而是中阳不足，阳不摄阴。可以见到手足汗出如流水不断。出的是冷汗，摸上去汗都是凉的，阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不 断。出的是热汗，摸 上去手是热的。“此欲作固瘕”，固瘕是个证候名称，讲义注释固瘕是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为大便初硬后溏。而现在小便不利，手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕的前驱症状，“必大便初硬后溏”。大便初硬后溏的病机是中阳不足，水湿不运，清浊不分，那大便肯定是稀溏的。可是中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过久，初头从阳明燥化。所以初硬后溏正是中阳不足的 一种表现。张仲景解释大便初硬后溏的病机：“所以 然者，以胃中虚冷，水谷不别故也”。【PS曹颖甫：阳明者，“热盛”之变文，至于中寒，则外阳而内阴，表热而里湿，阴寒凝冱，则机发内停。不能食者，脾不引、胃不磨也。寒湿下注，则水道腐秽。小便不利者，上污浊，下黏滞也。寒湿在里，逼浮阳而外泄，故手足濈然汗出。濈然者，微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃，由脐下痛引少腹，因作固瘕。固瘕，即俗名白痢，黏腻凝结如胶痰状。设令外见潮热、渴饮、阙上痛、夜不安寐、不大便诸证，亦当以大承气汤下之。然所下之物，有时初不见粪，但见黏腻之白物，甚有下至二三次而始见粪者，予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴，直四逆汤证耳。但以上二证，皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者，大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥，中脘受太阴之湿，设攻其下燥，中脘之湿必且随之俱下，不急温之，恐浸成寒湿下利矣。张锡驹：此论阳明中寒，阴寒甚而不得本气燥热之化也。盖言阳明病若中寒者，不但谷不消而不能食，抑且水不化而小便不利也。四肢为诸阳之本，胃阳虚，津液泄，故手足濈然汗出。固，固冷也。瘕，瘕聚也。言沉寒固冷，欲假气成形而作瘕聚也。初硬者，燥气主之也；后溏者，寒气乘之也。所以然者，以胃中冷，谷不消而水不化，水谷不别故也。】阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。【PS张锡驹：阳明居中土，主灌溉于上下内外四旁者也。此言阳明之气合肺而上逆于头，不能灌溉于四旁也。阳明病反无汗而小便利者，津液不得外达而惟下泄也；津液泄于下，则虚气逆于上，故二三日呕而咳；四肢不得禀水谷气，故手足厥；夫呕而咳、手足厥者，阳明之气不能横充，惟逆于上，故必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥，阳明之气横充而四达，不逆于上，故头不痛。【注】呕者，胃病也。咳者，肺病也。肺脘与胃脘相连，故《咳论》曰：聚于胃，关于肺。然不特肺胃相连，阳明燥金也，肺寒金也，皆主秋金之气，故此二节皆咳。刘渡舟：阳明病法多汗，而反无汗者，则非虚即湿。今小便利，说明三焦水道通利，可知本证非湿郁之患，而属阳明虚寒。阳明虚寒，腐熟无权，则易生水饮。二三日以后，寒饮上犯，使胃气上逆则作呕；使肺气不降则作咳；上蒙清阳则头痛；胃气虚寒，不能充养四末则手足厥冷。言外之义，以其胃气虚寒，消磨水谷的机能减退，还应有不能食等证。治以吴茱萸汤温胃阳、散寒饮、降浊逆。曹颖甫：阳明胃腑，含厥阴肝液、少阳胆液，以为消融水谷之助。此说发于近代西医，然仲师《伤寒》《金匮》中，往往含有此意，惜注家未有发明耳。夫阳明之病，反无汗而小便利，则湿消于下而热郁于胃。胃中有热，则肝阴伤而胆火盛。肝阴伤则手足厥，胆火盛则上逆而病呕与咳。胆火上逆，窜于脑部，则病头痛，此柴胡龙骨牡蛎汤证也。盖厥而呕者，火上逆则为头痛，火下行则便脓血，其证异，其理同也。若但头眩不恶寒，为胃中有热而胆火独盛。胆汁能消水谷，故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部，故其人咽痛（木火刑金）。但欲清炎上之火，必当引热下行，此大黄黄连黄芩汤证也。若失时不治，则其喉必痹。俗名喉痈。否则，亦必待便脓血而后愈。《厥阴篇》咽中痛者，其喉为痹；便脓血者，其喉不痹。所以然者，阳明热甚则肝阴伤，肝为藏血之脏，肝虚于上，而脓血便于下，所谓铜山西崩，洛钟东应也。【PS曹颖甫：阳明中气为足太阴，故太阳初传阳明，往往上湿而下燥。故有攻下太早，损其中阳，致胃寒脾虚，腹中胀满不能食者，此时下湿上燥，渴欲饮冷，一入于胃，即不能受，而发为哕逆。前于“潮热”条下，已略举大概，然亦有不待攻下而胃中虚冷不能食者，则中阳自败，胃底消融水谷之胆汁，视前证更为微薄，所以饮水即哕也，此时急需半夏干姜散以温之。如独阴上僭，将成反胃者，尤当用吴茱萸汤以抑之、附子理中以和之。当知胃中虚冷为主病，哕为因病，要非寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤所能奏功也。张锡驹：此论阳明中焦虚冷也。若者，承上文而言也，言不特下焦生阳不启而为虚寒，即中焦火土衰微而亦虚冷也。夫胃气壮，则谷消而水化，若胃中虚冷，则谷不消而不能食，夫既不能食，则水必不化，故饮水则哕。胃中虚冷，复饮以水，两寒相得，是以发哕。】第243 条：（要求背诵的 112 条原文之一，即一级重点。）食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也。方：吴茱萸一升 洗，人参三两，生姜六两 切，大枣十二枚 擘，上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。阳明主受纳水谷，“食谷欲呕”，属于阳明胃家虚寒，受纳无权。以前曾经谈到过 “随吃随吐谓之热”，“朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒”。“随吃随吃谓之热”因为火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。火热的下利，里急，突然有便意的时候，必须立刻去卫生间，这是里急的表现，这就是火性急。如果是胃热的呕吐，常常是随吃随吐， 谓之热。食谷欲呕是想吐而没有吐出来，这是胃家虚寒受纳无权，所以用吴茱萸汤温胃降逆止呕。吴茱萸汤是温胃降逆止呕很好的方子，药物组成：“吴姜大人”。吴是吴茱萸，姜是生姜，大是大枣，人是人参。吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药；大枣 和人参补中气。是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的好方子。【PS刘渡舟：吴茱萸为方中主药，性味辛苦而热，善能暖肝胃而下气降浊；人参、大枣甘温以补益中气，崇土以制木；重用生姜，温胃散寒化饮，以降逆止呕。因此证夹水饮之邪，所以不用甘草之缓恋。】“得汤反剧者，属上焦也”，毕竟是食谷欲呕，没准儿 是随吃随吐谓之热呢，用完吴茱萸汤后，症状反而加重说明辨证不准确， 有可能是上焦有热，用上吴茱萸汤这样温热的药，反而症状 加重了。食谷欲呕不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热的胃热。判断的时候应当综合全身的证候，综合脉象，舌苔来准确辨证。要和胃热相鉴别，就是因为它有食谷欲呕的表现，也可能是上焦有热。夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。实证容易见到谵语，而郑声多见于虚 证。“郑声者，重语也” 指语言重复，声音低微，反反复复就是那么一句话，是正气虚衰、心神失养的表现。所以郑声属于虚证。“直视，谵语，喘满者死，下利者亦死”。直视是肝肾阴精被伤，目精失养。谵语是阳明燥热内盛，喘满是肺气上脱。这样一个正衰邪实证候，所以预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后不良。【PS刘渡舟：阳明燥热伤及五脏所导致的死证。阳明居于中焦，中央土以灌四旁。正常情况下，胃在脾的协同作用下，把营养物质输送到周身。若阳明有邪，亦必影响其他脏腑。阳明为阳土，主热、主燥。其燥热邪气上扰心神则神昏谵语；上迫于肺，肺气不利则喘而胸满。肝开窍于目，而肾之精上灌瞳子，阳明燥热盛极，下汲肝肾之阴，阴精竭乏不能上注于目，则目直视不能瞬。见此证者，多属邪盛正衰的危候，故主死。若在以上病情的基础上，更见下利，则表示中焦燥热肆虐，逼迫中、下焦脾、肝、肾之气阴亡脱于下，故亦主死。曹颖甫：盖直视谵语，原为胃中燥实之证，直视谵语而一时并见喘满，则胃中阻隔，吸入之气，至中脘而止，不能下达丹田，吸入之气与呼出之气并居，肺不能容，是为喘满。其为当下，较然无可疑者，然《金匮》有言：吸而微数，其病在中焦实也，下之则愈，虚者不治。又曰：在上焦者其吸促，在下焦者其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。夫在上焦者其吸促，为肺虚气弱；在下焦者其吸远，为肾虚不能纳气，皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振，为气虚形脱之实证，而为三证所同。然则喘满之所以必死者，亦当有此虚象。按：暴病之人，胃有宿食，妨其呼吸，一下而其气即调。至于久病虚羸，呼吸之间，肩背俱动，形气不能相保，不下固不免于死，然骤然攻下，胃中宿食方动，而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者所以为必死之证也。《金匮》云，下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。盖非胃中燥实，胃热不上攻脑部，断不至神识昏迷而发谵语，虽在下利，其为当下无疑。然何以同一谵语，加之以直视，即为死证？盖直视在太阳温病条内，为误下液亏，火逆上盛，目系强急之证。今乃未经攻下，阳明燥气，业将内脏津液熏灼殆尽，并脑中目系俱燥，加以协热而利，迫水下泄，则肠胃必无余润。虽于攻下药中，加入生地、石斛、麦冬、玉竹润燥之品，正恐一杯之水，不救车薪，明知不下必死，其如下之不动何？此直视谵语而兼下利者，所以为必死之证也。】发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死， 脉自和者不死。阳明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则属于虚证。由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多， 阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，这是谵语属虚证的表现。脉短是上不及寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。【PS张锡驹：此言亡阳谵语也。夫汗为心液，心为阳中之太阳，发汗多，心液虚矣。若重发汗，则阴液虚而心主之阳遂无所附而亡于外，故亡其阳。阳气亡于外，则神气昏于内，故谵语。脉乃血脉，脉短者，血液亡，心气绝，故死。脉自和者，阴阳和平，虽剧当愈，故不死。】阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。阳明病，见脉浮为在经之邪不解，邪未完全入里，紧主里实。故阳明病之脉浮而紧为经腑同病，与太阳之脉浮紧所主的病证不同。潮热者，如潮之信，到时即发，故曰“发作有时”，是阳明里热实证的典型症状之一。脉证合参，说明证属阳明经腑同病，并且以里实腑证为重。若脉但浮而不紧，表明邪只在经，还尚未传于肠胃阳明之腑。寐则阳入于阴，卫表不固，在经之邪热逼迫津液外泄，故睡中汗出即“盗汗出”。正如成无己所说：“阳明病里热者自汗，表热者盗汗”。说明阳明病多汗，是里热蒸腾之故，若热不在里而在于经表，其部位较浅，故不为自汗而为盗汗。陈修园：阳明主里，复外合于表气，内通于经脉、复还于胃中也。阳明原主里病，今诊其脉浮而紧者，仍见太阳表实无汗之脉。阳明被太阳之寒邪外束，则阳气不能宣发而为热，故必乘其所旺申酉时而潮热，如潮水之发作有定时。若脉但浮而不紧者，是见太阳表虚自汗之脉。阳明被太阳之风邪外涣，则阳气尽浮于表，及卧而阴血归肝之顷两不相顾，必为浮阳盗去而汗出。】脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。【PS张锡驹：脉阳微者，即寸缓也，阳微而汗出少，阴阳同等，为自和也；汗出多者，阴液亡而阳反独盛，故为太过。此言自出之汗也。若阳脉实者，医因发其汗，出多者，亦为太过，阴液泄于外而阳与阴绝，不能相和，独盛于里，故大便因硬也。曹颖甫：太阳之转阳明也，曰脉大，曰脉数急，此由太阳浮脉，一变而成内实之脉也。阳明之证，大便固硬，然大便硬者，要不尽为大承气证，此不可以不辨也。夫太阳之气，由卫而达于皮毛，为水分蒸化之汗；由营而达于肌腠，为血分泌出之汗；由三焦而下出膀胱，为水分未经化汗之液。之三者，虽半属人体中废料，其中亦含有阴液，与体中阳气化合，足以排泄外来之风寒。然泄之太过，皆能耗胃中津液，不能溉润大肠，而大肠为之燥结。故三因不同，而同归于大便之难，均之与正阳阳明潮热谵语者，相去悬绝。故仲师分条辨脉，使来学知所抉择。脉阳微则平，阳实则滑大。夫太阳之病，无论伤寒、中风，服麻、桂汤后，皆当取其微汗者，病乃得随汗而解。故脉阳微而自汗，汗出少者，为自和。自和者，肌表通彻而营卫和也。至于脉微自汗，汗出太多，则阴液必损。因发汗太多，脉阳实而见滑大者，亦为阴液受损，故仲师皆谓太过。阴液外散，则胃中阳热与阴气隔绝而成燥实，大便因硬。此大便之难，由于发泄肺与皮毛，汗伤卫气，肺阴虚而水之上源竭也。（第245条）太阳之病，其脉本浮。夫中风之证，皮毛本开，风从毛孔而入，直入肌腠，肌腠皆孙络密布之区，故其病在营而不在卫。即伤寒为病，表解腠理未和者，其病亦在营而不在卫。故病有随经入里而热入血室者，亦有随阳上出而为衄者，亦有发肌理之汗，取资于血液之分泌者。设因发肌腠之汗，过伤其血液之分泌，或因衄血，或因血结胞中，用抵当汤下后，表病未解，血分既伤，其脉必浮芤相搏，血液愈少，胃中益生燥热，而在里之阳热，亦与阴气隔绝，而肠胃燥结。此大便之难，由于开泄脾与肌肉，及衄血、蓄血伤其营气，而统血之脏虚也。（第246条）足阳明胃气，以趺阳为验，浮则为胃气上盛，涩则阴液下消。胃热盛于上，小便数于下，则见浮涩相搏之脉。胃中津液日少，遂成脾约。此大便之难，由于胃火太盛，太阳水气以不胜煎迫而从肾、膀泄也。（第247条：跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。）此三证，一由水分伤于皮毛之多汗（245）；一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血（246）；一由胃火太甚，自伤未曾化汗之水分，而胃中亡其津液（247）。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者，盖以上二证，治之得宜，必不致大伤水分、血分，不似谷胜水负，必待善后之方治也。须知阳绝于里，为厥阳独行，不独表汗太过，血液内亏为阳绝于里，即胃气独盛，小便数而胃中不留水液者，亦为阳绝于里。】脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。【PS钱潢云：浮为阳邪盛，芤为阴血虚，搏，聚也。浮芤并见，故曰浮芤相搏。阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝败绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝，而不相流通也。任应秋：“芤为阴”，芤脉为失血过甚，心脏排血量极度弱小的一种反应脉搏。因组织失掉营养，尽量扩张血管求血，企图得到多量的血液分布于各小血管以营养组织，血管虽然尽量扩张，但因血已大量消失之故，终究不能充满脉管，这时诊察脉搏，便会得到芤象。正因其脉管壁的过分扩张，所以芤脉常见于浮部。】阳明病，法多汗，反无汗， 其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越， 以多汗为主要特征，“反无汗， 其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”津液已伤，化源不足，汗出无源导致没有汗。出汗是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤出现“如虫行皮中状”，就是皮下有蚁走感，这是热郁肌肤造成的异常感觉。遇到蚁走感，没有汗，千万不要再发汗，应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，要判断是不是阴虚， 是不是热郁肌肤不得外达。【PS张锡驹：此言胃气虚，不能输精于皮毛也。身热汗自出者，阳明病也，故阳明病法多汗，今反无汗，其身痒如虫行皮中状者，此胃气久虚，不能输精于皮毛故也。《经》曰：输精皮毛，毛脉合精，行气于腑。以是知内而经脉，外而皮毛，皆禀气于胃者也，胃气一虚，皮毛经脉俱无所禀而病矣，所谓以胃气为本也。曹颖甫：盖阳明多气多血者，皆由水谷入胃蒸化，血多则汗自出。虚则分肉不热，卫阳不达，故汗欲出而不得，如虫行皮中也。此证宜于防己黄芪汤中略加麻黄，使汗从皮中外泄则愈。程应旄：阳明病，阳气充盛之候也，故法多汗，今反无汗，胃阳不足，其人不能食可知。盖汗生于谷精，阳气所宣发也。胃阳既虚，不能透出肌表，故怫郁皮中，如虫行状。虚字指胃言，兼有寒，久字指未病时言。】“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。阳明病但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到 但头汗出，有的连头上也没有汗。第 196 条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者说身如虫行皮中状。【PS：“胃阳既虚，不能透出肌表，故怫郁皮中，如虫行状。”】热在中焦，用白虎汤辛寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦， 和水相结，又伴有下焦阴伤的，用猪苓汤清热利水育阴。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道， 出现小便数多，大便硬结的脾约证，治疗用麻子仁丸滋津润燥，润下。在外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人 体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便堵到肛门，想解而解不出来的时候用蜜煎方来导便，也可以用猪胆汁灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结叫做阳明蓄血证，也属于阳明实证的范畴。临床特征是，其人喜忘，屎虽硬反易解，其色必黑，根据具体情况可以用抵当汤。阳明之热和太阴之湿相合， 湿热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝胆的疏泄，导致发黄，一般情况下用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，湿热未退而中气已经不足的时候，改用栀子柏皮汤；如果在湿热发黄的过程中兼有表证，改用麻黄连轺赤小豆汤，当表证解除之后，湿热发黄还没有完全好，再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。
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