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跟诊马家驹老师医案： 王某，男，32岁，日期4.24。 病例摘要：这是一位老患者，既往有过敏性鼻炎病史。反复发作，曾多次就诊于多名专家，后一直追随马老师。此次诉外出饮食不节后出现腹泻，日十余次，伴里急后重，就诊于消化科，给予葛根芩连汤加减，服药5日，虽症有好转，腹泻减轻，每日2-4次，但仍有有里急后重感，肠鸣，便臭，腹凉。舌暗胖齿痕苔腻，脉沉弱。 处方： 陈皮15g黄芩10g黄连10g党参10g 干姜10g大枣15g炙甘草10g黑顺片10g 茯苓15g炒白术15g 5剂 5.4复诊:诉服药1剂，症已。现易困倦，时有咳嗽，咽痒，遇凉加重，双下肢沉重感。舌脉同前。处方：前方加桂枝10g，紫苏叶15，杏仁10g，7剂。 分析：此患者为太阴病体质。舌淡胖齿痕苔腻，脉沉弱，辨病性为阴。腹泻下利，伴有里急后重，便臭，考虑有内热。但消化科医生给予了葛根芩连汤加减。当时仔细询问病史，患者无明显表证，服用完5剂后，来马老师处就诊，虽症有减轻，但仍感不适。经过仔细的四诊信息采集，老师辨病为厥阴病，给予半夏泻心汤加附子治疗。 当时很是疑惑，用泻心汤理解，患者有内热，为何不先攻邪，反而加了10g的附子，忍不住问了老师，患者腹凉、脉弱，还是要顾护的他的正气。其实当时还是有存疑的，已有参姜枣草扶正，再用附子会不会助热？老师看我仍未释然，便说你可以关注他的复诊情况。之后一直关注他的复诊，终于等到他，迫不及待的寻问服药后的感觉，患者答曰一剂已。心中暗叹一句，老师果然还是老师。 六经皆可下利，临床见到一个下利，首辨阴阳，看是阳明病的下利还是太阴病的下利。若辨证属于阳明病（热性下痢），再辨病位，看有无表证，属于表里合病还是单纯里热的热利，若表邪未解，太阳阳明合病，就用葛根芩连汤加减。没有表证，只是阳明病下利，不需要解表，用白头翁方证加减。 如果热轻伴有津伤不重、腹痛者，可以考虑黄芩汤。若热重，津伤也重，可以考虑黄连阿胶汤加减。阴证的下利，多见于太阴病，采用温阳的四逆辈、理中辈，疗效不佳时，急则治其标选用桃花汤、赤石脂禹余粮汤。厥阴病的上热下寒，也多见到下利，如泻心汤类方和乌梅丸，临床上也需仔细甄别。 此案就是在六经辨证体系的指导下，根据病情开出半夏泻心合附子，一剂已。老师经常说，左眼看正气，右眼看邪气。要抓住主要矛盾，永远也不要忘记正气的重要性，正气是贯穿疾病的始终。 医案节选自经方中医知识星球，仅供学习讨论 |
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