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表证的证候表现很多，但均可从寒热辨治，即表寒证、表热证。辨表寒证有二：风寒表实证即太阳伤寒证，风寒表虚证即太阳中风证。辨表热证即风热表证，也称太阳温病证。辨风寒证用辛温解表法，辨风热证用辛凉解表法，并随证加减，则可达到预期治疗目的。 第一节 辛温解表 风寒表证基本证型有二：①风寒表实证，其证机是卫闭营郁，治疗的基本代表方是麻黄汤；②风寒表虚证，其证机是卫强营弱，治疗的基本代表方是桂枝汤。 一、解表发汗法 【适应证】风寒表实证（太阳伤寒证）：发热，恶风寒，头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，无汗，或咳嗽，或气喘，或鼻塞，或呕逆，口淡不渴，舌淡，苔白，脉浮或兼紧。 麻黄汤是辨治风寒表实证的基础用方，以发热，恶寒，无汗，或咳嗽，苔薄白，脉浮或紧为用方要点。 【治法】发汗解表，宣肺平喘。 【代表方剂】麻黄汤(《伤寒杂病论》) 【组成】麻黄去节，三两(9g) 桂枝二两(6g) 杏仁去皮尖，七十个(12g)甘草炙，一两(3g) 方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施， 发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。 【用法】上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 【配伍技巧】风寒表实证（太阳伤寒证）的基本病理病证是风寒客表，经气不通，影响肺气宣降，所以治疗风寒表实证，用方配伍技巧必须重视以下几个方面。 1、针对病变证机选用解表发汗药 风寒表实证，张仲景称其为太阳伤寒证，病因是风寒之邪侵犯肌表营卫，病变证机是素体营卫之气不虚，营卫失调而受邪，并与风寒之邪相搏，形成营气郁滞，卫气闭塞的病理特征。症状为发热，恶寒，无汗而喘，头痛，身疼痛，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脉浮或紧。治当解表发汗，疏散风寒。在选用辛温解表药时，必须审明风寒表实证，病变证机大多与肺气失调有关，因肺主皮毛，宣发营卫，故用药既要具有解表作用，又要具有宣肺作用，这样可使风寒表实证应期而愈。如麻黄汤中麻黄既发汗散寒又宣肺平喘。 2、合理配伍通经发汗药 治疗风寒表实证，在针对病变证机选用解表发汗药时，还要辨清风寒之邪不仅侵犯太阳肌表营卫之间，还郁滞太阳经气经脉之间，呈现经气不通的病理病证,如头痛、身疼痛,腰痛,骨节疼痛。因此,在组方时最好配伍既有解表，又有通经作用的药，协助解表发汗药更好地发挥治疗作用，使表邪得散，经气得通，病证得解。如麻黄汤中桂枝既发汗解表又通经止痛。 再则，麻黄与桂枝均有发汗通经作用，麻黄较桂枝发汗作用明显，而桂枝较麻黄通经作用明显。 3、妥善配伍肃降肺气药 风寒之邪侵袭肌表营卫,病理特点是卫闭营郁,势必影响肺气宣发皮毛，肺气不得宣发皮毛，而气逆于上则为气喘。肺的生理功能是既向外、向上宣发，又向内、向下肃降，宣降有序，才能构成肺气的升降出入。组方若仅宣而无降，同样是不能达到预期治疗效果。因此，在治疗太阳伤寒证时，要妥善配伍肃降肺气药，以增强治疗效果。如麻黄汤中杏仁旨在肃降肺气。 再则，麻黄与杏仁均有宣肺、降肺作用，麻黄较杏仁宣肺作用明显，而杏仁较麻黄降肺作用明显。 4、适当配伍益气生津药 使用发汗药虽能解表散寒，但解表药易伤气，所以应当配伍益气药；再则，汗由津液所化生，若发汗稍有不当，即会损伤阴津。再则，阴津损伤又不利于解表药发挥治疗作用。因此，适当配伍益气药，既能预防发汗药伤津，又能益脾胃以生化阴津，达到解表发汗而不伤阴津的效果。如麻黄汤中甘草既可益气又可生津。 5、随证加减用药 头痛项强者，加葛根、羌活，疏达太阳经气；鼻塞不通者，加辛夷、苍耳子，通达鼻窍；肢体酸楚明显者，加川芎、独活，行血祛湿活络；胸满者，加紫苏、香附，芳香行气开胸；血虚者，加当归、阿胶，滋补阴血；气虚，加黄芪、白术，健脾益气固表；阴虚者，加麦冬、生地黄，滋阴和营等。 【用药要点】方中麻黄味辛而散，味苦而泻，性温而振奋营卫，开达腠理，解表散风寒，并能宣发肺气，止咳平喘。麻黄虽能宣发营卫、散风寒，但通达经气之力不足，所以配伍桂枝解肌发汗，通达经气，增强麻黄宣发营卫之气而散风寒，以解营卫之郁滞。杏仁降泻肺气，与麻黄相伍，一宣一降，调理肺气，增强宣肺降逆，止咳平喘之功。炙甘草补益中气，兼益汗源，并调和麻黄、桂枝解表通经，麻黄、杏仁宣肺降逆，从而解表不伤正，益汗不恋邪。方中诸药相合，共奏发汗解表、宣肺平喘 之效。 麻黄汤方药组成仅有4味，麻黄宣肺平喘，桂枝“主上气咳逆”，杏仁肃降肺气，甘草益肺止咳平喘。可见，麻黄汤不仅能治卫闭营郁之太阳伤寒证，还可治疗风寒犯肺证。正如吴坤安说：“开肺就是开太阳。”因此，认识麻黄汤主治病证不可局限在太阳伤寒证一个方面。 麻黄汤组成有4味药，解表药有2味，治里药有2味，解表药麻黄、桂枝既解表又治里，治里药杏仁、甘草则没有解表作用，再结合麻黄汤中用量调配关系，得出麻黄汤虽是治疗太阳伤寒证的重要代表方，但从用药用量分析也是治疗里证的重要代表方，以此学习与应用才能更好地用活麻黄汤。 方药配伍特点：麻黄与桂枝相配，既解表散寒又通达经气；麻黄与杏仁相配，既宣发肺气又肃降肺气，相辅相成，以建其功。 【临床扩大应用】风寒犯肺证：咳嗽，气喘，胸满或闷，痰稀色白，鼻塞，或流泪，或呕，舌淡，苔薄白，脉浮紧。另外，也适用于关节疼痛，手指疼痛，胳膊疼痛，腰疼痛，肌肉疼痛等病证而具有卫闭营闭证机者。 本方主要用于治疗感冒，流行性感冒。但在临床上对支气管肺炎、支气管哮喘、习惯性便秘、膈肌痉挛、急性肾炎、慢性尿道炎、坐骨神经痛、四肢关节疼痛、荨麻疹、风疹、变应性鼻炎、急性结膜炎、面部痤疮、产后高热、急性乳腺炎等病证而见上述证机者，均可以本方加减运用治疗。 【类方】 1、荆芥败毒散(《摄生众妙方》) 【适应证】 (1)风寒湿表实证：发热恶寒，头痛无汗，胸闷，或咳嗽痰稀，肢体酸困，或鼻塞不通，舌苔薄白，脉浮。 (2)时疫疟疾、痢疾、疮疡而具有风寒湿表实证者。 【治法】发汗解表，祛风胜湿。 【组成】羌活 柴胡 前胡 枳壳 茯苓 荆芥 防风桔梗 川芎各一五分（各5g)甘草五分(2g)[编者注：本方若用汤剂，可在原方基础之上加大1倍] 方歌：荆防败毒羌独活，柴前苓芎桔甘壳， 主治风寒夹湿证，气机不利亦能治。 【用法】水煎服。 2、羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》) 【适应证】经络寒湿证：肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。 【治法】祛风胜湿止痛。 【组成】羌活 独活各一钱（各3g) 藁本 防风 甘草炙 川芎各五分（各1.5g)、蔓荆子二分(0.6g)[编者注：本方若用汤剂，剂量似小，可在原方用量基础之上加大5倍] 方歌：羌活胜湿主经表，独活芎蔓草防本。 【用法】上㕮咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，大温服，空心服前（趁热，饭前空腹服药)。 麻黄汤既能治疗风寒表实证，又能治疗风寒犯肺证，如方中麻黄、杏仁宣降肺气以止咳平喘；荆防败毒散主治风寒湿表证，还能治疗风寒表证夹气郁，如方中柴胡、枳壳、川芎行气理血解郁：羌活胜湿汤主治经络寒湿证，如方中羌活、独活相配，则能通达一身上下经络之气。 【诊治案例】荨麻疹、血管神经性头痛 马某，男，61岁，郑州人。有多年荨麻疹、血管神经性头痛病史，近因病友介绍前来诊治。刻诊：疹团甚于四肢，夜间胸、背、腹部加重，头痛、头沉甚于中午，疹团及头痛遇风加重，无汗，时时关节疼痛，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。辨为寒痰夹虚证，治当散寒化痰，解表益气，给予麻黄汤、桂枝汤与赤丸合方加味：麻黄10g,桂枝10g,杏仁15g,白芍10g,生半夏12g,制川乌6g,细辛3g,茯苓12g,生姜10g.大枣12枚，花椒6g,炙甘草10g。6剂，第1次煎40分钟，第2次煎20分钟，合并药液，每日1剂，每次服150ml左右，每天分早、中、晚3次服。 二诊：头痛、头沉好转，疹团减轻，大便略有干结，以前方加大黄3g,6剂。 三诊：头痛、头沉较前又有好转，又因洗浴受风加重疹团，以前方变麻黄为15g,6剂。 四诊：头痛基本消除，仍有轻微头沉，疹团基本消除，以前方加白芷12g,6剂。 五诊：诸证基本消除，又以前方巩固治疗20余剂。随访1年，一切正常。 用方体会：根据疹团因风寒加重辨为寒，再根据头痛、头沉甚于中午辨为太阳寒，因头沉、苔厚腻辨为痰湿，又因脉沉弱辨为虚，以此辨为寒痰夹虚证。方以麻黄汤宣散风寒、透达营卫，以桂枝汤解肌散寒、补益中气，以赤丸温阳散寒化痰，加花椒温阳止痛，方药相互为用，以奏其效。 |
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