脑卒中患者下肢膝过伸治疗进展
怀志刚
（吉林大学第一医院康复医学科，长春市新民大街71号130021）
【关键词】脑卒中膝过伸康复治疗
脑卒中(stroke)后期患者中相当一部分患者以膝过伸步态行走,如果不加以纠正会导致膝关节半月板,脂肪垫,关节囊等发生损伤,继而影响患者步行能力。脑卒中患者在步行过程中（独立步行或辅助步行均可），表现为患肢在站立相（即足底着地和支撑中期）负重时，出现膝关节过度伸展，身体重心向后移，有向后倾倒的征象，只能膝关节主动屈曲步行。膝反张使用定义膝伸展角度＞5°。膝过伸(或膝反张)是脑卒中偏瘫患者膝关节稳定功能减弱的表现，纠正比较困难，膝过伸患者当在站立和行走时因患者不能控制膝关节而过伸，造成膝关节不稳和对线不良从而影响负重和步行的能力，因此使患者降低了康复的欲望、丧失了康复的信心，给锻炼增加了难度，影响了患肢的功能恢复，所以有效的诊断和治疗膝过伸是很有必要的。
膝过伸原因:①膝关节控制能力差，股四头肌和屈膝肌肌力弱，股四头肌高度痉挛，立位期时不能保持膝关节的轻度屈曲；②腓肠肌痉挛或挛缩，由于腓肠肌痉挛使患腿负重时不能产生重心转移所必须的踝背屈,为了“步行”,患者尽力伸膝使患侧膝关节后凸,由此形成膝过伸。③本体感觉障碍，偏瘫患者早期由于肌力太弱过早站立是膝反张形成的重要因素(肌力的改善可使膝反张呈现逐渐减少的趋势，但是本体感觉丧失的患者不如本体感觉存在的患者，尤其在患病后期踝关节以上本体感觉丧失可能是膝反张难以矫正的主要原因。
1.1膝关节控制能力差导致膝过伸的训练方法：
1.1.1膝关节分离运动强化训练，训练量以引起肌肉适度疲劳、且第２天不感到疼痛为宜。训练项目包括：①仰卧位：健侧下肢伸直，患侧足抵在治疗师腿上让其屈、伸膝关节，治疗师给予大腿后部拍打刺激，诱发自主运动。②俯卧位：两腿伸直，然后偏瘫膝做屈、伸分离运动。要求屈膝逐渐达到90°以上，屈膝时不能抬高臀部。③坐位：髋关节屈曲90°，躯干保持直立，偏瘫侧做膝关节屈、伸运动，以屈膝为主。屈膝时要求无躯干代偿性前倾，无额外用力，屈伸过程中全脚掌着地，动作平稳。④站在肋木前身体保持直立，手扶肋木，在偏瘫侧髋关节保持直立的情况下做屈、伸膝关节运动。⑤坐位：伸直膝关节，通过15°范围练习控制股四头肌离心和向心收缩；试图保持膝关节伸直（等长收缩）时治疗师从患者跟部向其膝部给以强有力的压力，以使股四头肌必须收缩来防止屈膝。疗程3个月，由康复治疗师训练。5种运动在训练过程中由易到难，循序渐进地进行，在能很好完成一项训练后再进行下一项。
1.1.2早期分离与抗阻运动训练对脑卒中膝过伸防治有良好的效果，按照脑卒中患者的功能恢复的特点循序渐进地实施康复治疗，下肢的治疗方法主要包括髋、膝、踝关节的分离抗阻训练，具体训练内容为：①患者仰卧位：屈膝，足支撑在治疗床上，患者将臀部从治疗床上抬起，并保持骨盆呈水平位，早期治疗师可给予一定辅助，当能完成时逐渐加大难度，促进选择性运动成分出现；或健侧下肢伸直，患侧足抵在治疗师腿上令其伸展、屈曲髋、膝关节，治疗师给予大腿后部拍打刺激并诱发自主运动，训练一段时间后逐渐加大难度，减少辅助直至给予一定阻力并加大膝关节主动运动；或仰卧于床沿，患下肢垂于床边，进行膝关节的屈曲、伸展控制训练，同时避免屈膝时髋关节的屈曲，即臀部的抬高和快速的膝伸展，因容易诱发或强化患肢的伸肌共同运动模式；患者仰卧位、患脚支撑在床上、治疗师一手固定患者踝关节、另一手协助患者踝关节做背屈外翻运动。②端坐位：在控制髋关节不进行协同运动下作膝关节主动屈伸运动，或将患足置于前方，脚底着地，让患者将脚平行滑移至膝下，重复5～10次，注意脚跟不能离地。③立位下活动：患者取立位，健肢放在台阶上，让患侧膝关节做屈伸练习，在屈曲15°左右时停住保持2～10s,然后做伸直动作使其保持在5°屈曲状态,注意重心放在患侧下肢,避免重心前倾出现,可适当辅助以防膝关节过伸；健肢放在前方支撑体质量，患肢在后方作膝关节放松屈曲运动，为摆动相做准备；健肢负重，患肢屈髋位，膝关节屈曲和伸展训练，注意避免踝关节背屈内翻，然后过渡到髋伸展位屈膝，反复练习。④其他治疗如正确的体位摆放，床上自我辅助练习，坐位平衡训练$坐站练习，平行杠内的步行训练，持拐步行训练和上下阶梯的训练及日常生活活动训练等按序进行。
训练强度为1次／d,45～60min／次，5次／周，总疗程为6个月。在训练过程中根据患者情况选择相应的治疗方法，注意避免诱发肌张力增高，若出现明显痉挛$应采取抑制痉挛的方法使痉挛缓解后再进行训练。
1.2腓肠肌张力过高导致的膝过伸训练方法:
采用一般康复治疗进行患膝关节稳定性的训练，①通过牵张、关节压缩、促进膝关节深感觉的恢复。②用助动-主动-抗阻训练加强股四头肌、腘绳肌和胫前肌肌力。③在抗阻的情况下，股四头肌做0°～15°的屈伸；股四头肌、腘绳肌、半膜肌、半腱肌(内旋肌)和股二头肌(外旋肌)交替节律性抗阻等长收缩，持续时间10/次。④注意髋及踝关节的协调，纠正异常步态。⑤低频电疗：频率50～100，调幅度100%，将5cm×10cm的4个极片分为2组,一组放于膝关节股内侧肌和股四头肌肌腹处,另一组放于小腿的前外侧相当于胫前肌和腓骨长短肌起止点上,耐受限,20min,1次/d。⑥除上述常规康复治疗外增加20°斜坡站立训练10min；之后在斜坡上行提踵-缓慢落下训练,10次/组,每组之间休息1min,共3组；最后在斜坡上练习患肢支撑健肢前后迈步训练,两足前后间距均大于10cm,持续10min。
1.3膝关节本体感觉障碍导致膝过伸的训练方法：
1.3.1弗伦克尔训练法（Frenkel法）：
1.仰卧位：①屈伸一侧下肢：令其由屈膝位开始，足跟在治疗台上滑动，直至下肢伸直；②外展内收髋关节：屈膝，足跟放在治疗台上不动；③外展内收髋关节：髋、膝关节伸展，令其下肢在治疗台上滑动；④屈伸髋、膝关节：足跟从治疗台上抬起；⑤足跟放在对侧膝部，沿胫骨向足部滑动；⑥双下肢同时屈伸：令足跟在治疗台上滑动；⑦双下肢交替屈伸：令其足跟在治疗台上滑动；⑧一侧下肢屈伸，另一侧下肢外展、内收。
2.坐位：①让患者用足接触PT师的手：每次变动手的位置；②下肢抬起，再替站立、坐下。
3.立位：①让患者在一直线上前后移动其足；②沿弯曲的线步行；③在两条平行线间沿平行线步行；④尽量准备地踏着预先划好的脚印步行。
1.3.2运动模仿训练法：
由治疗师对患者患侧肢体各关节做各方向的被动运动，令患者在睁眼状态下认真体会的同时以健侧肢体模仿患侧肢体进行各方向的生理运动，治疗师所做被动运动的顺序由大关节到小关节，各关节的各项生理运动均应完成，幅度从小至大，在被动运动的过程中可结合本体感觉神经肌肉促通法（proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF）。
1.3.3腹针治疗感觉障碍：
取穴：引气归元、建里、健侧商曲、气旁，双侧滑肉门，患侧外陵、上下湿点，以直径0.22的腹针，病人取仰卧位，引气归元深刺,建里、商曲、滑肉门、外陵中刺，上下湿点浅刺，针刺同时活动患部，以患部感觉障碍减轻为度。6天为一个疗程，中间休息1天，共治疗3个疗程。
1.4针刺治疗膝过伸
取穴:梁丘、血海、中犊鼻、足三里、阳陵泉。操作:患者仰卧位,穴位常规消毒后取30号1.5寸不锈钢针针刺。梁丘、血海、足三里、阳陵泉均直刺,中犊鼻向上斜刺,平补平泻手法。得气后接G-6805电针仪,选疏密波,电量以患者能耐受为度。留针1h,1次/天,10次为1个疗程。
1.5物理因子治疗方法：
1.5.1低频电疗法：
频率50～100，调幅度100%，将5cm×8cm的2个极片置于腘绳肌肌腹处,耐受限,20min,1次/d，2周为一疗程。
1.5.2中频电疗法：
采用10～150Hz低频调制波，2000～5000Hz的中频载波，将8cm×10cm的2个极片置于腘绳肌肌腹处,耐受限,20min,1次/d，4周为一疗程。
步行能力获得是脑卒中偏瘫患者康复训练的主要目标。对于脑卒中后偏瘫患者治疗目的是：站立期维持稳定，摆动期改善腿的摆动，获得正常的步态模式和预防畸形。分析膝反张产生的原因并给予及时有效的预防及治疗，会达事半功倍的效果。对于无本体感觉障碍而肌力不足而发生“锁膝”现象，在关节周围的韧带、关节囊、肌腱等未发生弛缓性延长时，应及时矫正，最好的办法是在肌力达到Ⅲ级时，再训练患者站立，防止站立相对患肢膝过伸的代偿，或屈膝站立（0°～15°）防止韧带、肌腱等弛缓性延长。如后期韧带、肌腱延长、膝关节控制不够，病人只能通过“锁膝”来保持患肢立位，这样膝反张就很难得到矫正。除注意上述方法外，最重要的一点是通过各种脊髓反射，手法接触，对长的肌腱施加压力来促通感觉的恢复。
很难纠正者可通过长下肢矫形器来控制膝关节和踝关节，长下肢矫形器膝关节角度对股四头肌活动的影响是显著的，同时在偏瘫患者站立姿势下膝关节屈曲位比伸展位活动多，长下肢矫形中膝铰键使膝关节角度保持轻度屈曲位10°～20°，可促通下肢运动活动。也有人提出偏瘫早期开始使用长下肢矫形器，使患者从发病就开始进行姿势反应的促通，预防肌肉和骨骼萎缩，强化健侧下肢肌力。但由于其过分限制膝、踝关节活动而影响下肢分离动作，影响步态，因此，应及时变通下肢矫形器处方，由长下肢矫形器变为短下肢矫形器使用。
国外报导电角度计反馈对卒中后膝反张的作用，在标准物理治疗下辅以电角度计反馈可使膝过度伸直大幅度下降，增加卒中后膝反张治疗效果。在标准监督下训练和辅以控制膝过度伸展的方法下，听觉生物反馈电角度计也可以减少或消除脑卒中和头部损伤的膝反张。
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