黄疸

黄疸 　　

黄疸是因时气疫毒、湿热、寒湿等外邪侵袭，或饮食失节，嗜酒无度，误食毒物，或劳倦内伤，以致疫毒滞留，寒湿阻遏，湿热交蒸，气滞血瘀及肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁泛溢，出现以面、目、身肤发黄，小便黄赤为主要特征的病证。 　　【范围】 　 　　本病证存在于多种外感疾病和内伤疾病中，与西医学的黄疸含义相同。西医学中病毒性肝炎、中毒性肝损伤、肝硬化、胆石症、胆囊炎、先天性胆红质代谢功能缺陷、溶血性黄疸、钩端螺旋体病等，具有黄疸体征者，可按本篇辨证论治。其它如败血症、胰腺炎及妊娠引起的黄疸，亦可参照本证辨治。肝癌、胆囊癌、胰头癌、乏特氏壶腹周围癌等引起的黄疸，亦可参考本篇辨证论治。 ． 　　【病因病机】 　　一、病因 　　1．原发病因湿热或寒湿、时气疫毒等外邪侵袭，是引发外感黄疸的原发病因；劳倦过度、酒食不节、情志抑郁等所致的脏腑虚损，是内伤黄疸的原始病因。 　　2．继发病因砂石、虫体等阻滞胆道，积聚日久不消或瘀血阻滞胆道，是胆汁外溢产生黄疸的继发病因。 　　3．诱发因素感受外邪、饮食失节、骤受惊恐、情志不遂、劳倦内伤等均可诱发或加重黄疸。 　　　　 　 　 　 　　二、病机 　 　 　　1．发病黄疽由感受湿热疫毒所致者，病势暴急，病情最凶险，传染性强}而由感受湿热外邪及砂石、虫体阻滞胆道所致者，起病多亦较急；由内伤诸因所致者病势较缓。 　　2．病位主要病位在肝胆，与脾、胃、心、肾有关。 　　3．病性外感或急性发作的黄疸，病性以湿热、疫毒等邪实为主。而内伤或慢性发作的黄疸病性以虚实夹杂、本虚标实为多；本虚以脾胃、肝肾、脾肾不足为主，标实以湿热或寒湿，瘀血为特征，或为阳黄，或为阴黄。 　　4．病势本病一般初始为湿热蕴结脾胃，熏蒸阻滞肝胆。湿热耗伤肝肾之阴，或过用寒凉，湿热寒化，耗伤脾阳，甚或伤及肾之阳气，而同时湿毒滞留，气血运行受阻，则可出现由实转虚或虚实夹杂，以及由中焦病及下焦之势。湿热化毒或感受疫疠之毒邪，热毒炽盛，熏灼肝胆，可进一步耗损心营、肝肾而致上中下三焦俱病之势，出现气血阴阳皆伤之变。而内有所伤，缓慢起病之黄疸，初为脏腑功能不足而兼寒湿或湿热毒邪为患。若正虚不胜邪，则湿毒滞留，气血运行受阻，气滞血瘀，久之则脏腑阴阳更损，虚实兼夹之势出现。 　　5．病机转化 外感湿热、饮食不节或酗酒过度，酿生湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆之阳黄，可因热盛伤阴而致阴虚湿阻，也可因苦寒药过用伤阳或素体阳虚致湿邪寒化，寒湿困脾，转为阴黄。脾胃肝胆湿热之阳黄，还可因湿热阻滞气机致血行不畅而出现肝胆血瘀；湿热互结化毒，充斥脏腑，可转化为热毒炽盛；热毒不解，深入心营，内陷心包，转化为热毒内陷证；热毒伤正日久可致肝肾阴阳衰竭。感受寒湿或阳黄转阴之寒湿困脾阴黄证，可因阳气受遏，进一步致脾肾阳虚，也可因气血运行受阻，而致瘀滞两胁，肝血瘀阻。 　　【诊断与鉴别诊断】 　　一、诊断依据 　　1．男女老幼均可罹患，大多突然起病，散发或暴发流行，一年四季均可发病。 　　2．目黄、身黄、小便黄赤为主要依据。其中眼目白睛发黄为最主要体征。应注意有因疫毒感染而致的外感黄疸，也有因七情劳伤、酒食失节而发的内伤黄疸。 　　3．肝脏可肿大或缩小，可有触痛、叩痛。脾脏可肿大，可出现腹水及下肢浮肿。有时右上腹部疼痛或有压痛，或向右肩背放射。 　　4．实验室检查黄疸指数、血清胆红质升高。亦可查肝功能、血浆蛋白定量、凝血酶原时间，以了解肝功能损害程度。 　　二、鉴别诊断 　　1．黄胖病黄胖病是由虫积匿伏肠中耗伤气血所致。症见面部淡黄虚浮，肌肤色黄带白而眼自如故，小便不黄，兼见头晕心悸、气短乏力等气血亏虚证候及腹痛间作、嗜异见症，与胆汁外溢见目黄、身黄、尿黄迥异。 　　2．萎黄病萎黄又称虚黄，多为脾胃虚弱所致。由大失血、大病及疟疾等病致气血亏耗而成。与黄疸的区别在于两目不黄，面及肌肤萎黄少泽，小便通利不黄，必有头晕心悸，气短乏力。 　　3．湿病湿邪郁蒸可引致身黄、面黄，但眼白不黄，可资鉴别。《医学纲目·黄疸》指出：“色如烟熏黄，乃湿病也，一身尽痛。色如橘子黄乃黄病也，一身不痛。”《医学入门·黄疸》作进一步鉴别：“又湿病与黄病相似，但湿病在表，黄病在里。” 　　4．风气目黄风气目黄是由风气自阳明入胃上至目眦，风气不得外泄所致。其特点为只见目黄，且以目内眦较为明显，表面凹凸不平，面身不黄，亦无其它见症，多见于肥胖之人及老年人，是为球结膜下脂肪沉积所致。 　　5．多食瓜果发黄过食含胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、菠菜、柑橘、木瓜等，致胡萝b素潴留沉着，可出现皮肤发黄。其与黄疸病的区别在于发黄部位多在手掌、足底、前额及鼻等处皮肤，眼白不黄，亦无其它症状。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　1．辨性质一般地，起病迅速，病程短，黄色鲜明，舌红，脉弦数，属热证、实证，为阳黄，其中起病急骤，黄色如金，变化迅速，舌绛者，为急黄；而起病较缓，病程长，黄色晦暗或熏黑，舌淡或暗，脉迟缓，属寒证、虚证，为阴黄。 　　对阳黄需进一步辨湿热孰轻孰重。以发热重，或胸腹热满，按之灼手，口干苦思饮，烦渴不宁，大便干结，小便短赤，舌边尖红紫少津，苔黄腻，脉弦数为主症者，为热重于湿；而以身热不扬，身困倦怠，胸膈痞满，口干粘不思饮，大便粘滞不爽，小便短黄，苔白腻或白滑而厚，脉弦滑或濡稍数为主症者，则属湿重于热。上述两组症状相兼并见，无明显偏重者，为湿热并重。 　　2．辨病位及证候特征黄色鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶为主症者，位在脾胃，证属脾胃湿热；黄色鲜明，胁肋胀痛，口苦呕恶为主症者，位在肝胆，属肝胆湿热证；黄色鲜明，胁肋剧痛，痛彻肩背，呕恶严重甚则呕逆胆汁者，位在胆并及于肝，证属胆热瘀结；以黄色如金，高热烦躁，呕吐频作，甚或神昏、抽搐为特征者，位在肝胆，证属热毒炽盛，熏灼肝胆；而身黄如金，入夜身热甚，神昏谵语，皮下斑疹、紫癜或衄血、吐血、便血者，则位在心肝及胆，证属热毒内陷心营；黄色晦暗，肢冷畏寒，腹胀纳少，便溏为主症者，位在脾及肝胆，证属寒湿困脾；若见黄色晦暗，头晕腰酸，脘痞腹胀，肢体困重，五心烦热，舌红苔白腻等症，则位在肝、胆、脾、肾，证属阴虚湿阻；而以黄色暗滞，胁下痞块，舌质淡暗、瘀紫者，则位在肝胆，属血瘀证。 　　3．辨病势轻重常综合黄疸色泽变化、患者精神状态及全身情况判定。一般认为，黄疸逐渐加深、患者精神萎靡，全身极度疲乏，厌食严重，提示病势加重；黄疸逐渐变浅，患者神清气爽，纳食增加，病情趋向好转，为顺证病轻；黄疸色晦无泽，患者烦躁不宁或神昏嗜睡，纳差呕吐，甚或吐血、衄血，则为逆证，病重。 　　二、治疗原则 　　黄疸的治疗，首先应据发病情况，分辨外感、内伤，正邪之轻重缓急，而采取或急则治标、或缓则治本、或标本兼顾的原则。 　　外感黄疸，属于湿热的，治以清热化湿，同时通利腑气，以使湿热下泄；属于寒湿的应以温中健脾，淡渗利湿，以求湿去黄退。急黄热毒炽盛，当以清热解毒、凉营开窍为法。内伤黄疸的治疗，则应以调整肝胆脾胃的功能为主，可分别予以健脾和胃、疏用利胆、补益脾肾、滋养肝肾、活血化瘀等治法。 　　黄疸的发生，主要因湿邪入于血分瘀阻血脉，胆汁外溢所致，治疗当据黄疸之湿、热、寒之轻重，分别在清利、温化的同时，配伍活血化瘀之品。若湿痰交结，瘀于血脉，则以祛湿、活血化痰为法。 　　祛邪退黄与调整脏腑功能在临床上常常结合应用。具体用法应根据病邪盛衰、正气强弱、疾病新久及证候转化等情况决定，或单独使用，或分先后主次，或相互组合。 　　三、分证论治 。 　　1．脾胃湿热， 　　证候身目俱黄，色较鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重，尿黄赤。热重于湿者，兼见发热，口苦口渴，大便秘结，舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦数或滑数；湿重于热者，兼见口干粘腻，渴不欲饮，大便溏滞，或有发热不扬，苔白腻或黄白相兼而腻，脉濡稍数或弦滑。 　　证候分析外感湿热或饮食失节，酗酒过度，酿成湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆，致肝失疏泄，胆汁外溢而发黄，其色鲜明；湿热蕴阻中焦，脾胃运化升降失常致脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重；热邪内盛或热结胃腑而致津伤口渴，便秘；湿热下注膀胱，气化失利而致小便短赤；湿甚于内，热为湿遏，不能外透，故身热不扬；湿热夹滞，阻于肠道则大便粘滞不爽；舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑数，为湿热内蕴、热重于湿之征，苔白腻或白滑而厚，脉濡稍数或脉弦滑则为湿重于热之象。 　　治法清利湿热。热重于湿者，佐以泄下，使湿热之邪从二便而去；湿重于热者，配以化气淡渗之剂，使湿从小便去。 方药运用 　　(1)常用方 　　①热重于湿者，选用茵陈蒿汤化裁。药用茵陈蒿、栀子、生大黄、蒲公英、赤芍药、郁金、萹蓄、茯苓、生甘草。 　　湿热黄疸，为湿与热蕴结于里，不得透发于外，不得走泄于下所致。茵陈蒿汤为《伤寒论》中治疗湿热黄疸之专方。方中茵陈蒿性苦微寒，苦泄下降，功善清湿热而退黄，故重用以为君药；栀子苦寒，清三焦湿热、泻肝胆之火，使湿热从小便而出，用为臣药；佐以大黄，既可清化湿热，又泻热逐瘀，使湿热从大便而去，以蔚蓄、蒲公英、茯苓加强清热利湿解毒之功，赤芍、郁金凉血散瘀，利胆退黄；生甘草清热解毒并调和诸药以为使。方中茵陈虽苦寒但具生发之气，能逐内蕴之湿热外出，与栀子、大黄同用可谓降中有升，泄中有宣透之意。郁金、赤芍更可疏利肝胆，清散瘀热。诸药合用，使湿热之邪在疏解、宣透之机中胶结之势减弱，有助于清利分消，使黄疸诸症悉退。 　　②湿重于热者，选用茵陈四苓汤合连朴饮加减。药用茵陈、猪苓、厚朴、茯苓、苍术、黄连、石菖蒲、清半夏、白豆蔻、赤芍药。 　　湿热黄疸，湿重于热者，着重利湿，兼清其热，为治疗要点。选茵陈四苓汤合连朴饮化裁，重在利湿化湿兼和中清热。方中仍以治黄疸专药茵陈为君，以清热化湿，解毒退黄；以猪苓、厚朴为臣，淡渗利湿，行气化湿；佐以半夏、黄连、白豆蔻、菖蒲辛开苦降、燥湿和胃及芳香化浊、醒脾和胃，茯苓、苍术健脾化湿燥湿，诸药合用均可助脾运化湿浊，以防湿邪再予困伤中土。赤芍凉血行血散邪祛瘀滞，与黄连均为寒凉之品，并可佐制辛温药之燥性。方中辛苦寒、辛苦温、甘平之剂并用，清利湿热之时更侧重行气燥湿，芳香化湿。健脾化湿与淡渗利湿合用更可杜绝生湿之源，可谓宣化燥利同用，标本共治之良方。 。 　　(2)加减热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根；呕逆重者；加黄连、竹茹；脘腹胀满者，加枳实、厚朴。湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹叶；呕逆重者，加藿香、生姜汁；口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮；大便溏滞粘臭者，加制大黄、木香；热重兼表症者，甘露消毒丹化裁；湿重兼表证者，三仁汤化裁；黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。 　　(3)临证参考清除湿热宜彻底，但又不可过度而致损伤脾阳，湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；湿热全清，．则以健脾和胃、疏肝补肾巩固疗效。本证用茵陈为清化湿热之药，用量一般30--60g，后下，以保存药效；大黄用法，便秘宜生用、后下，大便溏滞不畅宜制用，用量10～20g。视病情增减，以腑通热泄为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃；赤芍活血退黄之功较著，无论湿重于热或热重于湿，均宜应用，一般用量15-30g，黄疸深重可用至60g。本证向愈期常经历脾虚湿滞、肝脾不和、肝脾两虚等阶段，可用香砂六君子汤、逍遥散、四物汤化裁，而忌用苦寒清热药物。 　　2．肝胆湿热 　　证候身目俱黄，色泽鲜明，右胁胀痛，纳呆呕恶，口苦，肢倦乏力，尿黄短赤。热重于湿者，兼身热烦躁，口渴欲饮，大便干燥，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑数；湿重于热者，兼发热不扬，肢倦困重，口粘口腻，大便溏滞，舌红，苔黄白腻滑，脉弦滑或弦滑略数。 　　证候分析湿热外邪侵袭，或酗酒过度，湿热内生，熏蒸肝胆，使肝失敷和之性，胆液泛溢而现色泽鲜明之黄疸；湿热阻滞肝胆，气血运行不畅而致胁肋胀痛；湿热阻于中焦，脾胃运化失常，升降不利，发为纳呆呕恶，口苦腹胀；湿热阻碍下焦，膀胱气化不利而致尿黄、尿赤。热重于湿者，可伤津化燥致腑实不通，或热甚动血，迫血妄行而致发热烦躁，口渴欲饮，大便秘结，苔黄燥或黄腻少津，脉弦滑数；湿重于热者，易困脾碍运，困遏阳气，引起发热不扬、口中粘腻、大便溏滞等症。 　　治法　清肝利胆。热重于湿者，佐以清热解毒，凉血化瘀之品；湿重于热者，佐以芳香化浊，利胆解毒之剂。 　　方药运用 　　(1)常用方 　　①热重于湿者，选用龙胆泻肝汤合五味消毒饮化裁。药用龙胆草、黄芩、栀子、茵陈、车前子、生大黄、赤芍药、生地黄、金银花、野菊花、北柴胡、生甘草。 　　本方以龙胆草大苦大寒之品为君药，大泻肝胆实火；以黄芩、山栀、茵陈清利三焦湿热为臣；佐以大黄、车前子引邪热下行，金银花、野菊花增强清热解毒之功，柴胡、生地、赤芍疏肝养血并可凉血清瘀热；甘草缓和中气，调和诸药，防苦寒之性伤胃耗气，为使药。诸药合用，共奏清泻肝胆实火、湿热之功。利胆退黄之余，又可防血热妄行及阴血耗伤。 　　②湿重于热者，可用甘露消毒丹化裁。药用藿香叶、白豆蔻、清半夏、石菖蒲、生薏苡仁、茵陈、木通、黄芩、连翘、赤芍药、郁金。 　　本方以石菖蒲、藿香、白豆蔻、薏苡仁、半夏芳香化浊，开泄气机，燥湿畅中，健脾利湿，同时配合茵陈、黄芩、连翘、木通清热利湿退黄，清理上中下三焦湿热同时可清热解毒，赤芍、郁金和营开郁，利胆退黄。方中芳香化浊、清热利湿解毒之品相配伍中，均佐以轻清宣透之品，宣上、畅中、导下以治中，浊化湿利，热清毒解。本方为治湿热交阻，弥漫三焦，气机不利，清浊混淆，且湿热并重或湿重于热证之良方。 　　(2)加减黄疸较重者，加虎杖、秦艽、金钱草；热重于湿见高热烦躁者，加生石膏、知母、芦根、青蒿等；湿重于热见脘痞纳呆者，加厚朴、苍术、砂仁；湿重呕逆者，加草豆蔻、佩兰；若为痰湿蒙蔽心包；症见神识昏蒙，时或谵语，苔腻滑者，宜改用菖蒲郁金汤加赤芍、茵陈、苏合香丸；若热入心包见狂躁不安，神识昏糊者，可加安宫牛黄丸、至宝丹；有出血倾向者，重用生地黄，并加生茜草、紫草、生槐花等。 　　(3)临证参考肝胆湿热之热重于湿者，极易导致瘀热互结，腑气不通而耗伤阴液，治疗应在清热通腑、活血化瘀的同时，重视护阴，重用生地，并加入玄参、麦门冬养阴之品；湿重于热者，湿遏阳气易致湿郁而热炽，必用赤芍、郁金活血解郁，以利湿邪清除。肝胆湿热期以清利肝胆为主，湿热基本清除则以健脾和胃佐以清疏为法，恢复期养肝健脾和胃为主，巩固疗效。 　　3．胆热瘀结 　　证候 目黄、身黄鲜明或呈黄绿色，右胁疼痛剧烈拒按，痛彻肩背，口苦呕逆，脘腹胀满，大便溏结不调色灰白，小便短赤灼热，可兼有高热烦躁或寒热往来，呕逆胆汁，舌红或暗红，苔黄厚腻或黄糙，脉弦滑数。 　　证候分析 饮食失节或酒食所伤，脏腑失和，胆腑瘀热，或胆腑瘀热不散，久经煎熬结成砂石，均可致胆汁流泌受阻，泛溢发黄；胆热瘀结，损及于肝，气血瘀阻而致右胁胀痛拒按，痛势甚剧，甚则痛彻肩背；胆热瘀阻而致肝胆气逆，出现口苦，呕逆胆汁；脾胃为瘀热所阻，运化升降失常可致脘腹胀满，大便秘结；瘀热内灼阳明或侵袭少阳而致高热烦躁或寒热往来；瘀热流注下焦而致小便短赤灼热；舌红、苔黄厚腻或黄糙、脉弦滑数等均为胆热瘀结之象。 　　治法　清利肝胆，行瘀通泄。 　　方药运用 　　(1)常用方大柴胡汤加减。药用北柴胡、黄芩、赤芍药、枳实、生大黄、金钱草、茵陈、海金砂、金银花、蒲公英。 　　方中柴胡气轻清，微苦微寒，善疏少阳肝胆郁滞，黄芩苦寒味重，主清胸腹蕴热，二药合用为君，可疏肝利胆，清热除郁；赤芍味酸苦寒，凉血活血，散血分瘀滞并清瘀热，枳实、大黄泻阳明热结以利胆腑壅滞之邪通降，三药共为臣，散瘀清热，通利胆腑；茵陈、金钱草、海金砂清热利湿，排石退黄，金银花、蒲公英清热解毒开郁，共为佐药。诸药合用可谓肝胆同调，气血并治，疏解通下共用，而达肝胆湿热得清，瘀滞得通之效。 　　(2)加减大便干结，腹胀甚者，加芒硝、焦槟榔；高热烦躁者，加山栀、生石膏、知母；痛剧可加延胡索、川楝子；黄疸重者，茵陈蒿用90g(后下)，赤芍用30g，并加虎杖、半边莲等；砂石阻塞较重者，金钱草用至60g，并加鸡内金、海浮石等；若胆热瘀结演变成火毒炽盛，症见黄疸深重，高热寒战者，宜合用黄连解毒汤清热解毒，凉血泻火，清利肝胆。 　　(3)临证参考本证用药，如清利湿热、活血化瘀、软坚散结之品，剂量宜重。当症情危重，中药难以奏效时，应及时转外科手术，切勿延误治疗。肝胆湿热瘀结消除后，以调和脾胃兼疏肝利胆为法治疗，长期坚持可防止瘀热互结而复发。本证向愈期常有肝气郁结或肝经郁热证，可分别用逍遥散，丹栀逍遥散化裁治之。 　　4．热毒炽盛 　　证候身目黄色鲜明如金，急起并迅速加深，发热或高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，大便秘结，小便短少黄赤。或兼精神萎靡，极度乏力，胁肋胀痛拒按，食欲不振或无食欲。舌质红绛，苔黄或黄厚而糙或焦黄起刺，脉弦数或洪数。 　　证候分析热毒入侵，毒性猛烈，熏灼肝胆，肝体受伤，肝用失司，胆汁泛溢入血，浸淫肌肤而发为黄疸，且黄疸起病急骤并不断加深加重；热毒炽盛，灼津耗液，燔灼心营则见高热烦躁，口渴，小便短少；热毒结于阳明，腑气不通，胃失和降则大便秘结，腹胀，呕吐频作；热毒猛烈，损伤元气故精神萎靡，极度乏力；火热毒邪若进一步深入营血则可见动血耗血之症，或热毒燔灼肝经出现热盛动风之症；舌、脉亦属热毒炽盛之象。 　　治法　清热解毒，泄火退黄。 　　方药运用 　　(1)常用方用清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减。药用黄连、黄芩、山栀子、生石膏、知母、赤芍药、丹皮、连翘、茵陈蒿、生大黄、生地黄、生甘草。 　　清瘟败毒饮原系余师愚所创，综白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方化裁而成，主治一切火热毒邪炽盛，气血两燔之证。本证选用黄连、黄芩、栀子大苦大寒之品，通泻三焦火热毒邪用以为君；选用生石膏辛寒以清热解肌，配知母、生甘草取白虎汤意，清热保津，清气泄热用以为臣；佐用生地、赤芍、丹皮、连翘以清热凉血散瘀解毒，茵陈、大黄清热利湿，泻火通便以退黄，茵陈配栀子又可清利湿热于小便中。 　　(2)加减高热不退宜加用水牛角；黄疸深重者，宜加用秦艽、苦参、白花蛇舌草、虎杖；气阴伤重者，可重用生地，并加西洋参、玄参；抽搐者，加用羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、地龙；若出现昏迷者，宜鼻饲安宫牛黄丸，静脉滴注清开灵注射液40～60ml，1日2～3次。 　　(3)临证参考热毒炽盛属危重证，治疗当同时兼顾以下诸法：清阳明气分及阳明腑热；泻三焦实火热毒；凉血活血养阴。据正气受损性质及程度，大胆及时扶正，防生它变。其中栀子、连翘清热解毒，量可用至30g，大黄用至20g，茵陈、赤芍活血退黄用至60g以上，且日用2剂，分4次服。恢复期兼阴虚者，宜兼养阴益气，以善其后。此外，对气营两燔，一身尽黄之热毒炽盛者，清营凉血，泻火解毒同时，尚须注意宣透，以防热毒内陷。有些医家善用千金犀角散化裁。其中升麻善解疫毒且其气轻清而善透解郁热，常加用葛根助升麻清胃透热之力。 　　5．热毒内陷 　　证候面、目、身黄如金，急起并迅速加重，发热不退或入暮高热，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙龈出血，呕血，便血，神志恍惚或神昏谵语，躁动不安或狂乱，抽搐，尿少黄赤或尿闭。可见不思食或索食如狂，呕恶频作，腹胀如鼓，大便不通。舌质红绛，苔黄糙或少苔或苔秽浊，脉弦细数。 　　证候分析疫热火毒，侵袭人体，内陷心肝，胆汁大量外溢而致黄疸并急速加深；气阴大量耗损，故高热口渴；正虚邪实，热毒内陷心包，上扰神明则神昏谵语，躁动狂乱；热毒内侵，伤及脾胃，故纳呆不食，或中虚求助于食；热毒闭阻膀胱，气化无权则尿闭；热毒入营血迫血妄行则皮下紫癜、衄血、呕血、便血、尿血；热毒损及肝肾，热盛动风则抽搐；舌、脉亦属热毒内陷之象。 　　治法清营解毒，凉血止血。 　　方药运用 　　(1)常用方清营汤加减。药用水牛角、生地、金银花、黄连、栀子、连翘、麦冬、玄参、丹皮、赤芍药、大黄、茵陈。 　　方中水牛角咸寒，代原方的犀角，能清解心营热毒重用以为君；生地、麦冬、玄参甘咸寒相伍，养阴清热解营分毒；黄连、栀子、连翘苦寒清心解毒共为臣药；丹皮、赤芍凉血散瘀止妄动之血，茵陈、大黄清泻火热湿毒以退黄，共为佐药；银花并连翘清热解毒，并透热毒于心营之外，所谓“透营转气”，为使药。 　　(2)加减腹胀如鼓，腑气不通者，加槟榔、芒硝；狂躁，抽搐严重者，加全蝎、地龙、天麻、钩藤；黄疸深重加半边莲、虎杖、白花蛇舌草；出血严重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黄粉；神昏谵语者，加安宫牛黄丸。 　　(3)临证参考本证患者出现精神萎靡，极度乏力，应急进人参、西洋参补气防脱，而勿拘泥进补滞邪之说。若见脉细肢冷蜷卧，应大胆用附子、人参、干姜回阳固脱；若见肢厥，神识淡漠，汗出如油，蜷卧囊缩，为肾阳衰竭，证情凶险，须急用回阳救急汤化裁以回阳救逆，固脱开窍，或加参附注射液静点。此外，还应密切观察出血、神志及动风的动态变化。 　　6．寒湿困脾 　　证候身目俱黄色晦暗，畏寒喜暖，倦怠困重，脘痞腹胀，纳少便溏，或胁肋胀痛，小便不利或下肢浮肿，面色青暗，舌质淡或暗淡偏胖，苔白滑或白腻滑，脉沉细迟或濡细。 　　证候分析寒湿侵袭或脾胃损伤而寒湿内生，阻滞中焦，阳气郁遏不宣，土壅木郁，则肝胆失疏，胆汁外溢发为黄疸；寒湿为阴邪，故身目发黄而色晦暗；寒湿困脾，运化失调，故脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄；阳气不足或阳气受遏，不能温煦肢体则畏寒肢冷；舌淡体胖，苔白滑或白腻滑，为阳虚湿浊不化之象，脉沉细迟或濡细为寒湿内阻之征。 　　治法　散寒化湿，温阳健脾。 　　方药运用 　　(1)常用方茵陈术附汤加味。药用炮附子、茵陈、桂枝、党参、生白术、干姜、炙甘草、茯苓、泽泻、川芎。 　　方中附子、茵陈并用为君，附子辛温热之品，茵陈辛苦寒，为除湿退黄佳品，二药合用互制其性，使温化寒湿而不过燥，利湿退黄而不伤阳；桂枝配附子温中散寒除湿，党参、白术、干姜、甘草甘温健脾益气，共为臣药，助脾阳之温运，散寒湿之困遏；茯苓、泽泻淡渗利湿，川芎辛温散寒，活血行气，共为佐使。方中寒温并用，通补兼施，标本同治，务使寒湿散而黄退，中阳健运而邪无孳生之源。 　　(2)加减腹冷痛便溏者，加吴茱萸、肉豆蔻；胁下痞块，兼见瘀阻者，加莪术、红花、炒土鳖虫；脘痞腹胀者，加厚朴、木香；若损及脾肾之阳，症见肢冷腹凉，下利清谷或五更泄泻，舌淡脉细者，加肉豆蔻、补骨脂、益智仁、吴茱萸，原方桂枝改为肉桂。 　　(3)临证参考附子、干姜、桂枝之类温阳散寒之品为主药，必须酌情调整剂量。寒湿重者，适当加入补骨脂、仙灵脾、益智仁等温补肾阳之品，防止向脾肾阳虚转化。活血药物宜用偏于辛温之川芎、红花、当归尾等以利散寒除湿。本证向愈期，常有脾虚湿滞或肝脾两虚之证，以香砂六君子汤、四物汤化裁，并佐温中健脾之品，防止寒湿再起。 　　7．阴虚湿阻 　　证候面目身色皆呈灰黄，腰酸膝软，眩晕目涩，五心烦热，纳少肢困，脘痞腹胀，尿黄。可兼见胁肋隐痛，视物昏花，咽干耳鸣，口干口粘，大便干结或溏滞，舌质红或有裂纹，苔白腻或薄或厚，或花剥苔，脉细濡或沉滑。 　　证候分析湿热停滞日久不散，不但损伤脾胃，且热邪可以伤阴，致肝肾阴虚不能濡养头目清窍，症见眩晕目涩、腰酸耳鸣、五心烦热、舌红等症；湿邪粘滞，其性属阴，困阻于脾，则症见黄色晦暗、纳少肢困、脘痞腹胀、苔腻等湿邪困脾之象。 　　治法养阴利湿。 　　方药运用 　　(1)常用方用六味地黄丸合二冬苓车汤加减。药用生地黄、山茱萸、天门冬、楮实子、茯苓、车前子、茵陈、丹皮、赤芍药、郁金、太子参。 　　方中以生地、山茱萸、天门冬滋养肝肾之阴，用为君药；茯苓、车前子、茵陈利湿退黄，楮实子养阴利湿以助黄退，共用为臣；太子参益气养阴而不过燥伤阴，丹皮、赤芍、郁金凉血、活血、利胆通络以退黄，共用为佐。方中诸药养阴而不滋腻助湿，利湿而不过燥伤阴，且气阴双补，健脾以助利湿，凉血化瘀通络以助退黄，可谓切合病机，标本兼治之良方。 　　(2)加减胁肋隐痛者，加白芍、川楝子；腰酸膝软重者，加川续断、杜仲；阴虚血热出血者，加生槐花、生茜草；大便滞而不畅者，加香附、枳壳；兼湿热者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半枝莲；夹瘀者，加丹参、泽兰、王不留行等。 　　(3)临证参考楮实子兼滋阴及利湿之功，最宜本证，用量宜大，一般30－50g。生地、天门冬养阴而不助湿，可用至30g以上。党参、白术、香橼皮、玫瑰花等健脾行气之品，可酌情加用，脾气健运则湿邪易除，水谷精气得以化生而真阴易复。治疗本证，养阴、利湿需权衡轻重，养阴而不助湿伤阳，祛湿而勿伤阴，辛温燥湿或苦寒利湿之品为本证忌用。本证恢复期以平补肝肾，滋养肝阴为主，本证用药宜平，缓缓图治。 　　8．肝脾血瘀 　　证候身、目黄而晦黯，胁下有痞块，可兼见痞块胀痛或刺痛，脘腹作胀，面色暗滞或黧黑，皮肤赤丝红缕、朱砂掌或腹部青筋显露，舌质暗、紫暗或舌边瘀斑，脉细涩。 　　证候分析酒食不节，情志不畅，肝气怫郁，脏腑失和，湿热疫毒滞留，皆可致气血运行受阻，瘀滞两胁，肝胆无能疏泄，胆汁流泌受阻，泛溢发为黄疸；瘀阻两胁而致胁下痞块，胀痛或刺痛；气血运行受阻，肌肤失于濡养或久病入血损络而致肌肤甲错，面色晦黯，舌色黯紫，皮肤赤丝红缕。 　　治法　化瘀消癥。 　　方药运用 　　(1)常用方膈下逐瘀汤加减，送服鳖甲煎丸。前方药用桃仁、红花、川芎、赤芍药、五灵脂、丹皮、制香附、枳壳、延胡索、生黄芪、茵陈蒿、泽泻。 　　方中用桃仁、红花、川芎、赤芍、丹皮、五灵脂活血化瘀为主药；辅以香附、枳壳、延胡索行气舒肝，通络止痛，以气行则血行而助祛瘀之力；丹皮、赤芍兼可凉血，清瘀热；佐以茵陈、泽泻利湿退黄，黄芪益气健脾，振生化之源，务使气充血旺，气行瘀滞得解。诸药合用，气血并治，标本兼顾，为治胁膈痞块，肝脾瘀滞证之经典用方。 　　鳖甲煎丸软坚散结，破血攻瘀，疏通肝经络脉之瘀滞。药用鳖甲、乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石韦、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、廑虫、阿胶、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁。方中鳖甲咸平，软坚以散结，滋阴潜阳，能消肝脾癥积而不伤阴，用以为君；辅以廑虫、桃仁、鼠妇、蜣螂活血破血，下瘀消结，硝石攻坚散结，蜂房消肿泄热，与前药相配有活血化瘀，攻积消坚之功，共为臣药；用柴胡、厚朴疏肝理气以畅中，桂枝、干姜、半夏、葶苈子温化痰浊以散结，务使肝脾调和，脾运得健，则痰瘀无稽留之地，阿胶、白芍养血护肝，人参补气益中，共以为佐；紫葳、射干、黄芩、丹皮凉血泄热以散结，瞿麦、石韦滑利小便，大黄通腑泻下，使邪热痰瘀从二便而去，共以为使。 　　(2)加减胁下痞块较硬，胀刺痛重者，加炮山甲、地鳖虫、三棱、莪术之类；有出血现象者，牙龈出血加三七粉、白茅根，呕血便血者加三七粉、白及、地榆、血余炭等j若兼寒湿困脾，基本方中宜去桃仁、赤芍、丹皮，加附子、干姜、党参、白术等；若兼阴伤者，加生地、麦冬、女贞子等。 　　(3)临证参考本证血瘀之中常兼正虚，治疗需佐补益之品，标本兼顾，缓缓图治。用活血化瘀之品，宜根据血瘀之因寒、因热、因湿、因痰、因气之不同，选择不同性味、功用活血药物，并同时予化湿、化痰、理气之药物。化瘀药物剂量宜据病情调整，以免破气动血。 黄疸方剂； （一） 阳黄 黄色鲜明如橘，发热口渴，小便秘结，心中懊　，恶心呕吐，舌苔黄腻、脉弦数为湿热交蒸所致，属于热证脾胃湿热证 1热重于湿：清热利湿、佐以泄下 茵陈蒿汤.药物：茵陈蒿六两(12克) ，栀子十四枚(9克)，大黄二两(9克) 2 湿重于热；身目俱黄，黄色鲜明。发热口渴，小便短少黄赤。腹胀便秘。心中懊　，口干而苦，恶心欲吐。舌苔黄腻，1茵陈蒿汤加味；茵陈蒿18克（包） 栀子14克　蒲公英9克　赤芍9克　郁金9克　萹蓄9克　茯苓12克　生甘草3克 大黄6克 1.若往来寒热，胸胁苦满，口苦呕吐者，可加黄芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少阳，和胃降逆。 2.如兼有恶寒、身痛、无汗等症，可加麻黄、杏仁、连翘以解表散邪。 3.如胁痛较重者，可加郁金、川楝子、延胡索等，以疏肝行气止痛。 4.若黄疸较重，热势较甚者，可加板蓝根、黄芩、大青叶、虎杖、黄柏等以退黄除热。 5.如湿热黄疸，病情恶化出现高热，烦躁，甚则神志不清，抽搐，出血等，此乃热毒内陷，可加牛黄、丹皮、赤芍、郁金 、黄连、羚羊角等以凉血解毒。黄疸加减： 1. 本方加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品，以助湿热从小便而去。 2. 若腹部胀满，可加郁金、川楝子、青皮以疏肝理气。 3. 若恶心甚，苔黄厚者，加黄柏、黄芩以清热燥湿。 4. 若兼心烦失眠、衄血者，可加用健脾化湿之品，如白术、茯苓等，并酌减苦寒清热之药，以防脾阳损伤而转为阴黄。 黄疸加减2： 1. 热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根； 2. 呕逆重者，加黄连、竹茹； 3. 脘腹胀满者，加枳实、厚朴。 4. 湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹茹； 5. 呕逆重者，加藿香、生姜汁； 6. 口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮； 7. 大便溏滞粘臭者，加制大黄、木香； 8. 热重兼表症者，用甘露消毒丹化裁； 9. 湿重兼表证者，三仁汤化裁； 10 黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。 湿重于热证：身目俱黄。其色不如热重者鲜明。头重身困。胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏。舌苔厚腻微黄。2茵陈五苓散；茵陈蒿30克　　猪苓3克　　泽泻5克　　白术3克　　茯苓3克　　桂枝2克黄疸证加减： 1. 应加藿香、白蔻仁、佩兰等芳香化浊之品，以宣利气机而湿浊。 2. 若兼表证者，宜先用麻黄赤小豆汤，以解表清热利湿，后用本方。 3. 若湿热交蒸较甚者，可用栀子柏皮汤以增强泄热之功。 4. 若兼呕逆者，乃因胃浊上逆，宜加半夏橘皮降逆止呕。 5. 若兼食滞不化，而大便尚通者，加枳实、神曲等消食和胃。 6. 若腹胀较甚，加大腹皮、木香行气消胀。 黄疸加减2： 1. 热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根； 2. 呕逆重者，加黄连、竹茹； 3. 脘腹胀满者，加枳实、厚朴。 4. 湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹茹； 5. 呕逆重者，加藿香、生姜汁； 6. 口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮； 7. 大便溏滞粘臭者，加制大黄、木香； 8. 热重兼表症者，用甘露消毒丹化裁； 9. 湿重兼表证者，三仁汤化裁； 10 黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。 肝胆湿热证热重于湿者，兼身絷烦燥，口渴欲饮，大便干燥，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑数， 3龙胆泻肝汤合五味消毒饮化裁；酒龙胆草6克　炒黄芩9克　栀子9克　茵陈50克　车前子9克　泽泻12克　生大黄9克　 赤芍9克　生地黄9克　金银花20克　野菊花15克　北柴胡6克　生甘草6克 1.若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连。 2.若湿盛热轻者，可去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。 3.若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛红热者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄。 4.肝经湿热，带下色红者，可加莲须、赤芍。 5.肝火上炎致头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶。 6.木火刑金，见咳血者，可加丹皮、侧柏叶。。 黄疸加减： 1. 黄疸较重者，加虎杖、秦艽、金钱草； 2. 热重于湿见高热烦躁者，加生石膏、知母、芦根、青蒿等； 3. 湿重于热见脘痞纳呆者，加厚朴、苍术、砂仁； 4. 湿重呕逆者，加草豆蔻、佩兰；若为痰湿蒙蔽心包； 5. 症见神识昏蒙，是时或谵语，苔腻滑者，宜改用菖蒲郁金汤（石菖蒲　栀子　竹叶　丹皮　郁金　连翘　姜汁　竹沥　 菊花　滑石　牛蒡子　玉枢丹）加赤芍、茵陈、苏合香丸，重用生地黄，并加生茜草、紫草、生槐花等。 湿重于热者，兼发热不扬，肢倦困重，口粘口腻，大便溏滞，舌红，苔黄白腻滑，脉弦滑或弦滑略数。 4甘露消毒丹；藿香6克　白蔻仁6克　清半夏6克　石菖蒲9克　生薏苡仁10克　茵陈16.5克　茵陈50克　木通7.5克 　黄芩15克　连翘6克　赤芍6克　郁金6克 1.若高热口渴，身目发黄，肢体酸痛，二便不畅属于湿热并重者，可加栀子、大黄、白茅根以清热泻火，解毒通黄。 2.若低热不退胸闷，纳呆，肢倦，口苦，口粘，小便短赤，脉滑数者，可加秦艽、金钱草、柴胡、青蒿以疏泄肝胆，祛除热邪。 3.若颐肿而湿不重者，可加青黛或板蓝根，以增强解毒作用。 4.若咽肿，可加板蓝根、牛蒡子、金银花、山豆根利咽散结。 5.若黄疸者，可加秦艽、栀子、大黄、金钱草等利胆退黄。 6.若热淋，小便涩痛者，可加白茅根、竹叶、石韦、萹蓄以清热通淋。黄疸加减： 1. 黄疸较重者，加虎杖、秦艽、金钱草； 2. 热重于湿见高热烦躁者，加生石膏、知母、芦根、青蒿等； 3. 湿重于热见脘痞纳呆者，加厚朴、苍术、砂仁； 4. 湿重呕逆者，加草豆蔻、佩兰；若为痰湿蒙蔽心包； 5. 症见神识昏蒙，是时或谵语，苔腻滑者，宜改用菖蒲郁金汤（石菖蒲　栀子　竹叶　丹皮　郁金　连翘　姜汁　竹沥　菊花　滑石　牛蒡子　玉枢丹）加赤芍、茵陈、苏合香丸，重用生地黄，并加生茜草、紫草、生槐花等。 3胆腑郁热 目黄、身黄鲜明或呈黄绿色，右胁疼痛剧烈拒按，痛彻肩背，口苦呕逆，脘腹胀满，小便短赤灼热 5大柴胡汤加减；北柴胡24克 黄芩9克 白芍9克 炙枳实4克 生大黄6克　金钱草30克　金银花10克　海金砂15克　蒲公英10克 1.如胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功； 2.恶心呕吐剧烈者，加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功； 3.如连日不大便，热盛烦躁，舌干口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实者，加芒硝以泻热通便； 4.伴黄疸者，加茵陈、栀子以清热利湿退黄； 5.胆结石者，加金钱草、海金沙以化石。黄疸加减： 1. 大便干结，腹胀甚者，加芒硝、焦槟榔； 2. 高热烦躁者，加山栀子、生石膏、知母； 3. 痛剧可加延胡索、川楝子； 4. 黄疸重者，茵陈用90克（后下），赤芍用30克，并加虎杖、半边莲等； 5. 砂石阻塞较重者，金钱草用至60克，并加鸡内金、海浮石等； 6. 若胆热瘀结演变成火毒，症见黄疸深重，高热寒战者，宜合用黄连解毒汤，凉血泻下，清利肝胆。 热毒炽盛证：身目黄色鲜明如金，急起并迅速加深，发热或高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，大便秘结，小便短少黄赤。 6清瘟败毒饮合茵陈蒿汤;黄连3克　黄芩9克　栀子9克　生石膏60克　知母9克　赤芍9克　丹皮9克　连翘9克　茵陈蒿50克　 生大黄9克　生地9克　甘草4.5克黄疸加减： 1. 高热不退宜加水牛角； 2. 黄疸深重者，宜加秦艽、苦参、白花蛇舌草、虎杖； 3. 气阴伤重者，可重用生地，并加西洋参、玄参； 4. 抽搐者，加用羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、地龙； 5. 若出现昏迷者，宜鼻饲安宫牛黄丸。 热毒内陷证：面、目、身黄如金，急起并迅速加重，发热不退或入暮高热，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙龈出血呕血便血 7清营汤加减;水牛角120克（先煎小时）　生地黄15克　银花9克　黄连5克　栀子9克　连翘6克　麦冬9克　玄参9克 　丹皮9克　赤芍9克　大黄9克　茵陈50克黄疸加减： 1.腹胀如鼓，腑气不通者，加槟榔、芒硝； 2.狂躁，抽搐严重者，加全蝎、地龙、天麻、钩藤； 3.黄疸深重加半边莲、虎杖、白花蛇舌草； 4.出血严重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黄粉； 5.神昏谵语者，加安宫牛黄丸。 临证参考： 1. 本证患者出现精神萎靡，极度乏力，应急进人参、西洋参补气防脱，而勿拘泥进补滞邪之说。 2. 若见脉细肢冷蜷卧，应大胆用附子、人参、干姜回阳救脱； 3. 若见肢厥，神识淡漠，汗出如油，蜷卧囊缩，为肾衰竭，证情凶险，须急用回阳救急汤化裁以回阳救逆，固脱开窍，或 加参附注射液静点。 此外，还应密切观察出血、神志及动风的动态变化。 4 急黄：发病迅速，身目均黄，其色如金，主高热烦渴。胁痛腹痛。神昏谵语。衄血、便血，出现瘀斑 8犀角散; 犀角屑15克 人参15克(去芦头) 茯神15克 龙齿30克 麦门冬30克 黄芩15克 甘草15克黄疸证加减： 1. 可加生地、丹皮、元参、石斛等药，以增强清热凉血之力。 2. 若神昏谵语，可加安宫牛黄丸或至宝丹以凉营开窍。 3. 若衄血、便血或瘀斑者，可加黑地榆、侧柏叶等凉血止血之品。 4. 若小便短赤不利，或?腹水者，可加木通、白茅根、车前子等清热利尿之品。 5. 若舌质红絳苔黄厚、腹胀不大便，狂躁不安，为气分热毒炽盛，可用栀子金花汤清热解毒。 6. 若神昏谵语+安宫牛黄丸 7. 若动风用羚羊角粉 1、用于肝风内动，惊痫抽搐。惊厥抽搐者，常与钩藤、菊花、白芍等配伍，即羚角钩藤汤。用治癫痫、惊悸，可与钩藤、 天竺黄、郁金、朱砂等同用。 2、用于肝阳上亢，头晕目眩。可与石决明、牡蛎、天麻等平肝潜阳药物同用，共奏平肝阳，止眩晕之效。 3、用于肝火上炎，目赤头痛。头痛、头晕、目赤肿痛、羞明流泪等症。常与龙胆草、决明子、黄芩等配伍，如羚羊角散。 4、用于温热病壮热神昏，热毒发斑。用治热病神昏，壮热，躁狂，抽搐等症。常与石膏，寒水石等配伍，如紫雪丹；用治热毒发斑，每以本品配入白虎汤中取效。 热毒炽盛证：身目黄色鲜明如金，急起并迅速加深，发热或高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，大便秘结，小便短少黄赤 9清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减;黄连3克　黄芩9克　栀子9克　生石膏60克　知母9克　赤芍9克　丹皮9克　连翘9克　 茵陈蒿50克　生大黄9克　生地9克　甘草4.5克黄疸加减： 1. 高热不退宜加水牛角； 2. 黄疸深重者，宜加秦艽、苦参、白花蛇舌草、虎杖； 3. 气阴伤重者，可重用生地，并加西洋参、玄参； 4. 抽搐者，加用羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、地龙； 5. 若出现昏迷者，宜鼻饲安宫牛黄丸。 （二） 阴黄：身目俱黄、黄色晦暗，或如烟熏。纳呆脘闷，腹胀大便不实，口淡不渴。神疲畏寒 10茵陈术附汤;干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 附子5克　白术9克　茵陈30克黄疸证加减： 1. 可加茯苓、泽泻、郁金、川朴等行气利湿之品。 2. 若腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴以燥湿消胀。 3. 若皮肤瘙痒者，加秦艽、地肤子以祛风止痒。兼证：一.若兼木郁脾虚，肝脾失调，症见脘腹胀满，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困难，大便时秘时溏，脉弦细者，治宜疏肝扶脾，配服逍遥散。 二.若兼胁下癥积胀痛，固定不移，肤色暗黄舌质暗红，脉弦细，属气血两虚，浊邪瘀阻脉络，可用配硝石矾石散，以祛湿浊，化瘀软坚。 三.若黄疸日久，气滞血瘀，兼见癥块，胸胁刺痛，拒按，宜服鳖甲煎丸，活血化瘀。 四.若脾胃虚寒，腹胀纳呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。 寒湿困脾证：身目俱黄色晦暗，畏寒喜暧，倦怠困重，脘痞腹胀，纳少便溏，或胁肋胀痛，小便不利或下肢浮肿， 11茵陈术附汤加味;炮附子5克　茵陈30克　桂枝5克　党参5克 　白术9克　干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克　 茯苓9克　泽泻9克　川芎6克 黄疸证加减： 1. 可加茯苓、泽泻、郁金、川朴等行气利湿之品。 2. 若腹胀苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴以燥湿消胀。 3. 若皮肤瘙痒者，加秦艽、地肤子以祛风止痒。 黄疸加减2： 1. 腹冷痛便溏者，加吴茱萸、肉豆蔻； 2. 胁下痞块，兼见瘀阻者，加莪术、红花、炒土鳖虫； 3. 脘痞腹胀者，加厚朴、木香； 4. 若损及脾肾之阳，症见肢冷腹凉，下利清谷或五更泄泻，舌淡脉细者，加肉豆蔻、补骨脂、益智仁、吴茱萸，上方中桂 枝改用肉桂。临证参考： 1. 附子、干姜、桂枝之类温阳散寒之品为主药，必须酌情调整剂量。 2. 寒湿重者，适当加入补骨脂、仙灵脾、益智仁等温补肾阳之品，防止向脾肾虚转化。 3. 活血药物宜用偏于辛温之川芎、红花、当归尾等以利散寒除湿。 4. 本证向愈期，常有脾虚湿滞或肝胆两虚之证，以香砂六君子汤、四君子汤化裁，并佐温中健脾之品，防止寒湿再起。兼证： 一.若兼木郁脾虚，肝脾失调，症见脘腹胀满，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困难，大便时秘时溏，脉弦细者，治宜疏肝扶脾，配服逍遥散。 二.若兼胁下癥积胀痛，固定不移，肤色暗黄舌质暗红，脉弦细，属气血两虚，浊邪瘀阻脉络，可用配硝石矾石散，以祛湿浊，化瘀软坚。 三.若黄疸日久，气滞血瘀，兼见癥块，胸胁刺痛，拒按，宜服鳖甲煎丸，活血化瘀。 四.若脾胃虚寒，腹胀纳呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃。 阴虚湿阻证：面目身色皆呈灰黄，腰酸膝软，眩晕目涩，五心烦热，纳少肢困，脘痞腹胀，尿黄 12六味地黄丸合二冬车汤加减;生地.山萸肉　天门冬.楮实子　茯苓　车前子　茵陈　丹皮　赤芍　郁金　太子参　加减： 1. 胁肋隐痛者，加白芍、川楝子； 2. 腰酸膝软重者，加川断、杜仲； 3. 阴虚血热出血者，加生槐花、生茜草； 4. 大便滞而不畅者，加香附、枳壳； 5. 兼湿热者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半边莲； 6. 夹瘀者，加丹参、泽兰、王不留行等。 肝脾血瘀证：身、目黄而晦黯，胁下有痞块，可兼见痞块胀痛或剌痛，脘腹作胀，面色暗滞或黧黑，皮肤赤丝红缕， 13膈下逐瘀汤加减;桃仁9克　红花9克　川芎6克　赤芍6克　牡丹皮6克　五灵脂6克　制香附6克枳壳6克延胡索3克　生 黄芪9克　茵陈蒿50克　泽泻9克　黄疸加减： 1. 胁下痞块较硬，胀剌痛重者，加炮甲、土鳖虫、三棱、莪术之类； 2. 有出血现象者，牙龈出血加三七粉、白茅根； 3. 呕血便血者加三七粉、白及、地榆、血余炭等； 4. 若兼寒湿困脾，基本方中宜去桃仁、赤芍、丹皮、加附子、干姜、党参、白术等； 5. 若阴伤者，加生地、麦冬、女贞子等。 14送服鳖甲煎丸;炙鳖甲36克 射干9克 黄芩9克 北柴胡18克 鼠妇9克 干姜9克 大黄9克 白芍15克 桂枝9克 葶苈子3克（熬） 石苇9克 厚朴9克 牡丹皮15克 瞿麦6克 紫葳9克 半夏3克 人参3克 土鳖虫15克 炙阿胶6克 炙蜂房12克 赤硝36克 蜣螂18克 桃仁6克 1.若久病体弱者，可与补益之剂结合使用，如配入黄芪、白术、熟地、当归等益气养血之品； 2.疼痛较甚，加三七、玄胡、川芎以活血止痛； 3.胀满甚，加三棱、莪术、香附、大腹皮以行气消胀； 4.饮食不香，纳食难消，加山楂、神曲、鸡内金等以和胃消食。 若胁下徵积胀痛，腹部胀满，肤色苍黄，或黧黑可加服硝石矾石散（硝石、矾石各等分，制作散剂） 脾虚湿滞 15黄芪建中汤;饴糖（30克） 桂枝（9克） 芍药（18克） 生姜（9克） 大枣（6枚） 黄芪（5克） 炙甘草（6克）　　黄疸消退后,湿热留恋 16茵陈四苓散加味;白术15g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓10g，三棱9g，莪术9g，贝母15g，昆布10g，夏枯草6g，黄药子10g ，茵陈蒿16g，陈皮10g。 　　四、其它疗法 　　1．中成药 　　(1)龙胆泻肝丸(强字牌，北京同仁堂制药厂)：每服6～9g，每日2次。用于肝胆湿热型黄疸。 　　(2)安宫牛黄丸(旭日牌，北京同仁堂制药厂)：口服或鼻饲，每次1／2～1丸，急救用时剂量视病情定酌。用于热毒炽盛型黄疸。 　　(3)复方灵芝冲剂(TMNP牌，天津中药集团天津华美医药保健品有限公司)：每次59，每日2次。用于急性黄疸型肝炎等。 　　(4)清开灵注射液(地坛牌，北京中医药大学实验药厂)：20～40ml，加入10％葡萄糖注射液250"～500ml或生理盐水中静点，若热盛、热毒炽盛者，可加大剂量，且每日可静点数次。用于湿热、热毒型黄疸。 　　2．单验方 　　(1)鲜平地木、鲜车前子、红枣各适量，煎汁代茶，连服数日。用于湿热型黄疸。 　　(2)茵陈50g，绿豆500g(捣末)，大蒜4头(去皮)，水煎服。用于湿热黄疸。 　　(3)大黄30g，枳实5枚，栀子7枚，豆豉0．6L，水6L，煮取2L，分3次服。 　　(4)鸡骨草5～15g，瘦猪肉50g(淘米水洗去脂肪)，煮水20分钟，顿服，每日1次。用于／b)l,黄疸。验方： 　　1．茵陈60克，大枣18个浓煎，每日一剂早晚服，并吃枣。 　　2．大青叶30克，水煎服，连服15曰左右。 　　3．小蓟根60克，水煎服，连服10日左右。 　　4．茵陈15--30克，板兰根30克，胆草15克，水煎服，连服15日左右．以上验方均适用于阳黄证。 、 　　(二)通关法； 　　1．瓜蒂、丁香、赤小豆各七枚为末，吹少许入鼻，少时黄水流出，隔日一次，用于阴黄。 　　(三)外用法． 　　茵陈蒿一把，生姜一块，捣烂，擦于胸前四肢，以治黄疸。 　　3．食疗方 　　(1)茵陈金钱白面散：茵陈500g，金钱草400g，白面200g，白糖150g。上药共研细末，与白面、白糖拌匀，每服lOOg，做成熟食服之，连用至黄疸消退。 　　(2)栀子花根煨肉汤：栀子花根鲜品500g或干品250g，猪前腿夹心肉(去肥)500g，黄酒1匙。栀子花根和夹心肉切成小块，入砂锅加冷水，文火烧开，文火炖1～2小时，喝汤lOOml，日2次，肉可佐餐食之。 　　(3)茵陈麦芽红枣汤：茵陈15g，大麦芽20g，红枣10个，白糖少许。上物入锅炖半小时，每日160～200ml，连服助黄疸消退。 　　4：外治法 　　(1)擦身法：用生姜250g，茵陈250g，同捣烂以布包之，时时周身擦之，助黄疸消退，1bJL,尤宜。 　　(2)熏洗法：地骨皮120g，生姜、茵陈各等量。地骨皮煎汤熏洗全身后，用生姜、茵陈各等份捣烂用布包好，揉擦全身，每日1～2次。用于黄疸型肝炎，助黄疸消退。 　　5．针灸疗法 　　(1)胆热瘀结证，针阳陵泉、胆囊穴(阳陵泉下2寸，指压痛点)、胆俞穴，配穴为合谷、内关、足三里、绝骨。疼痛剧烈者，针胆囊穴，重刺激胆区(上腹最痛点)，皮下埋针；呕吐剧烈者，针合谷、内关、足三里、阴陵泉、肝俞、胆俞，强刺激，留针20～30分钟。 　　(2)热毒炽盛证呕逆不止者，泻法针刺太冲、足三里、内关；，高热者针刺大椎、合谷、曲池、少商(放血)；黄疸深重者，针足三里、至阳、胆俞、大椎、太冲，或阴陵泉、蠡沟、肝俞，交替使用，强刺激。 　　【转归与预后】 　　黄疸为常见病，一般经适当治疗，预后多数良好，其转归与黄疸性质、病情轻重、体质强弱及治疗因素密切相关。 　　阳黄中之脾胃、肝胆湿热证者，治疗及时得当，黄疸短期内即可消退，预后良好。若患者体质差、病邪重，可致黄疸日益加深转为急黄证；若因过用寒凉药物，损伤脾阳，可致湿从寒化，迁延不愈而转为阴黄证。阳黄之胆热瘀结证，瘀热轻或砂石小者，治疗及时恰当，瘀热消散，砂石得除，黄疸消退迅速，预后较好。若瘀热重或砂石较大，当中西医结合救治，一般预后较差，常可因治疗无效，转为急黄或正虚不支之重证。急黄为阳黄中之危重证候，应及时积极救治，一般预后不良。 　　阴黄之属寒湿困脾证者，治疗得当，预后一般较好。阴虚湿阻证者，治疗费时、棘手，但若调治得法，患者预后尚好。若治疗不当或重感时邪热毒，可使病情加重，或迁延反复致使肝脾血瘀而渐成“积聚”、“鼓胀”。 　　【护理与调摄】 　　黄疸期，患者应卧床休息。黄疸消退期，纳增症减，体力渐复者，应适当活动，以无疲乏感为度。病室宜宁静，空气流通，寒温干湿适宜。 　　饮食宜清淡，易消化，富含营养，不宜过甜过咸；禁食生冷、油腻、辛辣、坚硬之品。食物性品、质地，宜据黄疸病证之寒热虚实，病情轻重而定。 　　对急黄病人应予特护。对发热者，每4小时测体温、脉搏1次。对出血者，应观察 　　记录出血量、颜色、出血部位，妥善清除口、鼻血块，防止窒息。注意血压、脉搏变化。嘱患者安心静养，乐观以待，并关照切勿劳累，严禁饮酒、吸烟。 　　【预防与康复】 　　坚持体育锻炼，保持心情舒畅，注意饮食卫生，避免与黄疸病人接触；不酗酒及暴饮暴食，劳逸适度是预防黄疸病发生的关键。 　　康复包括药物、食疗及保健推拿及气功等。其中药物康复主要作用为调理脏腑功能，着重于健脾和胃如香砂六君子汤加玫瑰花、焦三仙之类，养肝如四物汤加何首乌、合欢花、茯苓、焦三仙等，补肾如六味地黄汤之类。食疗康复可选用健脾益气渗湿之八宝粥，药选芡实、鲜山药、莲子肉、薏苡仁、白扁豆、党参、白术、茯苓及大米。宜可据病情选用羊肉羹、枸杞猪肉汤等。 　　【医论提要】 　　黄疸证名，首见于《内经》。《素问·平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者日黄疸。” 　　对于黄疸的病因病机，古人多从五行理论入手，盖黄为土色，故病位主要归结在脾胃，外邪主要考虑与湿有关。直至明代，才提出与胆腑有关。《内经》认为，黄疸的病因病机，外因主要是暑湿热。《素问·六元正纪大论》：“溽暑湿热相搏，……民病黄疸而为肘肿”；《素问·本病论》：“……木运先天而至者，中木运抑之也。……久而伏郁，即黄埃化疫也……民病……脸肢府黄疸满闭”。至于内伤致黄的原因，《内经》认为，一是由于本经脏腑自病，一是气郁久逆所致。汉代张仲景发展了《内经》病因病机学说，他认为黄疸的病因病机主要是瘀热与寒湿内蕴所致，他在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中说：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄”；“伤寒发汗已，身目为黄，……以寒湿在里不解故也”。古人也认识到黄疸与感染有关，隋代巢元方在《诸病源候论·黄病诸候·急黄候》中认为：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄……”。唐代《备急千金翼方·黄疸》也认为黄疸是一种属于传染性的“时行热病，多必内瘀着黄”。另外一些医家对黄疸病因病机学说作出了进一步探讨与补充，他们认为黄疸主要是湿热所致，如宋 代《圣济总录·卷六十一·三十六黄》中说：“大抵东南之域，其地湿，其气热，湿热相蒸，易成瘴毒，人感其邪，有此黄病。”元代《丹溪手镜·发黄六十一》云：“发黄，由湿热相交也，主在脾经”；《医学正传·黄疸》：“夫黄疸为病，肌肉必虚肿而色黄，盖湿热郁积于脾胃之中，久而不散，故其土色形予面与肌肤也。”明代张景岳则认为，黄疸中阳黄是湿热所致，而“阳黄证，则全非湿热，而总由气血之败。”他还提出了黄疸与胆腑的关系，指出：“胆黄证，……皆因伤胆。盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证。”清代林佩琴则认为阴黄多由寒湿所致，他在《类证治裁·黄疸论治》中说：“.....阴黄多由寒湿，身冷汗出，脉必沉微。”近贤章次公在《章太炎先生论医集·黄疸》中也提出了胆腑受损与黄疸发生的主要病机是由于“胆液为湿所阻，渍之于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤”。对于黄疸的治疗，张仲景确立了“诸病黄家，但利其小便”的治则，开创了清热利湿、泄热通腑、淡渗利尿、解表清里、和解枢机、健脾益肾等治疗方法，创制了茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤、柴胡汤、硝石矾石散、小建中汤、桂枝加黄芪汤、猪膏发煎等方剂。元代罗天益在《卫生宝鉴·发黄》中，根据黄疸的症状分为阴黄与阳黄两大类，指出：“身热不大便，而发黄者，用仲景茵陈蒿汤”，若是“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤”。张景岳则进一步详细论述了阳黄与阴黄的证治，他在《景岳全书·杂证谟·黄疸》中说：“阳黄证，多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺白清，溺清则黄白退。轻者，宜茵陈饮、大分清饮、栀子柏皮汤之类主之。若闭结热甚，小便不利，腹满者，宜茵陈蒿汤、栀大黄汤之类主之”；“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培气血，血气复则黄必尽退，如四君子汤、五君子汤、寿脾煎、温胃饮之类，皆心脾之如药也。”明代楼英在《医学纲目·辨诸黄疸》中证述了内伤黄疸的病因病机与治疗，他说：“内伤黄疸，因劳微形体，饮食失节，中洲变寒，病生黄，非外感而得，只用建中、·理中、大建中足矣。”李梃在《医学入门·黄疸》中也论述了内虚发黄与食积发黄，他说：“内虚发黄，……气虚，四君子汤；血虚，四物汤合四苓散，加茵陈：麦门冬；气血俱虚、人参养营汤、八味丸。如饮食劳役失节，中寒生黄者，黄芪建中汤、理中汤。食积者，二陈汤加砂仁。”王肯堂则认为黄疸应治分新久虚实，他在《证治准绳·杂病·黄证》中指出：“治疸须分新久。新病初起，即当消导攻渗，如茵陈五苓散、胃苓饮、茯苓渗湿汤之类无不效者。久病又当变法也，脾胃受伤日久，则血气虚弱，必用补剂，如参术健脾汤、当归秦艽散，使正气盛则邪气退，庶可 收功。若心悸、怔忡、耳鸣、脚软，或微寒热，小便赤白浊，又当作虚治，宜参荣汤，或四君子吞八味丸，五味子、附子者，皆可用，不可过用寒凉，强通小便”。对于瘀血发黄古人也有一定的认识，《明医指掌·黄疸五》中论述了瘀血发黄的症状：“瘀血发黄，则发热，小便自利，大便反黑，脉芤涩是也”。现在临床上对此证常用膈下逐瘀汤治疗。 　　【医案选粹】 案一 　　任×，经闭三月，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，大便色黑，时结时溏，纳少神疲，脉象细涩。良由寒客血室，宿瘀不行，积于膀胱少腹之间也。女劳疸之重症，非易速痊，古方用硝石矾石散，今仿其意，而不用其药。 　　当归尾二钱 云茯苓三钱 藏红花八钱 带壳砂仁八分京赤芍二钱 桃仁泥钱半(包) 肉桂心三分西茵陈钱半紫丹参二钱青宁丸二钱半包延胡索一钱血余炭一钱(包)泽泻钱半 　　(选自《丁甘仁医案》) 案二 　　刘××，女，32岁。 　　入院前10 13自觉全身乏力，头昏，纳羞，口渴，厌油，发热达38．5℃，恶心，呕吐，巩膜、皮肤发黄住院。舌质红，苔薄黄。 　　大黄9g 枳实9g 川楝子6g 栀仁9g 白芍9g 延胡索9g 茵陈30g 柴胡5g银花25g 板蓝根15g 甘草5g 一个月后痊愈出院。 　　(选自《当代名医临证精华》) 案三 　　张×，男，37岁。 　　全身酸软乏力，恶寒发热，胸胁胀满，不欲饮食，恶心，厌油腻气味，小便深黄似浓茶。诊断为急性黄疸型肝炎。面色黑瘦，白睛及皮肤呈黄色，舌苔薄黄，脉弦数。治以清热解毒，健脾利湿。 　　茵陈(布包)60g，大枣250g，绿豆125g加水煎煮，至枣豆稀烂为止，吃枣及豆，取汤频饮。l0剂后，症状全部消失。 　　(选自《刘惠民医案》) 　　【现代研究】 　　黄疸涉及了西医学中的病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、肝硬化、肝癌等病症。急性病毒性肝炎，如甲肝或部分戊肝引起的黄疸，当归属中医黄疸病证之阳黄范畴。中医学认为其主要病因病机为湿热熏蒸、瘀热内阻，治疗以清热解毒利湿为主，兼以化瘀通络。多数研究表明中医药治疗本病不仅在改善症状、体征方面，且在改善肝细胞功能，降酶退黄方面效果显著。再如瘀胆型肝炎之重症黄疸、胆结石、胆囊炎阻塞胆汁排泄所引起之黄疸，重用化瘀通络及通腑理气药物，疗效突出。兹将近年来中医药治疗黄疸的研究概述如下： 　　1．急性黄疸型肝炎 　　解放军302医院报道1 95例重度黄疸型肝炎，分为湿热型和血瘀血热型，分组应用活血、凉血以赤芍为主系列处方，退黄总有效率86．64％(中西医结合杂志，1990，<10>：22～23)。宋政等用急肝舒合剂治疗重度黄疸型肝炎40例，药用赤芍609，丹参、茵陈、金钱草、山楂、麦芽、神曲各30g，茜草、茯苓、大黄等；并设40例西药保肝对照组，结果两组临床症状消失时间，SB、ALT降至正常的人数的百分比等，差异显著， 治疗组优于对照组(P-(0．05)(陕西中医1996，(7>：29)。上海市传染病院用中药治疗急重黄疸型甲肝，分为热盛型及瘀热型，分别予退黄1号(茵陈、焦山楂、鸡内金、甘草)及2号，间歇应用大承气汤治疗，有效率达94．82％(中西医结合志，1990，(10)：22～23)。上海龙华医院张玮等报道治疗甲肝、戊肝各100例，黄疸型肝炎以茵陈蒿汤加减，无黄疸型以温胆汤加减，黄疸较高的瘀胆型肝炎用苦参30g、赤芍30g、鸡骨草30g、黄芩15g、郁金15g、鸡内金30g，均每日1剂，治疗1个月，结果甲肝与戊肝在改善症状和体征、降酶、退黄总疗效等方面比较无差异，并认为甲肝与戊肝的病因病机概而言之为风、湿、热、毒、瘀，分而言之甲肝以风、热、瘀为主夹湿毒；戊肝则以湿毒、瘀为主夹风热，共同之处是久病留瘀，出现高黄疸或病久难愈(北京中医，1996，<4)：50～52)。 　　有人对急性黄疸型肝炎用活血化瘀药进行治疗探讨。认为肝炎所致黄疸属肝细胞性的，主要病理改变为病变组织微循环障碍，肝功能低下，肝细胞摄取、结合、排泄胆红素的能力降低，同时由于肝细胞肿胀，汇管区细胞浸润水肿，胆汁排泄受阻，加之胆小管上皮通透性增高，胆汁漏出，可致胆栓形成，从而引起不同程度阻塞性黄疸，辨证论治基础上加用活血化瘀通络药物，不仅可改善微循环障碍，同时改善胆汁瘀阻状况，从而使黄疸消退时间缩短。同时指出TXB。增高程度与黄疸呈正相关，重用赤芍可使TXB。、黄疸明显减轻，为中医所谓黄疽以“瘀热在里”之说的客观量化体现(中西医结合实用临床急救，1997，4<4)：184～186)。 　　2．重症肝炎的治疗研究 　　重症肝炎病势凶猛，死亡率高，近年来应用中西医结合治疗本病可提高存活率。多数研究采用大剂清热解毒、凉血活血、生津救阴及通里攻下方剂，以内服、鼻饲、灌肠、静脉等多途径给药，以期截断病势。中国医科大学附属第二、三医院以中西医结合治疗本病，用柴胡、丹参、赤芍、黄芪、苦参、茯苓为主方，结果平均黄疸消退时间为33．5天，存活率64％。北京市第一传染病医院用50％大黄注射液40～80ml，加入10％葡萄糖200～300ml静脉点滴，结果有明显降低血清胆红素，改善肝功能及临床症状的作用。马安荣报道中西医结合救治重症黄疸型肝炎21例，其中急性重症黄疸型旰炎12例，亚急性重症型肝炎6例，慢性重症黄疸型肝炎3例，经予西药对症支持治疗并结合清开灵静脉点滴、犀角散加味及安宫牛黄丸口服或鼻饲，临床治愈17例，好转3例(中国中医药科技，1997，4(3)：189---．191)。此外，多途径给药如穴位注射、穴位敷药中药灌肠及静脉点滴中药已成为中医对重症肝炎的重要治疗手段(中医药学报，1980，3)：25～27)。 　　3．慢性、亚急性肝炎 　　李平等报道用化痰祛瘀法治疗慢性持续性黄疸45例，其中慢性活动性肝炎25例，肝硬化5例，亚急性肝炎恢复期5例，慢性重症肝炎5例，药用赤芍、丹参各309，茵陈、金钱草各249，云茯苓159，桃仁、郁金、姜黄、酒军、法半夏、陈皮、藿香各lOg，水煎服，同时服用黛矾散(青黛：白矾为1：2)，结果痊愈20例，占44．4％，有效14例，占31．1％，治疗前后肝功能及白球蛋白比例有差异显著(P<o．01)(中国中医药科技，1997，(2>：12)。叶放报道黄疸型肝炎长期大剂苦寒之品以退黄、降酶，不少病例出现病情加重并迁延，“阴黄”所占比例呈上升趋势。用温通汤治疗36例阴黄患者，药选生黄芪、白术、茯苓、山药、桂枝、葛根、秦艽、砂仁、鸡内金、生熟麦芽、茵陈、制附片、干姜、牛膝，煎汤口服，同时送服硝石、皂矾(研末)各39，日1次。结果治愈26例，好转8例，总有效率94．4％(江苏中医，1996，<12>：7～8)。 　　杨大国等报道用温阳活血利湿解毒法治疗慢性难治性高黄疸33例， (胆红素>171umol／L)，病程3周～6个月，除外原发性胆汁性肝硬化、肝外梗阻性黄疸及其它原因所致的肝内梗阻性黄疸，符合慢性肝炎、肝硬化、高胆红素血症诊断标准。治疗以炮附子lOg，赤芍609，生大黄(后下)、丹参、茵陈各309，金钱草、海金砂各159为基本方，随症加减，治疗1个月为1疗程。结果3疗程内，有21例胆红素降至正常，黄疸治 愈率为63．7％，8例降至24～51／zmol／L，有效率为24．2％，总有效率为87．9％，治疗前后胆红素改变差异显著(P<o．01)，且胆红素下降与白蛋白呈负相关，与ALT改变呈正相关(中西医结合肝病杂志，1994，<3)：28～30)。 　　4．胆囊炎、胆石症的治疗研究 　　据统计，胆囊炎、胆石症湿热型的发病率最高，其特征以“黄”为主。有人认为用四逆汤合茵陈蒿汤加减，另外采用中西医结合治疗可提高疗效，缩短疗程(中西医结合杂志，1988，(3>：87----88)。还有以中药利胆排石汤(茵陈、金钱草、木香、栀子、大黄、枳壳、赤芍、丹参、黄芩)配合西药氨苄青霉素或庆大霉素，适量补充维生素，纠正酸中毒，有效率达75．3％(浙江中医学院学报，1983，(4>：30)。 　　5．基础实验研究 　　对茵陈蒿汤进行实验研究发现茵陈蒿及其所含的羟苯乙酮具有显著的利胆作用；栀子有解热作用，并对结扎了胆管的家兔胆红素增高有轻度抑制作用；大黄有利胆、消炎和杀菌作用(中西医结合杂志，1985，(6>：41～42)。胡耀华等用肝炎IV号(柴胡、白术、丹参、大黄、赤芍、当归、茯苓等)对CCl。造成实验性肝损伤的小白鼠治疗，结果该方药可明显降低血清胆红素、ALT，升高白蛋白，与模型组比较有显著差异(P<o．05～0．01)。同时该方还可明显增加正常和异常大白鼠的胆汁流量。认为大黄能减轻血中内毒素，促胆汁分泌，降低奥狄氏括约肌张力，增加肠蠕动，及时排出毒素，疏通胆小管及微细胆小管内胆汁的瘀积，促进肝细胞修复；丹参、赤芍、当归等与大黄同用活血化瘀通腑，改善肝内微循环；白术、茯苓对减轻消化道症状，调整蛋白代谢紊乱有作用。该方药治疗慢活肝高胆红素血症60例，与对照组比较疗效显著(中国中西医结合杂志，】996，16(4>：2】O～212)。