|
通脉四逆汤 (方组、临床参考用量]炙甘草6g 附子12g 干姜9g 上味，以水600ml，煮取240ml，去滓，分温再服。 后世医家对本方药味组成持不同看法，如柯韵伯、钱潢、汪 琥等人认为本方条文中已明言有“脉微欲绝”、“百色赤”等症， 故人参、葱白两味药势在必用，不应附于方后待证而用。如方中 无人参、葱白，则不得名“通脉”，此说应从之。 (功效]温经通阳，回阳通脉。 (主治] 主证：汗出，四肢厥逆，下利清谷，烦躁，面色赤，身反不 恶寒，脉微欲绝，舌苔白滑或黑滑。 副证：或厥冷无脉，或干呕，腹痛，或咽痛，或呕利止而脉 不出，或四肢拘急不解，舌质淡． (临证加减) ， 1．原方后载之加减法：面色赤者，加葱白九茎；腹中痛者， 去葱白，加芍药二两(6g)；呕者，加生姜二两(6g)；咽痛者， 去芍药，加桔梗一两(3g)；利止脉不出者，去桔梗，加人参二 两(6g)。病皆与方相应者，乃服之。 按：后世医家对此“加减法”有异义，乃非张仲景原意．如 钱潢曰：“加减法，揣其词义浅陋，料非张仲景本意，原文中已 先具诸或有之证，然后出方立治，则一通脉四逆，其证皆可该 矣。岂庸续用加减耶，况其主意陋劣，要皆出于鄙俗之辈，未敢 竟削，姑存之。以备识者之鉴云。”此说应从之。 2．少阴咽痛：加桔梗。[江苏中医，1965，c8，：93 3．少阴格阳证：本方加芍药、麦冬、知母。[中医杂志，1962， (2)；143 4．本方加生石脂、人参、茯苓，治阳气欲脱之下利。 5．本方加党参治寒湿霍乱。 6．本方加党参、茯苓、葱白治少阳寒化证。 7．本方加葱白治戴阳证。 8。本方加威灵仙，羌活治痛痹。 通脉四逆加猪胆汁汤 (方组、临床参考用量)附子12g 干姜9g 炙甘草6g 猪胆汁lOml 上3味，以水600ml，煮取240ml，去滓，加猪胆汁，分两 次温服． (功效)回阳救逆，益阴和阳。 (主治罩吐下之后，阳亡阴脱，吐无可吐，利无可利，更见 汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝． (临证加减] 1．本方加吴茱萸、川厚朴、猪苓、川连、葱白治霍乱吐泻。 2。本方加人参、桂枝治吐泻后厥冷转筋。 真武汤 (方组、临证参考用量)茯苓 芍药 生姜各9g 白术6g 制附子9g 。 上5味，以水1600ral，煮取600ml，去滓，温服140ml，日 3服． (功效]温阳利水。 (主治} ． 主证；但欲寐，心下悸，头眩，小便不利，四肢沉重疼痛， 浮水，下利，不渴，苔白滑，脉沉或微细。 副证：身困动，振振欲擗地，或微热，或咳，或呕，或喘， 苔灰黑而滑，脉浮大无根。 (临证加减) 1．真武汤的临床应用指征：心悸气短，腹满或痛，小便不 利，或清长自利，或呕逆巅眩，腰背恶寒，足膝恶寒，四肢或全 身水肿，脉沉微欲绝，或浮大无根或沉迟无力，苔白水滑．[-ee~ 杂志，1965，(7)；39] 2。真武汤的临床研究进展：本方应用目前已突破了单独治 疗水病的范围。文中对本方治疗循环系统、泌尿系统、呼吸系 统、消化系统、外科、妇产科等科疾病，以及美尼尔氏综合征进 行了综述。[中成药，1989，cu，：39~40"] 3。赵锡武老中医治疗慢性充血性心力衰竭：他认为，如病 人有肺部感染、肺郁气、瘀血性肝肿大、高度水肿者，提示有肺 气壅塞，不能宣降，宜以真武汤为主方，配合麻黄杏仁甘草石膏 汤、越婢汤，以及鱼腥草、黄芩、前胡、陈皮、半夏等药；有重 度水肿，甚则出现胸水或腹水者，选用五苓散、．车前子、防己 等；若病人出现发绀，舌质暗，或有瘀点、瘀斑者，宜伍用活血 化瘀药，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等；出现心肺阴虚而见少 气，干咳，虚烦而悸，舌红少津者，在真武汤的基础上，配用养 阴药，如生脉散、一贯煎类方药。哳医药学杂志，1978，cu，：7] 4。真武汤加味治疗慢性心衰：加黄芪、细辛、五味子、五 加皮为基础方。下肢肿甚者加防己；喘促气逆者加杏仁、车前 子；呕吐腹胀者加广木香、砂仁。温阳益气是治疗此病的基本法 则。[辽宁中医杂志，1984，t2，：22] ． 5．真武汤为主治疗肺心病伴右心衰竭：药用炮附子(先 煎)、茯苓各lOg，白术、白芍各15g，生姜6g~：i气阴两虚型用 附子6g，加麦冬15g，太子参30g，五味子lOg；咳喘甚加旋覆 花工0g，川贝6g；痰多加海浮石15g，陈皮6g；水肿明显加车前 子30g，泽泻15g，恶心呕吐加半夏lOg，代赭石30g。每日1 剂，冰煎至300ml，早晚分服。并用丹参注射液16ml加人工O，< 葡萄糖液250ml中，每日工次，静滴；适当给予持续低流量吸 氧；伴明显感染者加抗生素． 6。真武汤加减治疗美尼尔氏综合征：药用淡附片、炮姜各 3g，炒白术、钩藤、白茯苓、炒白芍、菊花各10g，炒党参工5— 30g，珍珠母、代赭石各30g，磁珠丸(分吞)、远志各6g。脉弦 滑、苔厚腻去党参，加姜半夏、陈皮；呕吐较剧加姜竹茹。服药 3—7剂，结果：全部症状消失。[浙江中医学院学报，1994，c4，：15] 7。真武汤加味治疗阳虚不寐：本方用炮附子、白芍各9g， 生姜15g，白术、茯苓各12g，生龙骨、生牡蛎各30g(均先 煎)，枣仁20g。情志不畅，脉弦加柴胡、香附；便秘加肉苁蓉； 气虚加生黄芪、党参；阴虚加龟板、鳖甲。每日工剂，水煎服。 病甚用谷维素或安定3—5日，中药用8—24日。[陕西中医学院学 报，1998，(1)18--19] 8．真武汤治疗带下症：本方用附子15g(先煎40分钟)， 白术30g，白芍、茯苓、生姜(切片)各50g。每日l剂，水煎 服。白带属脾虚、脾虚痰湿、脾虚及肾精关不固者，用本方皆有 效。[山东中医杂志，1994，c10，：448] 9．真武汤加味治疗羊水过多症：本方含黄芪、茯苓各工5— 20g，防己15g，制附片6—10g，炒白芍10g，生姜6g，冬瓜皮 30g，车前子20—30g。腹胀甚加天仙藤、大腹皮；下肢肿甚加 葫芦巴；腹大气急而喘加桑白皮；羊水多，腹部异常有支撑感加 玉米须、冬葵子、猪苓；苔少质红附片易川桂枝，加猪苓、泽 泻、麦冬；ABO血型不和加山栀、益母草、茵陈；血压高加钩 藤；小便不畅加重利尿药量，加五皮饮类。每日工剂，水煎服。 [中国医药学报，1995，(4)；23~25] 10．本方加干姜、细辛、五味子。主治阳虚肺寒，咳嗽气促 等证；其功效为温阳消阴，温肺利水，名姜细味真武汤。 11．本方加木香、砂仁。主治阳虚脾寒气滞，脘胀纳呆等 证；其功效为温阳消阴，温脾理气，名香砂真武汤。 12．本方加桂枝、猪苓、泽泻。主治肾阳虚膀胱气化不利， 水泛癃闭等证；共功效为温阳消阴，化气行水，名五苓真武汤。 13．本方加桂枝。主治阳虚卫弱，汗出恶风等证；其功效为 温阳消阴，调和营卫，名桂枝真武汤。 14．本方加党参、炙甘草。主治阳虚脾寒，腹痛下利等证； 其功效为温阳消阴，温中散寒，名理中真武汤。 15。本方加炙甘草。主治阳虚寒凝，脉微肢厥等证；其功效 为温阳消阴，温中救逆，名四逆真武汤。 16。本方加肉桂。主治阳虚血寒，痹痛不仁等证；其功效为 温阳消阴，散寒止痛，名肉桂真武汤。 17．本方加黄芪。主治阳虚气衰，自汗短气等证；其功效为 温阳消阴，补气固卫，名黄芪真武汤。 18。本方加当归．主治阳虚血亏，腰酸月经不调等证；其功 效为温阳消阴，和血调经，名当归真武汤。 19．本方加杜仲。主治阳虚湿痹，腰膝酸痛等证；其功效为 温阳消阴，壮腰益肾，名杜仲真武汤． ． 20。本方加山萸肉。主治阳虚不固，遗溺滑精等证；其功效 为温阳消阴，补肾固精，名山萸真武汤。 21．本方加核桃。主治阳虚肺气不足，久咳气喘等证；其功 效为温阳消阴，敛肺定喘，名核桃真武汤。 22．本方加远志。主治阳虚阴盛，心气不宁，惊悸健忘等 证；其功效为温阳消阴，安神益智，名远志真武场。 23．本方加吴茱萸。主治阴虚胃寒，头痛吐涎沫等证；其功 效为温阳消阴，暖肝温胃，名吴萸真武汤。 24．本方加小茴香。主治阳虚寒疝；其功效为壮阳消阴，暖 肝止痛，名茴香真武汤。 25。本方加淫羊藿．主治肾阳虚衰，其功效为壮阳消阴，补 胃助阳，名羊藿真武汤。 26．本方加羌活。主治阳虚感寒，项背疼痛；其功效为温阳 消阴，祛风胜湿，名羌活真武汤。 27．本方加桃仁红花。主治阳虚寒凝，血瘀，闭经等证；其 功效为温阳消阴，活血祛瘀，名桃红真武汤。 28．本方加木通。主治阳虚，湿浊化热，下迫溺涩等证；其 功效为温阳消阴，清热利湿，名木通真武汤。 29．本方加淡竹茹。主治阳虚感寒，化热烦躁；其功效为温 阳消阴，清热除躁，名淡竹真武汤。 30．本方加藿香．主治阳虚感寒夹湿，脘痞呕吐等证；主治 温阳消阴，芳香化湿，名藿香真武汤。 31．本方加桔梗、射干。主治阳虚感寒，化热咽痛等证；其 功效为温阳消阴，清热利咽，名桔干真武汤。 32．本方加防风。主治阳虚感寒，身疼头痛等证；其功效为 温阳消阴，祛风散寒，名防风真武汤。 33．本方加荆芥。主治阳虚感寒，皮肤瘾疹；其功效为温阳 消阴，疏风透疹，名荆芥真武汤。 34．本方加蔓荆子。主治阳虚感寒，头目眩晕；其功效为温 阳消阴，疏风散热，名蔓荆真武汤。 白通汤 (方组、临床参考用量}葱白4茎 干姜3g 生附子9g 上3味，以水600ml，煮取200ml，去滓，分温再服。 (功效]通阳复脉，温补心脾之阳。 (主治)下利清谷，或下利不止，四肢厥逆，脉微欲绝，或 厥逆无脉，恶寒，干呕，面赤心烦，舌质淡，苔白滑。 (临证加减) 1．本方加乌贼骨、车前子治眼前房积脓症。 2。本方加炙甘草、潞(潞党参)治阴盛阳越证。 3．本方加吴茱萸频频服之治亡阳胸满。 4．本方加人参治腹泻。 5．本方加入淡秋石、五味子、煅龙骨、煅牡蛎治戴阳证。 白通加猪胆汁汤 (方组、临床参考用量)葱白4茎 生附子9g，干姜3g 人尿lOOml 猪胆汁20ml 上5味，以水600ml，煮取200ml，去滓，兑猪胆汁、人尿 合匀，分温再服。 (功效}温中升阳，育阴清热，止呕除烦。 (主治]少阴证下利，服白通汤不效，更见下利不止，厥逆 无脉，干呕，心烦。 (临证加减) 1．本方加细辛、牛膝，治阴盛格阳。 2．本方炮姜炭易干姜，治虚寒下利。 ． 3．本方加焦白术，怀山药、陈皮，治泄泻。 4。本方合半夏汤治咽颊炎及皮肤结节性红斑。 5．本方之加味，即四逆汤合生脉散(人参、麦冬、五味子) 再加黄连、知母、生姜、大枣。治阴盛格阳之戴阳证，方中四逆 汤回阳；生脉散益气生脉；加黄连、知母反佐；葱白、童便以制 外越之虚阳；生姜、大枣和胃，名益元汤．[伤寒绪论] 附子汤 (方组、临床参考用量)制附子18g 茯苓9g 人参6g 白术12g 芍药9g 上5味，以水1600ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，日 三次。 (功效)温肾助阳，祛寒化湿。 [主治] 主证：背恶寒，四肢冷，身体骨节疼痛，口中和，舌质淡， 苔白滑，脉沉。 副证：或见灰黑滑薄苔，脉微。 (临证加减) 1．附子汤的临床运用：用本方分别治愈恶寒，身痛，腰脊 痛，风湿痹痛，腹痛下利，喘咳，心悸，瘘证，小便数，月经不 调等。临床表现各不相同，但病机一致，皆为少阴阳虚寒化证， 故均用附子汤取效。 2．附子汤探讨：附子汤首见于《伤寒论》和《金匮要略》，原 系治阳虚寒湿凝滞之身痛及妇女宫冷之腹痛、胎胀证．临床主要用 于脾肾阳虚，寒湿内阻之证。现代常用于慢性心功能不全、慢性肾 炎、肝炎、风湿性关节炎、慢性肠炎、盆腔炎、内耳眩晕症、脏器脱 垂(如胃下垂，子宫脱垂)等。[浙江中医学院学报，1980，c5，：8] 3．附子汤加减治疗先兆流产和习惯性流产：药用制附子、 当归、炙甘草各lOg，台党参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g， 菟丝子、白术各15g，川断12g。随症加减。水煎3次合并药液， 早晚分服。每3—5日工剂，自妊娠第1月开始服至流产月份度 过后停药。[四川中医 4．加减附子汤治验：以附子汤加减治疗眩晕、关格、呕吐， 均取得满意疗效。[湖北中医杂志， 5．附子用量的探讨：北京中医学院治疗风湿性和类风湿关 节炎，属寒盛阳虚恶冷，一般用附子为9~--12g，最多可至30~-- 60g。附子须先煎40分钟，以去其毒性。用量过大，可导致心脏 传导阻滞及呼吸麻痹，故用大剂量时，应严密观察。[中医研究通 讯，1962，(3)：421 6．本方加麻黄、炙紫菀治咳喘。 7．本方加桂枝、川芎、当归治痹证。 8．本方加煅龙骨、椿根白皮、生苡仁治带下证。 三、通脉四逆汤证(317) [原文] 少阴病，下利清谷，衷寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤， 或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317) 甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮．破八片 乾姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者， 加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔 梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参五两。病皆与方相应者，乃服之。 [提要] 阴盛格阳于外的证治。 [释义] 本条的辨证眼目是“里寒外热”。 “里寒外热”既是对下利清谷、手足厥 逆、脉微欲绝、身反不恶寒等症状的概括，亦是对病的概括。其“里寒”是肾阳虚衰而 阴寒内盛，故见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等证；其“外热”是虚阳被格于外的假 热，阳虚阴盛，证当恶寒而不恶寒，故曰“身反不恶寒”，是虚阳浮越于外的表现。综 言之，“里寒外热”实为里真寒而外假热。“里寒外热”正是本条病机和证候特点。 “其人面色赤”一证，虽是阴盛格阳证的临床主要表现，从条文文字叙述来看，紧 接“身反不恶寒”之后，属“外热”之象。但细观之，通脉四逆汤的方后注中，有“面 色赤者，加葱九茎。”可见“加葱九茎”是属随证加减之列，故而“其人面色赤”亦当 属或有之证，不得作为通脉四逆汤证的主证。阴寒内盛而见“面色赤”后世称之为“戴 阳证”，即阴寒内盛而虚阳被格于上，与阴寒内盛而见身反不恶寒的阴寒内盛而虚阳被 格于外，同为格阳证。其证治，格阳于外者，治以通脉四逆汤；格阳于上者，治以白通 汤。 由于本证属阴盛格阳之证，证情多较重笃，变化亦较多，是以多或然之证。若阴寒 内盛而虚阳被格地上，则可见面色赤之证；脾肾阳虚，气血凝滞，则可见腹痛；阴寒犯 胃，胃失和降，则可见干呕；虚阳上浮，郁于咽嗌，则可见咽痛；阳气大虚，阴液内 竭，其利止非为阳回而为阴竭，故可见止脉不出之证。 本证之身反不恶寒、面色赤、咽痛等证皆属虚阳浮越之象，与阳热实证不同，临床 须善于鉴别。阳浮于外的身热或身反不恶寒，必有众阴寒内盛之证，病人虽觉热而热必 不甚，并且久按之则不热；阳热实证之热，多为里热熏蒸，按之灼手，必有口舌干燥、 大渴引饮之证。虚阳浮越之面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒证；阳热实 证的面赤，是面部通红而不游移，如阳明病的“面合赤色”，且必伴有其他热证。…… [选注] 成无己：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热，不恶寒，面色赤，为外 热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也。与通脉四逆汤，散阴通阳。(<注解伤寒论．辨 少阴病脉证并治>) 张隐庵：此言通脉四逆汤治下利清谷，脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证，里 寒外热，内真寒而外假热也。手足厥逆，则阳气外虚，脉微欲绝，则生气内陷，夫内外 俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。夫四逆 汤而曰通脉者，以倍干姜．土气温和，又主通脉也。(<伤寒论集注。辨少阴病脉证篇)) 喻嘉言：下利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥 逆，脉微欲绝，明系群阴隔阳于外，不能内返也，故仿白通之法，加葱入四逆汤中，以 入阴迎阳而复其脉也。前条云脉暴出者死，此条云脉即出者愈，其辨最细。盖脉暴出已 离根，即出则阳已返舍，繇其外反发热，反不恶寒，真阳尚在躯壳，然必通其脉而脉即 出，始为休征。设脉出艰迟，其阳已随热势外散，又主死矣。((尚论篇。少阴经前篇)) 尤在泾：此寒中少阴，阴盛格阳之证，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于 内也；身热不恶寒，面赤色者，格阳于外也。真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游 散于外，故显诸热象，实非热也。(<伤寒贯珠集。少阴篇)) 陆渊雷：四逆汤为少阴主方，本方即四逆汤倍干姜，故下利清谷，手足厥逆，与四 逆证同，更有不恶寒面赤等格阳证，比四逆尤重耳。其或然诸证，亦皆本方所主，腹痛 者，肠寒而蠕动亢进也；干呕者，胃中枯燥之故；咽痛者，咽喉枯燥之故，皆阳亡而津 不继也；利止脉不出者，因腹痛下利时，肠蠕动亢进而腹腔充血，上肢为之贫血故也。 (<伤寒论今释．卷七．辨少阴病脉证并治>) 陈亦人：通脉四逆汤证，是阴盛于内，格阳于外，其性质为真寒假热，证情较四逆 汤证重，所以治以通脉四逆汤。本证可治的关键，全赖尚有一线残阳。若无面色赤，身 反不恶寒等象，则属纯阴无阳之死候。((伤寒论译释。辨少阴病脉证并治第十一)) 刘渡舟：本条所述下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，是少阴阳气大衰，阴寒内盛的 反映。阳衰亦必导致营血不足。阳衰不能鼓动血液运行；营血不足，不能充盈脉道，故 “脉微欲绝”。由于阴寒太盛，将衰弱之阳气格拒于外，因而出现了“身反不恶寒，其人 面色赤”的内真寒、外假热的阴阳格拒之势。阴盛格阳，阴阳气不相顺接，故出现手足 厥逆。……少阴阳衰寒盛，寒凝气滞则或可见腹痛；阴寒气逆， 胃失和降则或可见于 呕；少阴虚阳循经上浮，或可见咽痛；阳衰阴竭，化源已断，或可见利止、脉不出之 证，举诸多或见证，以示阳衰阴盛证候变化之多端。综上所述，证为阴盛格阳，虚阳外 浮，甚是危重。若不及时救治，恐有大汗亡阳之变。当急用通脉四逆汤，以宣通内外， 破阴回阳为治。(<伤寒论讲解．辨少阴病脉证并治第十一)) 程昭寰：本条应与370、390两条合参。但本条是论少阴阴盛格阳的主要条文。所 谓主要条文是说叙证清楚。“里寒外热”是本证眼目。“里寒”是“下利清谷，手足厥 逆，脉微欲绝”。其阴寒内盛的程度远较四逆汤为重。下利发展到完谷不化，肠胃已丧 失腐熟水谷之力；因阳虚已极，手足冷发展到既厥又逆，阴寒极盛；脉象由“微”而变 得“微而欲绝”，几至无脉，阳虚鼓动无力，阳虚之程度可想而知。“外热”，是指“身 反不恶寒，其人面色赤”，因阴阳几将离决，真阴内脱。虚阳外浮。 “反不恶寒”的 “反”字，说明本应恶寒，现“不恶寒”是疾病本质与现象不一致，出现阴阳格阻之象。 “其人面色赤”，显然有别于阳明“面合赤色”，乃虚阳外浮之证。由此可见， “里寒外 热”是辨证关键，里寒外热的含义也就是阴盛于内格阳于外所致。(<伤寒心悟．辨少阴 病脉证并治)) [评述] 诸注皆认为本证是阴盛于内格阳于外，陈注言简义赅，一语中的。程氏示 人应与370、390两条合参，这对全面了解通脉四逆汤证颇为重要。 [治法] 破阴回阳，通达内外。 [方药] 通脉四逆汤方。 [方义] 通脉四逆汤即四逆汤重用附子、倍用干姜而成。重用附子、倍用于姜，加 强了破阴回阳的作用，使温阳驱寒的力量更强，能治脉微欲绝，故方名通脉四逆汤，亦 以区别于四逆汤。 其加减法是：若见面色赤者，是阴盛于下而格阳于上，当加葱白以通格上之阳；若 见腹中痛，是寒凝气滞而血脉不和，加芍药以利血脉，缓急止痛，去葱白，即无须加葱 白之意；若见干呕者，是中焦寒盛， 胃气上逆，加生姜以和胃降逆；若见咽痛，是虚阳 郁于咽嗌，加桔梗以利咽开始，芍药酸敛，故去之；若见利止而脉不出者，是阴阳俱竭 气血大衰，前所加之桔梗已不适宜，故去之，加人参以补益气阴而复脉，与四逆加人参 汤相类。 方后提出“病皆与方相应者，乃服之。”是示人处方用药，包括随证加减，都必须 与病机相符，药随证变，随证化裁，才能收到预期疗效。 [方论选] 汪苓友：武陵陈氏云，通脉四逆，即四逆汤也，其异于四逆者，附子云大，甘草、 干姜之分量加重，然有何大异，而加通脉以别之，曰四逆汤者，治四肢逆也。论曰，阴 阳之气不相顺接，便为厥。厥者，阳气虚也，故以四逆益真阳，使其气相顺接而厥逆愈 矣。至于里寒之甚者，不独气不相顺接，并脉亦不相顺接，其证更剧，故用四逆汤而制 大其剂，如是，则能通脉矣。同一药耳，加重，则其治不同，命名亦别，方亦灵怪矣 哉。琥按：据(条辨)云，通脉者，加葱之谓，其言甚合制方之意，况上证云脉微欲绝 云云，其人面色赤，其文一直贯下，则葱宜加入方中，不当附于方后，虽通脉之力，不 全在葱，实赖葱为引而效始神。琥又按：葱味辛，入手太阴经，故能引诸药料以通脉， 盖两手之脉，实属手太阴肺经也。又入足阳明经，故能上行于面而通阳气，以足阳明之 脉循鼻外，上耳前，实面部也。原方中无葱白者，乃传写之漏，不得名通脉也。……或 问腹中痛。系里寒甚，何以加芍药，余答云，芍药之性平，用入芩连等剂，则和血分之 热，用人姜附等剂，则和血分之寒，在配合之得其宜耳，且上文云，腹中痛，系寒伤 营，少阴之邪进入中焦，脾气虚寒，故加白芍药于四逆汤中。(《伤寒论辨证广注。中寒 脉证》) 钱天来：以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜。然既增通脉二字，当自不同， 恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名。疑是久远差讹，或编次之失，致原方 中脱落，未可知也。(《伤寒溯源集。少阴篇》) 王晋三：通脉四逆，少阴格阳面赤，阳越欲亡，急用于姜、生附夺门而入，驱散阴 霾，甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气，藉葱白入营通脉，庶可迎阳内返。 推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔 梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必 有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。(<绛雪园古方选注。温剂)) 柯韵伯：恐四逆之剂，不足以起下焦之元阳而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大 剂，更加葱以通之，葱禀东方之色，给行少阳生发之机，体空味辛，能入肺以行营卫之 气，姜附参甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自能矣……按本证以阴证似阳而设，症之 异于四逆者，在不恶寒而面色赤，方之异于四逆者，若无葱，当与桂枝加桂加芍同矣， 何更加以通脉之名?夫人参所以通血脉，安有脉欲绝而不用者?旧本乃于方后云，面色 赤者加葱，利止脉不出者加参，岂非抄录者之疏失于本方，而蛇足于加法乎。(<伤寒来 苏集．伤寒附翼．少阴方总论)) 陈修园：参各家说，阳气不能运行，宜四逆汤。元气虚甚，宜附子汤。阴盛于下格 阳于上，宜白通汤。阴盛于内格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，苦 以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶!故倍用干姜，而仍不减甘草者，恐散涣之 余，不能当姜附之猛，还借甘草以收全功也。若面赤者，虚阳上泛也，加葱白引阳气以 下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆 气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之开提；利止脉不出者，谷气内 虚，脉无所禀而生，去桔梗加人参以生脉。(<长沙方歌括。少阴方)) (伤寒论方解)：本方姜、附的剂量殆较四逆汤加重。但四逆汤方后也曾说到：强人 可大附子一枚，干姜三两。可见本方如不用葱白，便和四逆汤没有分别了。原书将葱白 列入加减法中，当是传写之误，似应根据前贤如汪琥、钱璜诸氏的意见，将葱白列入方 中为是。否则药味与四逆汤全同，剂量亦同，就不应另立名称。究竟加葱白是什么意义 呢?张元素说葱白“专主发散以通上下阳气。”李时珍说是“取其发散通气之功……气 通则血活矣。”审此，可知葱白是为气血不通，脉不出者设。雉间焕说： “加葱白大有 验，不拘面色。”这是经验之谈，可供参考。(<伤寒论方解。四逆汤类)) 陈亦人：本方与四逆汤药味相同，但姜附的用量较大，这是因为证势较四逆汤证严 重，所以附子用大者一枚，干姜分量加倍，以大剂辛热振奋阳气，急驱在内之阴寒，使 被格于外的阳气得以内返，则脉不出的亦可回复，故名通脉四逆汤。(《伤寒论译释．上 编。伤寒论综述。少阴篇》) 刘渡舟：通脉四逆汤，即四逆汤重用附子，倍用干姜，加强了破阴回阳的力量。若 见面色赤者，是阴盛于下格阳于上的“戴阳”证，应加葱白九茎，通阳破阴，宣通上 下，引浮越之阳气归于下焦。若证见腹中痛者，则为寒凝气滞，血脉不和，治疗当去掉 辛滑走阳而不利于血的葱白，加芍药以利血脉，缓急止痛。若兼见干呕证者，是为中焦 寒盛，胃气挟饮邪上逆而呕，治当加生姜化饮止呕。若兼见咽痛喉痹者，去芍药之酸 敛，加桔梗以开喉痹。若见止，脉不出者，是阴阳俱竭，气血大衰，去桔梗以防耗散真 阴，加人参以益元气而复脉。((伤寒论讲解。辨少阴病脉证并治第十一)) [点评] 汪苓友、王晋三、钱天来、<伤寒论方解)等皆认为通脉四逆汤中应有葱 白，并列举葱白作用作为佐证，颇有见地。柯韵伯不仅认为方中应有葱白，而且应有人 参，亦有理致。考张元素曾有葱白“专主发散以通上下阳气”的论断。李时珍也曾进一 步指出：“取其发散通气之功……气行血活矣。”是否应有葱白，确实值得研究。陈修园 综合各家意见，举白通汤、附子汤与本方比较，得出诸方的异同点，对于掌握诸方的运 用尤有帮助。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)治疗阴盛于内而虚阳被格于外，证见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不 恶寒之“里寒外热”证，见317条。 2)治疗阴盛于内而虚阳被格于外，阳气行将外亡，证见下利清谷、汗出而厥之 “里寒外热”证，见370条。 3)本方加猪胆汁，即通脉四逆加猪胆汁汤，治疗霍乱吐利阳亡阴竭，证见“吐已 下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”，见390条。 (2)后世医家对本方的应用 1)(霍乱治略)：下利转筋益甚，厥冷过臂膝，精神衰弱，脱汗缀珠，脉微细，或 沉伏者，通脉四逆汤。 2)<方机)：通脉四逆汤，治四逆汤证而吐利厥冷甚者。又：吐利汗出，发热恶寒， 四逆厥冷，脉微欲绝，或腹痛，或干呕，通脉四逆汤主之。 3)<方极)：通脉四逆汤，治四逆汤证，而吐利厥冷甚者。 4)雉间焕：此方，干姜君药也，干呕不止者，加粳米。又，加葱白大有验，不拘 面色。 (3)现代应用 1)治阴盛格阳。许氏用通脉四逆汤，或加芍药，或加麦冬、知母，治疗少阴格阳 证16例，全部治愈。并观察到此等病人，如误作太阳病处理，用发汗解表剂，或注射 西药退热剂，则发汗后反见体温升高，有的发汗当时亦不见体温暂时下降，而多次发汗 则引起不良后果。若在方中加入苦寒药，一般要使病程延长数日。傅氏介绍，治一 真寒假热证，用通脉四逆汤，重用附子达30g，以求破阴回阳之功，服药1剂，诸症大 减，续进3剂，诸症若失。 2)治疗咽痛。许氏以本方加桔梗治少阴咽痛；李氏用本方治少阴咽痛失 音。 3)治吐利。日人矢数道明治某男子卒发呕吐、下利；下利为水样便，其量甚多。 下利数次后，突发失语，腓肠肌痉挛，额流冷汗，脉微。以大剂量通脉四逆汤，以回阳 救逆，服药后l小时，下利、痉挛止，遂饮米汤未吐。翌晨，自发病以来初次小便。知 病脱离危险。(《汉方治疗实际》) (4)医案选录 1)伤寒：喻嘉言治徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常 大躁，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医即治承气将服，喻诊其脉，洪 大无伦，重按无力。乃日：是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲饮，而 尚可大黄、芒硝乎，天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、 干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头裹 之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前者一剂，微汗，热退而安。(《古今医案按。 伤寒门)) 2)感冒高热：男性患儿，1岁，于1960年8月28日因发烧7天就诊。其母代述： 7天前发烧，经西医诊断为重感冒，用百乐定、青霉素、链霉素等烧终未退。检查体温 39．5℃，心肺正常，腹部无异常。化验白血球19800／mm，，中性80％，淋巴15％。望 诊：眼睛无神，欲睡懒言，但欲寐，四肢逆冷，脉浮大无根。诊断为少阴病的里寒外 热，阴盛格阳证。法宜宣通内外，破阴通阳。方用通脉四逆汤。处方：干姜2．4g，附 子1．5g，甘草1．5g。水煎，冷服。 服药后，患儿熟睡4小时，醒后精神好转，四肢转温，眼睛睁大。约两小时后，检 查体温37℃，化验白血球8400／mm3，前后6小时一切症状消失而痊愈。(<中医杂志) 1962；(2)：14) 3)喘证：军官宁乡刘某之父，年六十，先患痰嗽，医药屡更，已逾一月。一日忽 手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢，星夜延诊。脉之沉微，舌苔白而 湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱。奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次 徐徐灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再 灌三钱，痰不涌，喘汗顿减，次晨乃以通脉四逆重加茯苓，阅三日，痰大瘳，继进六君 加姜附，调理十余剂，平复如初。(《遁园医案．卷下》) [按语] 此与白通汤同类，为少阴心肾阳虚、真寒假热之代表方，然可视作四逆汤 之重剂。故凡四逆汤重证，每可投与本方。其所主证候阴阳格拒之势，与白通汤证不 同，为虚阳被盛阴格拒于外，以身反不恶寒，甚或发热为特点。 (三)通脉四逆汤证(370) [原文] 下利清谷，衷寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。(370) 甘草二两，炙 附子大者一枚，生，去皮，破八片 乾姜三两，强人可四两 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。 [提要] 虚寒下利，阴盛格阳证治。 [释义] 里寒外热，即里真寒外假热，为本条证候病机之所在。里寒乃指脾肾阳衰，阴寒内 盛。真阳衰微，火不暖土，故见下利清谷；阳不摄阴，故见汗出；阳衰四末失温，故见 肢厥。其外热乃因阴盛格阳所致，据少阴病篇317条通脉四逆汤证，其症当有身热反不 恶寒，其人面色赤等。证为脾肾阳衰，阴盛格阳，故治用通脉四逆汤破阴回阳，交通内 外。方义与临床应用等皆见少阴病篇。 ． [选注] 成无己：下利清谷为里寒，身热不解为外热。汗出阳气通行于外，则未当厥。其汗 出而厥者，阳气大虚也，与通脉四逆汤以固阳气。((注解伤寒论。辨厥阴病脉证并治 法)) 方有执：下利，故日里寒，阴不守也。外热，故汗出，阳不固也。通脉四逆救表 里，通血气，而复阴阳者也。(<伤寒论条辨．辨厥阴病脉证并治)) 程知：前少阴篇中，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其 人面色赤者，用通脉四逆矣。此虽面未戴阳，而汗出有亡阳之虞，安得不主用姜附也。 ((伤寒经注．厥阴证治)) 钱天来：此又主外热非表证之辨也。言下利清谷，则里寒已甚，而又外热，似有表 邪，然犹自汗出而四肢厥冷者，乃冱寒在内，逼阳于外，其外热非表证也。真阳大虚， 卫气不密，故汗出而厥，非前郁冒之汗也，当于四逆汤内倍加干姜，名通脉四逆汤主 之。((伤寒溯源集。厥阴篇)) (医宗金鉴)：下利清谷，，里寒也；身有微热，外热也。……汗出而厥，则已露亡阳 之变矣，故主以通脉四逆汤救阳以胜阴也。((医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注。辨厥 阴病脉证并治全篇)) [评述] 本证里寒外热，即真寒假热，注家认识一致。钱氏“外热非表证”之言． 尤为明确。对外热的表现。成氏认为是“身热不解”， (金鉴>言“身有微热”，皆是。 对汗出的病机，方氏言“阳不固也”，钱氏言“真阳大虚，卫气不密”，从阳不摄阴立 论；而程氏言“有亡阳之虞”， (医宗金鉴)言“已露亡阳之变”，乃从阳气外亡解释。 其实两种认识的本质还是一致的。 |
|
|
来自： 学中医书馆 > 《伤寒论药方研究及医案》
