《伤寒论》学习笔记171

少阴病篇/少阴寒化证/阴盛格阳证/通脉四逆汤

   下面我们看通脉四逆汤证，也就是阴盛格阳证。讲义165页，最后一行，第317条。

   《伤寒论》“三一七、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。 ”

“里寒外热”- 这个里寒外热是这个这一条的病机所在。里有真寒，外有假热，也就是阴盛格阳。

   里有真寒的表现是什么？
   下利清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个。这不是我们刚才都谈到过了吗，这是阳衰阴盛证的基本临床表现。它们的病机我们就不用再谈了。

“身反不恶寒”- 这就是我们刚才所说的，阴盛格阳以后，出现了身热反不恶寒。
   这里头没有说身热啊，你怎么给它加了个身热啊？
   只说身反不恶寒吗，因为前面有一个“里寒外热”，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是“身热反不恶寒”，所以阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现。

“其人面色赤”- 这是在阴盛格阳证中，经常伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳。

“或腹痛，或干呕，或咽痛”- 这个腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部位。足少阴肾经从足走腹，足少阴肾经循喉咙、挟舌本，这是由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是乎出现了腹痛，出现了咽痛。
   肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现了干呕。

“或利止，脉不出者”- 这样一个下利清谷的证候，下利停止了，如果脉由脉微欲绝恢复了正常脉象，那我们知道，这是阳气恢复，下利自止。
   现在下利停止了，脉却摸不到了，这是怎么回事？
   这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭，到最后，真阴耗竭，没有东西可拉了，肠道没有内容物了，死人是不拉肚子吧。
   所以“利止脉不出”不是病好了，而是利无可利了，他下利没东西可拉了，当然他就不拉了。

“通脉四逆汤主之”- 用通脉四逆汤来治疗。

《伤寒论》“通脉四逆汤方 　　甘草二两（炙）　附子大者一枚（生用，去皮，破八片）　干姜三两（强人可四两） 　　上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

   面色赤者，加葱九茎；
   腹中痛者，去葱，加芍药二两，
   呕者，加生姜二两；
   咽痛者，去芍药，加桔梗一两，
   利止、脉不出者，去桔梗，加人参二两。
   病皆与方相应者，乃服之。”

   通脉四逆汤是破阴回阳，通达内外的一张方子。
   你看药物组成，甘草二两，附子大者一枚，刚才我们谈的那个四逆汤是附子一枚，没有说大，干姜三两，刚才说的四逆汤呢，是干姜一两半，因此通脉四逆汤就是四逆汤加重了生附子和干姜的用量。

   干姜三两后面有强人可四两，强人我们前面解释过了，是指身高比较高，体重比较多的人，你不能把它解释成正气强盛的人，正气强盛的人他怎么还得少阴病啊，更不能把它解释成绿林强盗。

“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”- 上述的量，也是两次的治疗量。

“其脉即出者愈”- 吃完药以后，脉恢复了，病就好了。

“面色赤者，加葱九茎”- 这就是说，兼有戴阳的，那要加葱白九根。
   我想汉代的葱白，不象我们今天山东的大葱，那个山东大葱一颗就有二三斤那么重，要加上九根的话，那人受不了的，我想应当是比较细一点的葱白。
​   用大葱在这里干什么？通达阳气，交通上下。

“腹中痛者，去葱，加芍药二两”- 腹中痛那是寒凝，肾经经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。

“呕者，加生姜二两”- 这不明显的是温胃散寒，降逆止呕吗。

“咽痛者去芍药，加桔梗一两”- 我们说这个咽痛，是寒伤少阴经脉，少阴经循喉咙、挟舌本，所以这个时候加一个桔梗，来开喉痹，治咽痛。

“利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两”- 利止脉不出，是真阴耗伤，我们在前面说，汉代的人参和我们今天的人参是不同的，它养阴的作用很好，所以既然是真阴耗伤，在这里加人参，就和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。

“病皆与方向应者乃服之”- 使方药的加减和临床的实际证候一一对应，这才给他用。

   《伤寒论》中有七个方子后面附有加减，我们前面说过，
* 小青龙汤，
* 小柴胡汤，
* 通脉四逆汤，
* 四逆散，
* 真武汤，
* 理中汤，
* 枳实栀子豉汤，
   其中前六个方子的加减比较重要，能够看到仲景在什么情况下，加什么药，在什么情况下去什么药，这样的用药规律，如果有时间我们下去，自己学一学，这些方子后面的加减。

    我们谈了阳衰阴盛证和阴盛格阳证，下节课具体的来谈阴盛戴阳证的原文。
   时间到了，休息会儿。