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第317条 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热，不恶寒，面色赤为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤，散阴通阳。面色赤者，加葱九茎。葱味辛，以通阳气。腹中痛者，去葱，加芍药二两。 芍药之酸，通寒利。腹中痛，为气不通也。呕者，加生姜二两。辛以散之，呕为气不散也。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。咽中如结，加桔梗则能散之。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。利止脉不出者，亡血也，加人参以补之。经曰∶脉微而利，亡血也。四逆加人参汤主之，脉病皆与方相应者，乃可服之。 【注】 少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也。身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。 【集注】 程应旄曰：热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证，即使利止，而脉仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。 林澜曰：格，拒格也。亦曰：隔阳，阴阳隔离也。又曰：戴阳，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者，然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！ 【方解】 论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝；里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳，故易以干姜，然必加甘草与干姜等份者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参。以生元气而复脉也。 此寒热相半证。下利清谷，阴盛于里也；手足厥逆，寒盛于外也。身不恶寒面赤，阳郁在表也；咽痛利止，阳回于内也。腹痛干呕，寒热交争也。温里通脉，乃扶阳之法。脉为司命，脉出则从阳而生，厥逆则从阴而死。 下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，阴旺阳虚。设见恶寒，则阳败而无生望，若身反不恶寒，其人面见赤色，或风木贼土而腹痛，或浊气上逆而干呕，或滞气冲击而咽痛，或下利虽止而脉微欲绝不出者，是阳弱而气郁也。通脉四逆汤，姜、甘，温中而培土，附子暖下而回阳。服之其脉即出者，是阳回而气达，其病当愈，以其阳微欲绝，而实原未尝绝也。 面色赤者，加葱九茎。阳郁不达则面赤，加葱以达阳气也。腹中痛者，去葱，加芍药二两。芍药泻风木而止腹痛。呕者，加生姜二两。生姜降浊止呕。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。桔梗开结滞而利咽喉。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。人参补阳气以充经脉。 少阴为病，水寒而血败。水渗肠胃，则中脘阳衰，不能消融入胃之饮食，而完谷不化。阴寒内据而虚阳外浮，故里寒而外热。血中热度低弱，温度不达四肢，故四肢厥冷。血为寒水浸灌，不能流通脉道，故脉微欲绝。内真寒而外假热，故身反不恶寒而面色赤。寒湿内陷，故腹痛。水气留于心下，胃中虚寒，故干呕。湿痰阻塞肺管，故咽痛。阴气以下利而日损，故利止而脉不出。通脉四逆汤用甘草、乾姜以温中焦，生附子以温下焦。盖水盛血寒，为少阴本病，故以「下利清谷，手足厥逆」为总纲，惟兼见脉微欲绝，乃为通脉四逆汤本证。盖胃为生血之原，胃中寒则脉微，按太阳篇脉结代用炙甘草，则本方之甘草，亦当用炙。惟里寒外热，外内不通，因病戴阳，面色乃赤，故加葱以通之。血络因寒而瘀，腹中为痛，故加苦平之芍药以泄之。呕者，为胃中有水气，故加生姜以散之。咽痛为湿痰阻滞，故加有硷性之桔梗以开之。利止脉不出为里阴虚，故加人参以益之。此又通脉四逆汤因证加减之治法也。 这一条是论述少阴病里寒外热的病理变化。里寒是本质，外热是假象。后世医家就把这种病理叫做戴阳或格阳。里寒外热就是阴盛格阻、阴盛戴阳的证候。 少阴病，下利清谷，清谷就是完谷不化，说明阳虚而寒已到了极点。阴盛里寒，阴阳发生格拒，阴和阳不相顺接，就会手足厥逆。脉微欲绝反映阳虚之甚。外热表现为身反不恶寒，其人面赤色。这就是格阳，因为阴寒很盛，而阳气根于少阴，阴寒就格拒弱小的阳气，这叫无根之阳，又叫虚阳外浮。这个热正是无根之阳的一个反映。阳气在下焦藏不住了，被寒邪格拒而上戴于头面，脸上发红，身反不恶寒，其人面色赤，张仲景把这个叫外热。这个病很严重，如果出一身大汗，那就会亡阳。或者再一喘，那阳气就外越了。这个证也有或见之证，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出。 关于治疗，通脉四逆汤主之。从药物组成来看，通脉四逆汤就是四逆汤。为什么叫通脉四逆汤？因为它的剂量比四逆汤重。四逆汤的附子是一枚，通脉四逆汤的附子是大者一枚。原来附子是六钱，大附子可能就是一两二，增加一倍多。四逆汤的干姜大概一两半，生附一枚两半姜，炙甘二两玉函方，通脉四逆汤的干姜是三两，强人可四两。由于附子、干姜的剂量加大，祛寒破阴、招纳亡阳、温通血脉的所用也就强大了。因此，就叫通脉四逆汤。 有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老所长叫李汉卿，跟我是朋友，也是研究伤寒的。我带同学在所里实习，就向他请教了几个问题。譬如《伤寒论》的烧裈散现在讲还是不讲？通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，利止脉不出者去桔梗加人参二两，因为利止脉不出者，亡血也，加人参以补之，今日脉微而利，亡血也。四逆加人参汤主之。他说这个不应该在下边小注里，应该提到原方里，就是说通脉四逆汤这个方子有人参，他说临床上用了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者出现了危险的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。 对于格阳，要加葱九茎，就是加九个葱白。葱白有通阳破阴的作用，能消解阴寒的势力，使阳气恢复。所以一个加人参，是通脉的，一个加葱，是通阳破阴的，这两点很重要。 在临床看病，要有一个常识。老年病人突然浑身热，面色发红，要一分为二来看，有的可能是阳气恢复了，是个好事；有的可能是阳气被格拒，要亡阳。人在临死的时候，还有脸红的，然后逐渐白了、黄了。这就是回光返照。后世的赵养葵、张景岳，有引火归原法，在干姜、附子里加牛膝、车前，这些都是从《伤寒论》的通脉四逆汤之下发展、引申而来的。 少阴病下利清谷，这就是说这个少阴病传里转属太阴了，里虚寒之极了，食谷不化，下利清谷。它这个里寒外热是指的下面的症候说的，下利清谷，手足厥逆，这是里寒；身反不恶寒，其人面赤色，这是外热。 那么这个少阴病里头虚寒之极，所以下利清谷，而手足厥逆。这个病常常有这个情形，真正到这个危重的时候，一点一点的浮阳都现于外了，里面是一片沉寒，这个病最重。那么这个人应该恶寒呀，而反不恶寒。面色应该不赤，而反赤，这个面色赤不是前面的表不解、不得小汗出的那个浮阳在面，这个是真正的虚候，里头极寒把人身上的一点热量都弄到外面去了，有虚脱之象。 那么也有些特征出现，下利嘛，或者是寒刺激肠子，肚子也痛。或者里头的水上逆，故干呕。它有时下利伤阴太重，所以咽干，也可以咽痛。或利止脉不出者，这个利止脉不出就是无可再下了，没有脉，脉不出，这就是一个虚脱之象，这个只能用通脉四逆汤。所以叫通脉四逆汤，就是脉没有了，能使它复通，所以前头那个应该用通脉四逆汤。 我们看看通脉四逆汤，组成跟四逆汤一样，也是甘草、附子、干姜，但是附子、干姜都加大用量了，附子是用一个「大」，附子有大小之分，那可相差很多很多了，我问了药房他们，附子大的有一两的，甚至一两多的，一般的小附子轻得多，干姜搁三两。你们看白通汤，那干姜才一两多，差太多了，而且还是分温再服，分成二剂。那么干姜这个药三两就是9钱，一剂是4.5钱，这很重了，要是强人还要加干姜，底下注了，用四两，一剂药里头就是6钱了，合现在就是18克了，所以通脉四逆汤就是在四逆汤的基础上而增量附子、干姜。 附子、干姜都起这个亢奋作用，这个机能沉衰，就像现在说的虚脱，以致于心力衰竭，都能振奋这个机能的，你看它这个书它这里面没搁人参，人参这个药也是个亢奋药，也是个补药，可是它不宜寒证，真正到这个沉寒痼冷，到了阴证的虚候，人参用不得。咱们现在还有个毛病，最迷信独参汤，遇到这个时候，这个独参汤就来了，用一个死一个，这我见得多了，这时只能用通脉四逆汤这个法子，轻一点的也得用四逆汤，这个例子多的很。 这里也有些或然的症候，也用一些加减方，这个加减方呀，一点也没道理，这个时候你还加葱9茎，要是脉微欲绝，或者脉不出，你再发汗那还不是速其死吗，所以它这个加减一点也没道理，这个好好看一看就知道了。 患少阴病，阳虚而阴盛。脾胃阳虚，腐熟不能，则下利伴有完谷不化；阳虚甚，阴偏盛则格阳于外，故见里寒而外热，里寒是真，外热是假，即真寒假热证；阳气亏虚难以接续，则手足厥逆而冷，脉微如同快断绝一般；外有假热，不仅身不恶寒，反而面色红赤，是阴盛格阳于上所致，又称戴阳证，主方用通脉四逆汤。 格阳于上而见面赤，加葱白以通阳消阴；阴寒内盛，胃肠痉挛则见腹痛，加芍药和阴止痛；寒饮留胃，胃气上逆则呕，加生姜以温中散饮止呕；寒痰凝结咽喉则咽痛，加桔梗散结利咽；下利止，脉反无，是气阴随下利而亡，加人参复元气充血脉。
版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。
第314条：少阴病，下利，白通汤主之。 第315条：少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。 第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 复制可见 |
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