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第317条 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 “少阴病，下利清谷”，这里的“清谷”，应该是“凊谷”，凊作清冷、寒冷讲，清作洁净，清澄讲，从字面上就可以看出应该是凊谷，拉出来的是清冷的水谷，肛门不会灼热，也不会臭秽粘腻，从患者的描述上可知患者脾肾阳虚，不能腐熟水谷。 “里寒外热”，这与11条“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”所得是一回事，是本条文的病机，指出“下利清谷、手足厥逆”是里寒、真寒，“身反不恶寒，其人面色赤”是外热、假热。 “手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒”，“手足厥逆”是手足厥冷兼见四逆，阴寒极盛之象。“脉微欲绝”是阳气衰微之象，此时应该极度恶寒怕冷。“身反不恶寒”，当恶寒反不恶寒，说明体内的阳气被阴邪逼出来了，此为格阳之证，白通加猪胆汁汤证是格阳于上，通脉四逆汤证是格阳于外。 “其人面色赤”，阳明病也有缘缘面赤，表现为满面通红。但本证为戴阳证，虚阳格于外的假热，面赤主要表现在两颧嫩红，其他部位不明显。我认为“面色赤”是通脉四逆汤本证，而非或然证，将息法中“面色赤者，加葱九茎”不能算加减法，应该是通脉四逆汤中必须有的药物，原因如下： 第一，《伤寒论》中关于四逆汤之脉象有92条的脉反沉，225条的脉浮而迟，323条的脉沉，324条的脉弦迟，389条的脉微欲绝，377条的四逆汤证有“身有微热”，388条的四逆汤证有“手足厥冷”，389条的四逆汤证有“下利清谷，内寒外热”，可见四逆汤与通脉四逆汤脉证重合，除“其人面色赤”外，几乎没有区别。若通脉四逆汤中没有葱九茎，此方就没有存在的意义。 第二，四逆汤重在温阳，通脉四逆汤重在通脉。因为脉微欲绝严重到脉不出，需要通脉才另立处方，方后注“其脉即出者愈”印证了这一点。没有葱九茎的通脉四逆汤药仅三味，与四逆汤完全一样。要知四逆汤将息法中也有“强人用大附子一枚，干姜三两”之语，与没有葱的通脉四逆汤的区别，仅仅是干姜三两与四两的不同。难道仅仅一两干姜就脉出了吗？ 第三，四逆汤重温守，守而不走，通脉四逆汤重温通，加葱九茎以通四末之阳，使阳气归元。这里的葱是整葱，既有葱白又有葱叶，加葱也不是胡希恕胡老说的发汗之用，“少阴不可发汗”，阴盛格阳的状态下发汗会造成亡阳。加葱如白通汤中所言，要在一片死阴之中，提升阳气，以防阳随阴脱。葱用九茎而非四茎，取“地四生金，天九成之”之意，金性肃降，葱叶中空，用九数潜阳，使被格阳于外的阳气归元，有九九归一之意。 第四，通脉四逆汤中应该有人参，刘渡舟刘老问李汉卿：“通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，利止脉不出者去桔梗加人参二两”，深以为然，此时的“利止”不是阳回而利止，而是阴气内竭，无物可泄而利止，必须急补津液。“脉不出”，如果阳回，脉微续，如果亡阳，脉不出，加人参是为补气津，脉中有了津血，才能有脉，既然是通脉，人参必不可少。 “或腹痛”，“腹中痛者，去葱，加芍药二两”，腹痛是寒凝于内，葱性辛散，所以要去，加芍药不须赘述，前面就有桂枝加芍药汤、小建中汤之成例。 “或干呕”，“呕者，加生姜二两”，寒饮犯胃则呕，用生姜降逆止呕。 “或咽痛”，“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”，芍药酸苦收敛，桔梗味辛发散，所以要去芍药。 “或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，利止是阴竭，脉不出是阳衰，去掉味辛发散的桔梗，加人参益气生津复脉。 “脉与方皆相应者，乃服之”，康平本为小字注解，并非仲师提出了方证相应。 附《名医类案》李东垣医案一则： 冯氏子年十六，病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至，医欲以承气汤下之。已煮药，而李适从外来，冯告之故，李切脉大骇曰：“几杀此儿！《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》曰：病有脉从而病反者，何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。令持姜附来，吾当以热因寒用之法治之”。药未就，而病者爪甲已青。顿服八两，汗渐出而愈。 第318条 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 1.277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。四逆辈包括理中汤、附子理中汤，四逆散算不算四逆辈？ 2.有注家将四逆散归于厥阴病，有注家将四逆散归于少阳病，四逆散到底是少阳病、少阴病还是厥阴病？ 3.成无己、胡希恕等注家或认为本条不是寒证是热证，或认为不是少阴是少阳，那么，方后或然证中的加减法，干姜、五味子、桂枝、炮附、薤白，又全是辛温大热之药，若真是热淫于内的郁热证，仲师不怕内热更炽吗？少阳篇小柴胡汤加减法中为什么没有这么多热性药？
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