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原文 316 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。C330 真武汤方 生姜芍茯两皆三二两白术一附全 便短咳频兼腹痛驱寒镇水与君谈 咳加五味要半升干姜细辛一两足 小便若利恐耗津须去茯苓肾始固 下利去芍加干姜二两温中能守住 若呕去附加生姜足前须到半斤数 茯苓三两芍药三两生姜三两，切白术二两附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 后加减法： 若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。 若小便利者，去茯苓。 若下利者，去芍药，加干姜二两。 若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 这一条是论述少阴病阳虚水泛的证治。 太阳篇的第C86条也是真武汤证，是发太阳之汗伤了少阴之阳所致。太阳和少阴为表里，如果足少阴肾的阳虚寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤证，或者是白通汤证，就看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒，而且还有停水，突出的症状还有小便不利和四肢沉重，就是有水邪的特点，这时候应该祛寒、扶阳、利水，应该用真武汤治疗，其他的方子就不合适了。 .少阴病，两三日不已，至四五日.，出现了腹痛、自下利，是阳虚寒证。.小便不利，四肢沉重疼痛.，小便不利是少阴阳虚不能气化津液。水的代谢不利变成一个致病的因素，就出现了四肢沉重疼痛。我们讲附子汤的时候，说附子汤能治少阴病的骨节疼痛，浑身疼痛，但是没有沉重的症状，可见少阴阳虚有寒，也可以出现营卫凝涩不通的疼痛。真武汤证不但四肢疼痛，还以沉重为主，沉重在前边，和附子汤的骨节疼痛是有区别的。 为什么沉重？水气泛滥，四肢疼痛，肩背酸凝疼痛，这些都是可以出现的。主水者，肾也。肾气、肾阳不能主水，水邪浩浩荡荡，随着三焦泛滥成灾，就变成了水病，所以就有水寒在上焦的渴，或者在中焦的呕，或者在下焦的下利，也可能出现周身性的水肿。.真武汤主之.，只有真武汤能复少阴的肾阳，能够利小便，能够祛寒与利水。 真武汤原来叫玄武汤，因为避.玄.字之讳就改作.真.字。方中附子补肾阳，配生姜散阴寒。茯苓和芍药都有利小便的作用。白术健脾以治水。茯苓、白术、附子、生姜，这四味药都是燥烈之药，加上芍药不但助疏泄以利水，还有养阴的作用，使燥烈之药不至于伤阴，成为一个有制之师，既治疗水邪，而又防伤人阴气。下面的加减之法是针对或然证的，.其人或咳，或小便利，或下利.，不再细讲了。 原文 317 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。C331 通脉四逆汤方 一枚生附草姜三招纳亡阳此指南 外热里寒面赤厥脉微通脉法中探 面赤加葱茎用九腹痛去葱真好手 葱去换芍二两加呕者生姜二两偶 咽痛去芍须加桔桔梗一两循经走 脉若不出二两参桔梗丢开莫掣肘 甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。 面色赤者，加葱九茎。 腹中痛者，去葱，加芍药二两。 呕者，加生姜二两。 咽痛者，去芍药，加桔梗一两。 利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。 这一条是论述少阴病里寒外热的病理变化。里寒是本质，外热是假象。后世医家就把这种病理叫做.戴阳.或.格阳.。里寒外热就是阴盛格阻、阴盛戴阳的证候。 .少阴病，下利清谷.，清谷就是完谷不化，说明阳虚而寒已到了极点。阴盛里寒，阴阳发生格拒，阴和阳不相顺接，就会手足厥逆。脉微欲绝反映阳虚之甚。外热表现为.身反不恶寒，其人面赤色.。这就是格阳，因为阴寒很盛，而阳气根于少阴，阴寒就格拒弱小的阳气，这叫无根之阳，又叫虚阳外浮。这个热正是无根之阳的一个反映。阳气在下焦藏不住了，被寒邪格拒而上戴于头面，脸上发红，身反不恶寒，.其人面色赤.，张仲景把这个叫外热。这个病很严重，如果出一身大汗，那就会亡阳。或者再一喘，那阳气就外越了。这个证也有或见之证，.或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出.。 关于治疗，.通脉四逆汤主之.。从药物组成来看，通脉四逆汤就是四逆汤。为什么叫通脉四逆汤？因为它的剂量比四逆汤重。四逆汤的附子是一枚，通脉四逆汤的附子是大者一枚。原来附子是六钱，大附子可能就是一两二，增加一倍多。四逆汤的干姜大概一两半，.生附一枚两半姜，炙甘二两玉函方.，通脉四逆汤的干姜是三两，强人可四两。由于附子、干姜的剂量加大，祛寒破阴、招纳亡阳、温通血脉的所用也就强大了。因此，就叫通脉四逆汤。 有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老所长叫李汉卿，跟我是朋友，也是研究伤寒的。我带同学在所里实习，就向他请教了几个问题。譬如《伤寒论》的烧裈散现在讲还是不讲？通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，.利止脉不出者去桔梗加人参二两.，因为.利止脉不出者，亡血也，加人参以补之，今日脉微而利，亡血也。四逆加人参汤主之。.他说这个不应该在下边小注里，应该提到原方里，就是说通脉四逆汤这个方子有人参，他说临床上用了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者出现了危险的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。 对于格阳，要.加葱九茎.，就是加九个葱白。葱白有通阳破阴的作用，能消解阴寒的势力，使阳气恢复。所以一个加人参，是通脉的，一个加葱，是通阳破阴的，这两点很重要。 在临床看病，要有一个常识。老年病人突然浑身热，面色发红，要一分为二来看，有的可能是阳气恢复了，是个好事；有的可能是阳气被格拒，要亡阳。人在临死的时候，还有脸红的，然后逐渐白了、黄了。这就是回光返照。后世的赵养葵、张景岳，有引火归原法，在干姜、附子里加牛膝、车前，这些都是从《伤寒论》的通脉四逆汤之下发展、引申而来的。 |
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