【原文】 少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脉微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆湯主之。(317) 【提要】 少阴病阴盛格阳的证治。 【分析】 少阴病下利清谷,是脾肾阳微、水谷不化所致,此为少阴虚寒下利的特有表现。手足厥冷,是少阴阳气大衰,阳气不达于四末所致。脉微欲绝,是阳衰至甚,不能鼓动血脉所致。如此一派阳气大衰,阴寒邪盛之象,而见“身反不恶寒,其人面色赤”,是阴盛格阳之表现。盖阴盛于内,虚阳被格于外,故有反不恶寒之假象;残阳不能归根,扰于上部,则见面赤,亦为假热之象。本证面赤必红而娇嫩,如饰如妆,与阳明热盛之满面通红者大异。 本条为阴盛格阳之重证,病情危笃,变化亦多,故有许多或然证,如脾肾阳衰,寒邪凝聚,则腹痛;阴寒上逆犯胃,则干呕;虚阳上浮,损害少阴经脉,则咽痛;泻利过甚,阳虚阴竭,则利止脉不出。同时,从通脉四逆汤方后加减法云“面色赤者,加葱九茎”,因知面色赤亦当为其或然证。 一般说来,疾病的现象和本质是一致的。如寒证多表现一派寒象,热证多表现一派热象,如此,辨证不难。然事物的表现是复杂的,阴寒至极,“寒极生热”;或邪热极盛,“热极生寒”,则会出现现象与本质不一致的假象。此时,辨证尤当注意,必须认真分析,透过现象看本质,然后针对其根本治疗,方不致误。本条所谓“里寒外热”,里寒是真、是本质,外热是假、是现象。辨证须着重抓住“手足厥冷,下利清谷,脉微欲绝”的内真寒本质,识破“身反不恶寒,其人面色赤”外热之假象,切勿标本不辨,以假乱真。 本证与四逆汤证鉴别表
面赤、不恶寒之虚实鉴别表
【选注】 尤在泾:此寒中少阴,阴盛格阳之证。下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝者,阴盛于内也;身热不恶寒,面赤色者,格阳于外也。真阳之气被阴寒所迫,不安其处,而游散于外,故显诸热象,实非热也。通脉四逆即四逆加干姜一倍,为阴内阳外,脉绝不通,故增辛热以逐寒邪,寒去则阳复反,而脉复出,故曰其脉即出者愈。 (《伤寒贯珠集·少阴篇》) 【治法】 破阴回阳、通达内外。 【方药】 通脉四逆湯方 甘草二兩 附子大者一枚,生用,去皮,破八片 乾薑三兩,強人可四兩 上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。其脉即出者愈。面色赤者,加蔥九莖;腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩;嘔者,加生薑二兩;咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩;利止脉不出者,去桔梗,加人參二兩;病皆與方相應者,乃服之。 【方义】 通脉四逆汤与四逆汤药味相同,惟姜、附用量较大,附子用大者一枚,干姜由一两半增至三两,如此则增强破阴回阳之力,以速破在内之阴寒,而除阴阳格拒之势,挽回欲脱之元阳。 加减法:①若面色赤,为阴盛格阳,虚阳浮越于上所致,故加葱白以交通上下阳气。②腹中痛,为阳衰阴盛,气血阻滞,脾络不和所致,故去葱白加芍药以和络止痛。③干呕,为阴寒气逆犯胃所致,故加生姜和胃降逆止呕。④咽痛为虚阳上扰,咽喉不利所致,故去苦泄之芍药,加桔梗以利咽喉。⑤利止脉不出,为阳脱阴竭,故去桔梗,加人参以益气生津,扶正固脱而复脉。 【案例】 徐国帧伤寒六七日,身热目赤,索水至前,置而不饮,异常大躁,门牖洞启,身卧地上,辗转不快,要求入井。一医汹汹急以承气与服。余诊其脉洪大无伦,重按无力。余曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,以姜附投之,尚恐不胜回阳之任,况敢以纯阴之药,重劫其阳乎?观其得水不欲咽,情已大露,岂水尚不能咽,而反可咽大黄、芒硝乎?天气燠热,必有大雨,此证倾刻一身大汗,不可救矣。于是,以附子、干姜各15g,人参9g,甘草6g,煎成冷服。服后寒战戛齿有声,以重棉和头覆之,缩手不肯与诊,阳微之状始著,再与前药一剂,微汗热退而安。(《寓意草》) |
|