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(2016-09-11 10:44:43) 于某、男、29岁、住兰州安宁区，2016年8月26日电话诊疗。面部严重痤疮十多年，今年7月初开始接受笔者系统治疗。先后应用柴胡桂姜汤、乌梅丸、清上防风汤、黄芩清肺饮等，乏效。 8月26日电话反馈：最突出的感觉是：比别人明显怕热、多汗，摸着皮肤不热反凉，持续口苦、舌苔黄厚，痤疮满布全脸、脖子后也有、不断有新的痘痘长出、时常流黄白脓液、脸上冒油。吸入冷气以及夜间躺下即咳嗽（此证用参苓白术散显效，已有另案总结），稍进冷食和辛辣即腹泻，脱肛明显，乏力、睡不醒，体格高大、阴脉（沉偏弱）。 散步思考，悟出患者为通脉四逆汤证之“里寒外热”、虚阳上浮：“里寒”即脾胃寒稍冷食冷饮辛辣就腹泻（“下利清谷”）、肺寒遇冷咳嗽、身热汗出但皮肤凉、体格高大但睡不醒（“但欲寐”）、阴脉（“脉微欲绝”）等；“外热”即明显怕热（“身反不恶寒”）、多汗、口苦苔黄等；虚阳上浮即痘痘脓头、脸上冒油（“面色赤”）等。 即处予通脉四逆汤（原方原量）：附片18、干姜15、炙甘草10 ，二付，观察。（同时服用中成药参苓白术散巩固应对咳嗽腹泻，补中益气丸应对脱肛、对气虚身热多汗也有作用。二者早一种、晚一种） 8月30日反馈：连吃四付，（一付5.5元），全面见效。脸上不出油了（之前脸上出油很多达到冒油程度），脸色白了些（之前晨起脸色黑暗），痘痘几乎不出了（之前常年累月反复出）。遇冷不咳嗽了、不腹泻了。身热多汗、口苦苔黄也有减缓迹象。告知再连吃六付。 9月10日反馈：后六付药昨天吃完。期间感冒两天中断（输液应对）。未再长新的痘痘（以往感冒痘痘会长得十分严重），不再怕热多汗、感到舒服（天气转凉也是因素之一），不再乏力多寐、精神体力良好，未再腹泻（进食辛辣也没有腹泻）、不再咳嗽，黄厚舌苔变淡变薄了。补充病史道：以往冬季怕冷明显。 分析：十几年痤疮，大小公立民营医院看了很多，西药抗生素、中药清热解毒寒凉药为主，痤疮没治好，反而导致身体多种病症。患者主症脓性痤疮、身热多汗、口苦苔黄，很容易陷入实热证思维，仔细综合辩证，存在明显的里寒见证，调整思路，改用大热温补之剂显效。 处方中附子量可以再大些，但不宜象某些门派那样动辄用到上百克甚至数百克，且不说有偏性毒性的药物，即使没有偏性毒性的食物一次吃多了，也会伤人……。 本例后世方潜阳封髓丹也适合，可作为后手备选处方，经方不效时，可试用。 本例目前只能说病势进展得到遏制，是多年求医路上的转折，后续调治还需较长时间。 附：通脉四逆汤方证小结 通脉四逆汤出自《伤寒论》，有两条原文： 【原文〈伤寒论317条〉少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。】 【原文〈伤寒论370条〉下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。】 【组成：甘草（炙，二两）附子（生用，去皮，破八片，大者一枚）干姜（三两，强人可四两） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。】 外热：身热、不恶寒、面色赤、汗出； 里寒：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝。 刘渡舟：【里寒是本质、外热是假象、即“戴阳”或“格阳”、无根之阳、虚阳外浮；四逆汤证、吐利厥冷更甚、脉欲绝者。附子一枚可能六钱、大附子可能一两二。】 方剂学：【少阴病阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。】 （2016-9-10 晚间，兰州小西湖）
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