通脉四逆汤--回阳救逆

 (方组、临证参考用量)附子12g 于姜12g 炙甘草6g 上3味，以水300ml，煮取120ml，去滓，分2次温服。 (功效)回阳救逆。 (主治) 主证：下利清谷，里寒外热，汗出，四肢厥逆，烦躁，面色 赤，身反不恶寒，脉微欲绝，舌质淡，苔白滑或黑滑。 副证：或厥冷无脉，或干呕，腹痛，或咽痛，或呕利止而脉 不出，或四肢拘急不解。

(临证加减)

1．下利：下利日久，气血两虚，阳气欲脱者，本方加赤石 脂、怀山药、人参、茯苓以温中回阳，止利固脱。

2。少阴寒化证(尿毒症)：面色发赤，恶心呕吐，尿频腹 胀，下利不止，此乃阴在于内，格阳于外，本方加党参、茯苓、 葱白，以温阳散寒。

3．通脉四逆汤加味治疗少阴格阳证：用本方加芍药，或加 麦冬、知母。[中医杂志，1962，c2，：14]

原文) 下利清谷，裹寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之．(45) 通脉四逆汤方： 附子大者一枚(生用) 乾姜三两(强人可四两) 甘草二两(炙) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。 (经义阐释) 本条论述虚寒下利，阴盛格阳的证治。下利清谷指利下清冷，完谷不 化，多由于中阳不足或脾肾阳虚，阴寒内盛，不能腐熟所致，故曰“里寒”。里寒缘何外 现热象?这里的“外热”是一种假热，系由阴寒内盛，格阳于外所致，故“外热”与汗 出而厥并见，正说明其热为阳欲外脱之故，病情危重，顷刻有性命之虞，宜急于回阳 救逆。 本证“外热”的表现，可参阅《伤寒论》少阴病篇317条：身反不恶寒，其人面色 赤。“汗出而厥”之厥指手足厥冷。 本条下利清谷，四肢厥冷与四逆汤证同，然“外热”则为本证所独具，可知本证是 在四逆汤证基础上的进一步发展，常见的临床表现有：下利清谷反复发作，病程已久，腹 部喜暖，或兼腹痛，身热不恶寒，面红如妆，冷汗连连，手足厥冷，脉微欲绝，平素精 神倦怠，腰膝酸软，形寒畏冷。 本条亦见于《伤寒论》少阴病篇370条。 [方药评析) 本方即四逆汤倍干姜，以增强其温经回阳之力。《伤寒论》该方方后尚 有“面色赤者，加葱九茎”语。方名“通脉”二字的含义，黄甫谧《甲乙经》云“人常 禀气于胃，脉以胃气为本”；尤在泾认为“加干姜一倍，所谓进而求阳，以收散亡阳之气 也”；成都中医学院．《金匮要略讲稿》同意上述观点，并进一步阐述曰：“由于卫源于胃， 营源于脾，而营行脉中，卫行脉外，方中倍用干姜，大温中阳，中阳振复，即可达到脉 通厥回之效，故曰通脉”。 (文献选录) 尤怡：挟热下利者久则必伤脾阴，中寒清谷者，甚则并伤肾阳，里寒 外热，汗出而厥，有阴内盛而阳外亡之象。(《金匮要略心典》) 陈修园：此为下利阴内盛而阳外亡者出其方治也。里不通于外而阴寒内拒，外不通 于里而孤阳外越，非急用大温之剂，必不能通阴阳之气于顷刻。上言里热下利者为下重， 此言里寒下利而为清谷，隔一节以寒热作对子。(《金匮要略浅注>>) (临床应用) (1)治喘脱：军官宁幺刘某之父，年六十，先患痰嗽，屡药屡更，已 逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之 沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱。奈入口不能下咽，乃设法扶 令半坐，分三次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气。逾一时，始 稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减。次晨，乃以通脉四逆汤加茯苓。越三日，病大 瘳。继进六君加姜、附，调理十余剂，平复如初。(《遯园医案》) (2)治外感：一妇人患发热，胸中闭塞，骨节烦疼，一医作停食，投小沉香煎一服， 大便利，下三十余行，随致困笃，热烦愈甚，不通人事。又更医诊见脉烦热，投四苓饮， 亦不效，病危急，又来招诊视，得两寸口脉沉微而伏，外证唇口歪邪，足趾微冷，面色 赤而烦热，神昏不食，即与夺命散，至夜半，胸间得少汗，药虽见效，人犹未苏，复诊 其脉如故。江谓此证始初感寒，合和解，而反用丸药，下之太过，遂成阴证似阳，投以 通脉四逆加人参，四服热渐退，脉稍起，再作四逆加葱白汤八服，人始平复，调理半月 愈。(《名医类案》) ． 傅氏报道l例患感冒发热二旬不愈，其人消瘦羸弱，四肢厥冷，反发热，面红口 渴喜热饮，时而躁扰不宁，脉微，舌苔黑润者，投以通脉四逆汤，重用附子达30g，服药 工剂，诸证大减，后宗原方加减调治而愈。 (3)治尿毒症：李氏治1例尿毒症见面色发赤，身热不恶寒，时有神昏，嗜睡，恶 ，bPg-吐，尿少腹胀，下肢浮肿，四肢厥冷。予通脉四逆汤加味，急煎冷服1剂，药后至 夜半，神已渐清，身热已退，并能安然入睡。再投其它方药善后而基本康复。 (4)治痛痹：聂氏用通脉四逆汤加味治疗痛痹数例，取得满意疗效。其中1例患 双下肢自膝关节以下冷、麻、痛已两年余，夜间或遇冷加重，伴神疲畏寒，予通脉四逆 汤加味，每日工剂，连服5剂后下肢冷、麻、痛明显好转，继用原方5剂，药尽病愈，随 访1年未见复发。