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伤寒论 正文第五十四天 “通脉四逆汤证” 317、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛或干呕或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。 370、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 【辨证提要】 辨证要点：通脉四逆汤证是由阳气极虚的真寒和虚阳外浮的假热两组症状组成，辨证要点是手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。 病机：阴寒内盛，格阳于外。 治法：破阴回阳，通达内外。方用通脉四逆汤。 汤证辨析：通脉四逆汤证和四逆汤证的鉴别要点是：两证均为少阴寒化证，病机都属阳虚阴盛，但通脉四逆汤证较四逆汤证危重，并有阴寒内盛，格阳于外之病机及身反不恶寒，面赤等假热见症。 “通脉四逆加猪胆汁汤证” 390、吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。 【词语解释】 ①吐已下断：指吐利因液竭物尽而停止。 【辨证提要】 辨证要点：频繁吐利后，无物可吐且无物可下，且伴见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。 病机：吐利过重，阳亡阴竭。 治法：回阳救逆，益阴和阳。方用通脉四逆加猪胆汁汤。 【疑难点击】 对于本证之吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解的病机，成无己、王好古、柯韵伯等人认为是阳气大虚，阴气独盛，阴盛格阳。周阳俊则认为是阴阳两亡，阳虚极而不卫外，故厥而汗出，阴虚极则不养筋，故四肢拘急。张锡驹则认为阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断。至于加猪胆汁，成无己、方有执、柯韵伯、李中梓、尤在泾、王晋三等人均认为是用于反佐，引阳药以入阴，以防格拒。而张锡驹、陈修园、陈恭溥则认为加猪胆汁是为了启下焦之生阳，助中焦之津液。 “白通汤证” 314、少阴病，下利，白通汤主之。 315、少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 【辨证提要】 辨证要点：但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微等。 病机：阴寒内盛，虚阳上浮。 治法：破阴回阳，通达上下。 汤证辨析：白通汤证与四逆汤证同为少阴寒化证，病机都为阳虚阴盛，都有下利证，但四逆汤证无阳浮之征，白通汤证则必见虚阳上浮为之征。 “白通加猪胆汁汤证” 315、少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 【词语解释】 ①脉暴出：脉搏突然浮大。 ②微续：指脉搏由小到大，逐渐浮起。 【辨证提要】 辨证要点：白通加猪胆汁汤证由四逆加猪胆汁汤证见寒盛格拒热药之症。辨证要点是脉微，下利滑脱不禁，心烦，干呕，厥逆无脉或面赤。 病机：阳脱阴竭，寒热格拒。 治法：破阴回阳，宣通上下，反佐咸寒，滋阴养液。 汤证辨析：白通汤证与白通加猪胆汁汤证的鉴别要点是：两证均为阴盛格阳于上证，比较而言，白通汤证轻，而白通加猪胆汁汤证重，且有阴寒盛而格据拒阳药，阴不系阳之机。 编辑：刘一晗； |
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