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每天学习一条伤寒论 （第317条） 讲者：孙洁 编辑：东旭 317.少阳病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 通脉四逆汤方 甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两 上三味，以水三升。煮取一升二合，去滓。分温再服。其脉即出者愈，面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者， 去桔梗。加人参二两。病皆与方相应者。乃服之。 本条较之前面白通汤诸条要清晰得多，明确指出病机是“里寒外热”，这其实是少阴病阴盛格阳的病机：在内阳虚寒甚，在外虚热外浮。 在内阳虚寒甚，故见下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，或腹痛，或干呕； 在外虚阳浮越，故见身反不恶寒，面色赤，或咽痛； 阳虚阴伤，下利无源则利止；阴阳两虚，脉气难出，故利止而脉反不出。 很明显这是阳虚重症，需要用更强的温阳散寒方药，因此在四逆汤的基础上倍用干姜至三两，强人可用至四两；附子生用，且用大者，以增其力。重用温阳散寒，则寒去而阳复，脉可复出，故而名曰通脉四逆汤。 但若只用姜附草，则温阳散寒较强，却少通阳之力，对于已有虚阳浮越的格拒证可能尚有不足，因此也有人认为据方下加减法，“面色赤者，加葱九茎”，认为通脉四逆汤应该用葱，可为一说。 腹中痛是虚寒凝滞血脉而致，故用芍药活血通痹，以缓急止痛，有类于桂枝加芍药汤中的芍药用法。葱白通阳气而不入血分，故去之。由本条“去葱，加芍药二两”也可以推知原方当有葱白。 呕乃胃中寒凝，生姜温胃降胃，正合用之。 咽痛是虚火上炎，凝聚咽喉，宜发散虚火，故加桔梗，配甘草即是桔梗汤之意，不过桔梗汤专于清热宣肺，故用生甘草，此处则只是发散虚热，病本仍有阳气大虚，故用炙甘草。芍药酸收，故去之。 利止脉不出者，是本条本证，加减法中再次强调，是阳虚之甚，阳损及阴，故加人参，大补元气，益气生津，以两补之。 “病皆与方相应者，乃服之”，是强调要根据病情决定处方用药，方证切合，随证加减，体现了仲景辨证论治的思想。 点击下方链接复习近三条伤寒条文： 字帖获取请点击: 现已更新至208条    |
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