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瓜蒂散 (方组、临证参考用量)瓜蒂(熬黄) 赤小豆各等份 上2味，研细末和匀，每服工一2g，用淡豆豉15g，煮作稀 粥，去滓，取法和散，乘温顿服之。若不吐者，少加剂量，得吐 停药。 (功效]涌吐实痰。 (主治) 主证：胸中梗塞胀满，烦懊不安，气上冲咽喉，欲吐复不 能吐。 副证：手足厥冷，饥不能食，呼吸气急，或发热恶风自汗 出，寸脉微浮，关尺脉见沉或乍紧。 (临证加减) 1．单用瓜蒂液治疗急性黄疸型传染性肝炎：单用瓜蒂一味， 5g加开水lOOml，浸lo分钟后，加热煮沸，瓶口微开放出气体 约3-4分钟，再将瓶塞关紧，浸泡10天后，再进行过滤3—4 次，高压灭菌3—4小时后供口服。用法是口服5％浸液，每日2 次，饭后服，6个月至3岁，每次lml；4—12岁，每次1．5— 2．Oml 成人每次3~5ml。[中医学术参考资料．第4辑，1960，1633 2。瓜蒂液与瓜蒂散加减治疗急性黄疽型传染性肝炎：治疗 方法分口服或鼻腔吸人。①口服者：单用瓜蒂一味，5g水煎液， 每日2—3次，食后口服，每次5ml，小儿酌减；或用生瓜蒂 50g，玄胡650g，公丁香350g，共研细末，加入白糖350g，淀 粉200g，葡萄糖500g，混合制成蜜丸。每日服2次，小儿酌减。 ②鼻腔吸人法：将在每年7—8月间剪下之瓜蒂把阴干，用文火 焙黄，研粉分包，每包0.1一0.15g。用时取工包分成4—6等 份，于晨起空腹时每隔20~30分钟，从两鼻孔各吸人工等份， 经40分钟至l小时许鼻腔便流出黄色分泌液。每隔5—7天用1 包，4包为l个疗程。除年老体弱及小儿单用瓜蒂液或丸口服 外，其余均用鼻腔吸人法。重症患者加用其他中药及静脉输液 等。部分患者在吸药后鼻黏膜干燥，甚至引起出血。[中药大辞典． 上海：上海人民出版社，1977：757] 3．服用瓜蒂中毒的临床报道：五位病人因服用瓜蒂治疗发 生中毒，三例因循环呼吸衰竭死亡． 四、瓜蒂散证(166) [原文] 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞭，气上街喉咽，不得息， 者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。(166)。 瓜蒂一分熬黄，赤小豆一分。 上二味，各别搏筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作 稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家， 不可舆瓜蒂散。 [词解] (1)微浮：此指寸脉微见浮象。 (2)不得息：息，呼吸。此指呼吸不利。 (3)胸有寒：寒，代指病邪。胸有寒，指痰涎、宿食之邪阻滞于胸中。 (4)少少加：少少，即稍稍之意，此指稍稍地增加药量。 [提要] 辨胸膈痰实证及与桂枝汤证的鉴别。 [释义] 本条主要论述痰实阻于胸膈的瓜蒂散证，因其证候表现与桂枝证有相似之 处，故起手即言病如桂枝证，指有恶寒发热汗出等，但头不痛，项不强，寸脉微浮则不 同于桂枝证。“此为胸有寒也”，指痰涎、宿食之类，揭示本证由于胸膈有痰实邪气阻滞 所致。寸以候上，痰实阻于胸膈，病位偏上，邪有上越之势，故寸脉微浮。痰实之邪障 碍气机流行，故胸中痞硬。邪气内阻，正气欲驱邪外出，以致肺气上逆，故气上冲咽 喉，呼吸不利。卫气源于脾胃，出于上焦，赖胸阳之宣发而行于脉外，有充皮肤，肥腠 理，司开合之功能，由于痰实阻于胸膈，卫气失于宣发，故见恶寒发热汗出等，此非是 风寒之邪阻于太阳经输，故头不痛，项不强。本证为痰实阻遏胸膈，以胸中痞硬，气上 冲咽喉不得息为其主证。邪在上者，因而越之，故而因势利导，用瓜蒂散吐之，令邪去 正安。 张仲景论吐法，除本条外，尚有少阴篇324条之“饮食入口则吐，心中温温欲吐， 复不能吐”；厥阴篇355条之“心下满而烦，饥不能食”；<金匮要略>“宿食在上脘，当 吐之，宜瓜蒂散”，均是论述实邪阻滞胸膈、胃脘，以瓜蒂散涌吐之例，宜相互参考。 本证形如桂枝证，实则不同，桂枝证是风寒袭表，营卫不和，故恶寒、发热、汗 出、头项强痛，寸关尺三部脉俱为浮缓，故以桂枝汤调和营卫，驱除肌表之邪。本证是 痰食阻遏胸膈，卫气失宣所致，并无外邪客于太阳，故虽恶寒发热，而头不痛，项不 强，仅寸脉微浮，并以胸中痞硬，气上冲咽喉不得息为主。二者病机不同，须当明辨。 本证胸中痞硬，当与泻心汤之心下痞鉴别。本证为有形之痰涎、宿食阻滞胸膈，病 位偏高，以胸中痞硬，气上冲咽喉不得息为主，并无肠鸣下利等症，而痞证为无形之邪 内阻，脾胃升降失职，以心下痞，呕而肠鸣为主，所辨不难。 [选注] 成无己：病如桂枝证，为发热、汗出、恶风，言邪在表也。头痛、项强，为桂枝汤 证具。若头不痛，项不强，则邪不在表而传里也。浮为在表，沉为在里。今寸脉微浮， 则邪不在表，亦不在里，而在胸中也。胸中与表相应，故知邪在胸中者，犹如桂枝证而 寸脉微浮也。以胸中痞硬，上冲咽喉不得息，知寒邪客于胸中而不在表也。(千金)日： 气浮上部，填塞心胸，胸中满者，吐之则愈。与瓜蒂散，以吐胸中之邪。(<注解伤寒 论．辨太阳病脉证并治法第七)) 方有执：如桂枝证，言大约似中风也，头不痛、项不强，言太阳经中无外入之风 邪，以明非中风也。寸候身半以上，微浮，邪自内出也。胸中痞硬，痰涎塞膈也。气上 冲咽喉者，痰涌上逆，或谓声如曳锯是也。寒以痰言。(<伤寒论条辨．辨温病风温杂病 脉证并治) 程郊倩：胸中痞硬，不因误下而成，其非表邪陷入可知，气上冲咽喉不得息，病不 在中下二焦，其非里邪结聚可知，非表非里，明属邪气蕴蓄于膈，此为胸有寒也。虽胸 处至高，尚属太阳之分，然邪不在肌，解肌之法，无所用也，法当吐之。缘痞硬一证， 因吐下者为虚，不因吐下者为实，实邪填塞心胸，中下二焦，为之阻绝， 自不得不从上 焦为出路，所谓在上者，因而越之是也。(<伤寒论后条辨。辨太阳病脉证篇)) 汪苓友：伤寒一病，吐法不可不讲，华元化云：伤寒至四日在胸，宜吐之，巢元方 云，伤寒三日以上，气浮在上部，胸心填塞满闷，当吐之则愈。仲景以此条论，特出之 太阳下篇者，以吐不宜迟，与太阳汗证相等，当于两三日间，审其证而用其法也。(<伤 寒论辨证广注．辨太阳病脉证并治下)) 尤在泾：此痰饮类伤寒证，寒为寒饮，非寒邪也。活人云：痰饮之为病，能令人憎 寒发热，状类伤寒，但头不痛，项不强为异。脉浮者，病在膈间，而非客邪，故不盛而 微也。胸有寒饮，足以阻清阳而凝肺气，故胸中痞硬，气上冲咽喉不得息也。<经)云： 其高者因而越之，(千金)云：气浮上部，顿塞心胸，胸中满者，吐之则愈。瓜蒂散能 吐胸中与邪相结之饮也。((伤寒贯珠集．太阳篇下。太阳类病法)) [评述] 各家对瓜蒂散证的病机、证候及与桂枝汤证之鉴别，分析大体一致，阐释 清晰。对“胸有寒”的看法则有不同，成氏认为寒，即寒邪；方氏认为寒以痰言；程氏 认为寒为邪气；汪氏认为寒为邪，或为痰亦通；尤注认为是寒饮。笔者认为，若以治法 反证字义，当是以“寒”字代称病邪，如痰涎、宿食、寒饮等，不必拘泥。 [治法] 涌吐痰实。 [方药] 瓜蒂散方。 [方义] 本证胸膈为痰实之邪所阻，<素问．阴阳应象大论)曰：“其高者，因而越 之”，则使用吐法之义明矣。方中瓜蒂极苦，入阳明胃经，为催吐之主药，吴仪洛(本 草从新>谓：“能吐风热痰涎，膈上宿食。”赤小豆甘酸平为臣药，二者合用，有酸苦涌 泄之功；香豉轻清宣泄为使，助其涌吐胸中实邪。共为涌吐之峻剂，适于胸膈痰实阻遏 之实证。 本方涌吐之力峻猛，用之得当，则行速效捷，邪祛正安，若用之太过，或不当，最 易损伤胃气，故须注意以下几点：其一，先煮香豉为稀粥状，去滓合散，温而顿服。其 二，本方峻猛，用之宜慎，适于确有痰涎、宿食阻滞胸膈，形体壮实者，若气血亏虚之 人，则不可服，以免酿成不良后果。其三，服后得快吐即止，切莫过剂。若药后不吐 者，可少少增其量，以知为度。 [方论选] ． 汪苓友：成无己明理论云：华佗曰：“四日在胸，则可吐之。”此迎而夺之之法也。 (千金方)日：“气浮上部，填塞心胸，胸中满者，吐之则愈。”此随证治之之法也。大 约伤寒四五日，邪气客于胸中之时也，加之胸中烦满，气上冲咽喉不得息者，则为吐证 具，乃可投诸吐药，而万全之功有之矣。瓜蒂味苦寒，<内经)曰：“湿气在上，以苦吐 之。”寒湿之气，留于胸中，以苦为主，是以瓜蒂为君，赤小豆味酸温，内经曰：“酸苦 涌泄为阴”，分涌膈实，必以酸为佐，是以赤小豆为臣。香豉味苦寒，苦以涌泄，寒以 胜热，去上膈之热，必以苦寒为辅，是以香豉为使，酸苦相合，则胸中痰热，涌吐而出 矣。其于亡血虚家，所以不可与者，以瓜蒂散为驶剂，重亡津液之药，亡血虚家，补养 则可，更亡津液，必不可全，用药君子，必偕究焉。 上方后云：“煮作稀糜。”糜，粥也，又烂也。言以汤七合，煮香豉如糜粥之烂也。 (<伤寒论辨证广注．辨太阳病脉证并治下)) <医宗金鉴)：瓜蒂极苦，赤小豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品 也。而佐香豉汁合服者，借谷气以保卫气也。服之不吐，少少加服，得快吐即止者，恐 伤胸中元气也。此方奏功之捷，胜于汗下，所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、 子和之精义，置之不用，可胜惜哉!然诸亡血虚家，胸中气液已亏，不可轻与，特为申 禁。(<医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注．辨太阳病脉证并治上)) 吴仪洛：瓜蒂散，越以瓜蒂淡豉之苦，涌以赤小豆之酸，吐去上焦有形之物，则木 得舒畅，天地交而万物通矣。(<本草从新．瓜类)) [点评] (伤寒论)中，论吐法不多，(医宗金鉴)谓“此方奏功之捷，胜于汗下， 所谓汗、吐、下三大法也。”强调了吐法的疗效，应予重视。吴氏认为，“只要吐去上焦 实邪，则木得舒畅”，其言颇为深入。盖以实邪得除，肝木不受土邪之反侮，疏泄得以 条达，则气机自然畅达。惟吐法峻猛，应当审慎。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)用本方治痰食阻滞胸膈，形似桂枝证，但头不痛，项不强，寸脉微浮，以胸中 痞硬，气上冲咽喉不得息为主者。(166) 2)本方治饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，手足寒，脉弦迟者。(324) 3)本方治痰涎阻遏胸中，胸阳不布之痰厥证，证见手足厥冷，脉乍紧，心下满而 烦，饥不能食者。(355) 4)<金匮要略．腹满寒疝宿食病脉证治)用本方治宿食在上脘。 5)(金匮要略．痉湿暍病脉证治)用本方去赤小豆、香豉，仅用瓜蒂一味，名一物 瓜蒂汤，治中暑兼湿，证见身热疼重，脉微弱，四肢浮肿者。 (2)后世医家对本方的应用 1)<外台秘要)用本方去香豉，或加丁香，或加黍米，或仅用瓜蒂，煎汤口服，或 滴鼻，或捣末，取如大豆塞入鼻中，治疗诸黄。录<延年秘录)疗急黄，心下坚硬，渴 欲饮水，气粗喘满，眼黄，得吐则差。 2)(肘后方)用本方治胸中多痰，头痛不欲食。 3)<内外伤辨惑论)用本方治饮食过饱，填塞胸中。 4)(医方集解)用本方治卒中痰迷，涎潮壅盛，颠狂烦乱，人事昏沉，五痫痰壅及 火气上冲，喉不得息，食填太阴，欲吐不出。亦治诸黄、急黄。本方除赤豆，加郁金、 韭汁，鹅翎探吐，名三圣散，治中风风痫，痰厥头痛。 5)(奇效良方)用本方治风癫。 6)(温病条辨)及(瘟疫论)用本方去香豉加山栀，亦名瓜蒂散，治上焦温病，心 烦不安，痰涎壅盛，胸中痞塞欲呕，无中焦证者，或疫邪留于胸膈，胸膈满闷，欲吐不 吐之证。 (3)现代应用 瓜蒂散为涌吐峻剂，现代临床主要用于胸膈痰涎、宿食阻滞，证见胸脘满闷，恶心 欲吐，复不能吐，气上冲咽喉，呼吸迫促，或有四肢不温，发热恶风汗出，苔白滑，寸 脉微浮者。此外，还用于因痰引发的各种病证，如痰涎壅滞于膈上的哮喘；痰蒙清窍之 癫狂病、癫痫病；痰厥不语；痰气凝结之乳房肿块，早期乳癌。60—70年代亦有报道 用本方泡服或搐鼻，治急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎，有退黄及促进肝功能恢复之 较好疗效。 近十年来，对瓜蒂散治疗肝炎及其催吐功效用于服毒的救治方面，有了进一步研 究。 1)服毒的救治。吕氏等报道，对服毒(药)物中毒早期，毒物仍停留在胃内，用 瓜蒂为主，佐以升麻、甘草各等分研粉，5gl包，加温开水300—400ml，1次冲服，成 人最大量不超过lOg，小儿酌减(1／3或1／2包)，治疗急性中毒病人58例，证见意识 清楚，烦躁不安，面色苍白，头晕目眩，血压正常或偏低，或手足抽搐，或呼吸浅慢。 发现服后3—5分钟开始呕吐，从呕吐开始至胃内容物完全澄清无味的时间，平均为 20．7分钟，对照之洗胃组需46．4分钟，大大缩短了从胃内清吐出毒物的时间，有效地 阻止了毒物的吸收。瓜蒂散组催吐的有效率96．55％，而温水引吐组仅71．42％，说明 瓜蒂散能迅速催吐，有效地阻止和减少对毒物的吸收，收到令人满意的效果。适于急救 之用。 ． 2)急性黄疸型病毒性肝炎高胆红质血症。孟氏报道用瓜蒂散0。lg吹入两侧鼻内， 每天1次，3天为1疗程，需间隔3—7天，方可继2—3疗程。经治188例急性黄疸型 肝炎，并经1个月的保肝治疗，黄疸未见消减，血清胆红素持续在10mg／dl以上者。结 果显效153例(81．4％)，有效31例(16。4％)，无效4例，总有效率97．8％。对照组 (继原保肝治疗)106例，显效19例(17．9％)，有效32例(29．8％)，无效55例，总 有效率47．7％。瓜蒂散治疗组中有64例收集了第一疗程中的鼻流出液，累积量最少 39ml，最多304ml。色泽因黄疸深浅分别为深褐色、黄色或浅黄色。并随黄疸消退而转 淡。32例检测胆红素，10mg／dl 16例，3—5mg／dl 7例，1．6—3。0mg／dl 9例，1．0— 1．5mg／dl l例。1疗程后肝功能检测，胆红素均较前有所下降，麝浊、锌浊异常的94 例亦有所改善，并有52例转阴。谷丙转氨酶>100单位的174例中有94例复常。HB— sAg检测(R—PHA)31例阳性有24例转阴。笔者认为瓜蒂散具有祛湿热作用，在保肝 治疗同时，取其散剂吹鼻引邪外解，宣泄湿邪以退黄，治疗急性黄疸型肝炎高胆红质血 症达15年，效果良好。本品也可内服，但可致恶心、呕吐及上腹部疼痛，若将之制成 肠溶片，则可以防止上述症状发生。 3)瓜蒂散致中毒性休克，70年代以来均有报道。余氏报道大剂量瓜蒂液致中毒性 休克1例。认为瓜蒂散常用剂量为2。5—4．5g，若超量则可引起强烈呕吐，甚至造成呼 吸中枢麻痹而死亡。 (4)医案选录 1)酒食停聚。张某某，男，38岁。1975年8月14日初诊。多饮烈酒，过食生冷， 又卧于湿地，以致水湿结胸，两胁剧痛，烦闷欲死，医用寒凉泻下药物，下利数次，其 病不减。由于四肢厥冷，又误为阳虚，投温燥之剂，病更增剧。证见形体消瘦，精神不 振，呼吸有力， 口出臭气，以手扪胸，时发躁扰，不能言语，四肢厥冷，小便短赤，大 便未解，舌红苔黄，脉滑有力，两寸独盛。此痰热郁于上脘，治宜涌吐痰热。方用瓜 蒂、赤小豆、白矾各9g，研细末，分3次服。服少顷，吐出痰涎和腐物二碗余，当即 语言能出，大便随之下泄，身微汗出，四肢转温。中病即止，停服上药，以饮食调养而 愈。按：痰热壅郁上脘，气机不舒，故四肢厥逆，乍看似属阳衰不足之证，但口出臭 气，舌红苔黄，脉滑有力，两寸独盛，其为实热无疑，以手扪胸，则其病在上可知。大 凡宿食在上可吐不可下，在中可吐可下，在下则可下不可吐。“其高者因而越之”，故用 瓜蒂散加酸寒之白矾，以增强效力。投剂切中病机，故效如桴鼓。(<浙江中医杂志)) 1980；15(12)：556) 2)痰厥失语。周某某，女，41岁。1972年4月25日初诊。患雷诺氏病已3年， 每遇寒冷而作。经服温阳和活血化瘀药物，肢端痉挛好转，供血改善。近因惊恐而致失 语，四肢紫绀加重，厥冷如冰，时呈尸体色。经先后用低分子右旋糖酐和镇静药物，以 及中药宁心安神、祛痰开窍之剂无效。饮食不进，卧床不起。证见面色苍白，精神呆 滞，不能言语，以笔代言，胸闷烦躁，欲吐不能，肢体色白，苔白厚腻，脉滑有力，两 寸独大。此痰浊壅塞上脘，急则治其标，先宜涌吐痰浊。方用瓜蒂、赤小豆、白矾各 9g，水煎服。服后先吐痰浊碗余，继则泻下臭秽溏便，遂即能言，肢冷好转，而雷诺氏 现象亦减轻。按：惊恐之后，脏腑功能失调，痰浊内生，阻塞于上，则胸闷烦躁两寸独 盛；清窍被蒙而语言难出；清不能升，浊不能降，阳郁不达，则四肢变色，厥冷如冰， 状似阳微寒盛，而实非也。 “邪气加诸身，速攻可也”，故以瓜蒂散加味投之，果获良 效。((浙江中医杂志)1980；15(12)：556) 3)痰蒙清窍狂症。张某，男，59岁。因平素性情暴躁，更加思虑过度，经常失 眠，后遂自言自语，出现精神失常状态，有时咆哮狂叫，有时摔砸杂物，喜笑怒骂变动 无常。如此情况延续月余，家中杂物摔砸已尽，渐至见人殴打，因此锁闭室中，不敢令 其出屋，百般医疗，均无效果。邀余处方，余谓古人对精神错乱的认识，谓系痰涎蒙蔽 清窍。须用涌痰之剂，使痰涎涌出，方能有效，余遂疏瓜蒂散与之。瓜蒂lOg，豆豉 lOg，赤小豆30g。煎汤顿服，连进两剂，其呕吐粘涎三次，毫不见效。后因房门锁开， 乘机蹿出，竟将邻人殴伤，并将所有杂物尽行砸碎，因此家中苦闷无法维持，一再强余 设法治疗。余因与患者之子相知素深，遂不顾一切的与大剂瓜蒂散与之；苦瓜蒂21g， 赤小豆30g，煎汤顿服。服后隔半小时便开始作呕，连续两昼夜共呕20余次，尽属粘 涎， 自呕吐开始，便不思饮食。一天后现周身困顿不欲活动，困睡至第三天忽然清醒， 后以豁痰通窍安神之剂，调理而愈。(<伤寒论临床实验录)天津科学技术出版社1984) [按语] 瓜蒂散，是仲景为痰实阻滞胸膈而设，为涌吐峻剂，以胸脘痞闷，欲吐不 能，气上冲咽喉不得息，心烦不安，或手足厥冷，寸脉微浮，或脉乍紧，苔多白腻，为 其辨证要点。因邪结部位在上焦，故本(内经)“其高者因而越之”之旨，制以酸苦涌 泄的瓜蒂散。由于吐法峻猛伤阴损阳，故使用较少，报道亦少。然则，若能准确地掌握 适应证，可收立竿见影之效。剂量，一般以每天3—6g煎汤顿服，或0．6—1．8g，研末 吞服为宜，中病即止。过量则可引起毒性反应，甚致呼吸、循环衰竭，不可不慎。 [现代研究] 瓜蒂散的主要药理作用在于瓜蒂，现代对甜瓜蒂的研究，认为甜瓜蒂的主要成分含 甜瓜素及葫芦素B、E等结晶性苦味质。味苦、性寒、有毒。有催吐、退黄之功，现代 药理研究，证实有如下作用。 (1)催吐作用，据林氏报道，甜瓜蒂所含之甜瓜素，动物实验证明其能刺激胃粘膜 的感觉神经，反射性地兴奋呕吐中枢，引起强烈呕吐。反之，若皮下或静脉注射则 无效。 (2)退黄与改善肝功能作用。据吴氏综合报道，甜瓜蒂中所含葫芦素B或正在抗 四氯化碳肝中毒实验中降谷丙转氨酶作用显著，从病理组织上可见对肝细胞的疏松变 性，坏死及空泡变性有治疗作用。葫芦素B对实验性慢性肝损伤，能明显增加肝糖元 蓄积，阻止肝细胞脂肪变性及明显抑制肝纤维增生。临床运用葫芦素B、E混合物或主 含葫芦素的甜瓜蒂22号制剂，对迁延性、慢性肝炎有较好的改善症状、回缩肝脾、退 黄、降酶作用，此外还具有降浊、纠正蛋白倒置作用。瓜蒂浸出液内服或瓜蒂细粉吹入 或吸入鼻腔，有效好的退黄和改善肝功能作用，对各型病毒性肝炎，均有显著效果。有 人认为，肝炎迁延不愈，可能是长期的病毒感染，引起机体细胞免疫功能暂时抑制或患 者本身细胞免疫功能缺陷所致。瓜蒂能激发非特异性的细胞免疫功能，白细胞增加，分 类明显左移，淋巴细胞增加，淋巴母细胞转化力提高，这些可能是其退黄和改善肝功能 的作用原因L34)。 盂氏认为瓜蒂散吹鼻，系以其有效成分作用于局部神经和血管分布极为丰富的鼻前 庭，血管反射性舒张，渗透性增加，使机体内过多的胆红质移置体外而达到治疗效 果C32)。 (八)痰厥(355) [原文] 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中， 当须吐之，宜瓜蒂散。(355) 瓜蒂，赤小豆。 ． 上二味，各等分，异檮筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作 稀糜，去滓取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚 家。不可与瓜蒂散。 [词解] (1)邪：这里指停痰、食积等致病因素。 [提要] 胸中痰实致厥的证治。 [释义] 病人出现手足厥冷时，切其脉象乍然而紧，同时伴有脘腹与胸膈满闷、心 烦、饥不能食的症状，这是由于痰涎或宿食等有形实邪阻塞于胸中所致。 邪实于胸膈，胸阳被阻，不能外达于四肢，故手足厥冷；脉乍然而紧，不仅为寒邪 收引之象，而且主痰涎、宿食等实邪阻滞于里， <金匮要略．腹满寒疝宿食病脉证治) 云：“脉乍紧如转索无常者，有宿食也。”又云： “脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化 也。”即是明证。实邪郁遏气机，脾胃升降失常，运化无权，故见心下满而烦，饥而不 欲食。 本证邪实胸中，病位偏高，本着“其高者，因而越之”的治疗原则，故用瓜蒂散因 势利导，涌吐胸中之实邪。实邪得去，胸阳畅达，气机通利，则肢厥烦满诸证自解。 <伤寒论}中痰食阻滞证共有三条，除本条外。166条云：“胸中痞硬，气上冲咽喉 不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”324条云： “少阴病，饮食入口则吐， 心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐 之。”虽叙证有别，但病机则一，故均以瓜蒂散主治。学者宜彼此互参。 [选注] 张隐庵：日病人者，非厥阴之为病，而亦非外受之寒邪也。以手足厥冷，故列于厥 阴篇中。(<伤寒论集注。辨厥阴病脉证篇)) 汪苓友：此条证，乃厥阴病用吐之法也。病人者，厥阴病之人也。言病则气上撞， 心痛之义已该其中，厥冷而但云手足，乃厥之微者也。厥则阳气内陷，脉不当紧，今则 脉乍紧者，知邪气仅结于胸，未入于胃，邪结故脉紧也。邪在胸中，故心下满而烦，胃 无邪故饥，不能食者，胸邪窒塞，于食有碍，故虽饥而不能食也。仲景法，邪在胸中 者，宜吐之，故与瓜蒂散以吐胸中之邪。(<伤寒论辨证广注．辨厥阴病脉证并治法)) 尤在泾：脉紧为实，乍紧者，胸中之邪能结而不能实也。夫胸中阳也，阳实气于四 肢，邪结胸中，其阳不布，则手足无气而厥冷也。而胃居心下，心处胸间，为烦满，为 饥而不能食，皆邪结胸中，逼处不安之故。经云，其高者，引而越之，胸邪最高，故当 吐之，瓜蒂苦而上涌，能吐胸中结伏之邪也。此证不必定属阴经，即阳病亦有之也。 (<伤寒贯珠集。厥阴病)) 何志雄：本条的病机在肺胃。痰食之气滞于肺胃，胃气不宣，阳气不能通达四肢故 见厥。胸阳失运、肺气不能正常通于脉，故见脉象时紧时缓。脉紧为气机欲透不得透之 象。胸膈烦满因痰食互滞所致。胸中有郁热，故嘈杂似饥。胃滞不化，故不能食。因胃 气不断上逆，故因势利导以瓜蒂散吐之。(<伤寒论选释和题答．厥阴病辨证论治篇)) [评述] 张氏认为此非厥阴病，因其手足厥冷，故列于厥阴病篇中；汪氏则指出此 证乃厥阴病用吐之法，病人者厥阴病之人也；以上两说均未免偏颇，惟尤氏所论公允得 当，瓜蒂散证不必定属阴经，即阳病亦有之。考论中三条有关原文，厥阴、少阴有之， 太阳亦有之。尤氏对本证病机的分析，以邪结胸中、其阳不布为要领，可谓入木三分。 何氏更引伸至痰食之气滞于肺胃，临床上确有验证，颇能发挥瓜蒂散的特殊功效。 |
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