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大陷胸汤 汉张仲景《伤寒论》 大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。 【主治】大结胸证病位居中或偏下者，证见心下疼痛、拒按，按之石硬，或从心下至少腹硬满疼痛，不可近。伴见短气烦躁、心中懊憹、但头微汗出，不大便，舌上燥而渴，日哺所小有潮热或无大热，脉沉紧或沉迟有力，舌红、苔黄腻或兼水滑。 【方论选萃】 金成无已：结胸由邪在胸中，处身之高分，邪结于是，宜若可汗。然所谓结者，若系结之结，不能分解者也。诸阳受气于胸中，邪气与阳气相结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，……陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。芒硝昧咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴；又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为駃剂，伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。《黄帝针经》曰：结虽大，犹可解也。在伤寒之结，又不能久，非陷胸汤，孰可解之矣（《伤寒明理论》）。 明许宏：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。且脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒硝为臣，以软其硬，咸以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也（《金镜内台方议》）。 明吴昆：伤寒下之早，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大结胸也，此方主之。三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而入，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，硝石以软坚，甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣，抑孰称其有起死之功乎用人之勇去其怒，惟善将将者能之（《区方考》）。 清王晋三：大陷胸汤，陷胸鬲间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸鬲为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪（《绛雪园古方选注》）。 清柯韵伯：心下至小腹硬满而痛不可近，脉沉紧者，此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃。用甘遂以濬太阳之水，硝黄以攻阳明之实，汤以荡之，是为两阳表坚之下法也（《伤寒来苏集伤寒附翼》）。 清尤在泾：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸；大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后内大黄；大陷胸先煎大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制以急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此（《伤寒贯珠集》）。 清张秉成：治太阳表邪不解，而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊；大黄荡涤邪热；芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之（《成方便读》）。 【近代验证】 例一 邓启源治肝脓疡案（选自《浙江中医学院学报》1985年第9卷第5期） 黄某某，女，38岁，农民，1976年7月10日住院。 主诉：初起发热恶寒身痛，取解表药后，汗出透衣，寒己止而热不退，继之右胸胁疼痛，辗转受限，大便四、五日未下，又服蓖麻油类药泻下，症仍未减，目下口干烦躁发热日晡尤剧，右胸胁疼痛反射背部，前后迁延十余日。 体检：面赤神疲，形体消瘦，舌赤苔黄津干，脉洪数。有胸胁疼痛尤以第六肋以下压痛明显，体温39.6℃。血检：白细胞23000，中性88％，淋巴12％。超声波检查：较密微波，增益加大后，在腋前线7－8肋间，可见液平段10×8厘米，进波3格，出波5—6格，诊断为肝脓疡。当时因脓腔较大，动员转外科治疗，病人不依，要求中医治疗。 治则：泻热养阴、解毒排脓。 处方：大陷胸汤方加味：玄明粉6克 大黄10克 甘遂6克 败酱草30克 生地30克 山甲15克 皂刺10克 嘱一日服二剂，连服三天。 二诊：上方已进三天，共服六剂，口干心烦已减，胸胁疼痛见轻，大便三次量多且臭，夜眠转安，舌上津渐回，苔黄，脉尚洪稍数，体温38.2℃。拟上方再进；一日一剂，连服七日。 三诊：药后热趋降，肝区疼痛明显好转，精神较振，纳食略增，唯肢体无力，眠则汗出，舌红苔薄黄，脉弦稍数。体温37.7℃，午后体温38.2℃，考虑气阴受伤，原方增入太子参15克，生芪30克，一以扶正，一以解毒生肌，连服三日。 四诊：经治二周，药进十六剂，症状逐日改善。血检：白细胞9800，中性72％。淋巴28％，超声波检查：右七肋间见4×3厘米大小液平面，与前次相比明显缩小。舌质稍赤，苔薄白，脉弦缓，午后体温37.5℃，仍守前方再进五剂。上方共服44剂，症状全部消失，血栓：白细胞7800，中性64％，淋巴34％，嗜伊红2％。肝超声波检查：未见液平面。临床治愈出院。 |
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