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第二节 辛凉解表剂 第二节 辛凉解表剂 麻黄杏仁甘草石膏汤 （辛凉泄卫法） 汉张仲景《伤寒论》 麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，绵裹 右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 【主治】伤寒发汗后，汗出而喘，无大热者；风温痰热闭肺，咳喘痰鸣，气粗鼻煽，心烦口渴。舌质红、苔薄白或薄黄，脉浮洪而数或滑数者。 【方论选萃】 清柯韵伯：石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功。然用之不当，适足以召祸。故青龙以恶寒、脉紧，用姜、桂以扶卫外之阳；白虎以汗后烦渴，用粳米以存胃脘之阳也。此但热无寒，佐以姜、桂，则脉流急疾，斑黄狂乱作矣；加以粳米，则食入于阴，长气于阳，谵语、腹胀、蒸蒸发热矣。亢则害，承乃制，重在存阴者，不必虑其亡阳也。故于麻黄汤去桂枝之辛热，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内蓄之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热悉除矣（《古今名医方论》）。 清张石顽：此麻黄汤去桂，而兼越婢之意。耑祛上焦湿热痰气，与苓桂术甘汤互发，彼藉苓术，去祛心下之支饮；此藉石羔，专祛膈上之湿热也（《张氏医通》）。 清钱天来：李时珍云：麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺；石羔寒凉能肃西方金气。乃泻肺肃肺之剂，非麻黄及大青龙之剂也。世俗不晓，惑于《活人书》陶节庵之说，但见一味麻黄，即以为汗剂，畏而避之。不知麻黄汤之制，欲用麻黄以泄荣分之汗，必先以桂枝开卫分之邪，则汗出而邪去矣，所以麻黄不与桂枝同用，止能泄肺邪而不至大汗泄也。观后页之麻黄定喘汤，皆因之以立法也（《伤寒论集注》）。 清王旭高：麻黄汤治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治热喘也。按《伤寒论》原文本作“汗出而喘，无大热者”，柯韵伯《伤寒来苏集》改作“无汗而喘，大热者”，频属理正辞明。盖汗出何可更用麻黄，无大热何可更用石膏，其说良是。然以余阅历，喘病肺气内闭者，往往反自汗出；外无大热，非无热也，热在里也，必有烦渴、舌红见症。用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏，急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。且病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训，则麻黄乃治喘之要药，寒则佐枝枝以温之，热则加石膏以清之。正不必执有汗无汗也（《王旭高医书六种退思集类方歌注》）。 近代张锡纯：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗己，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，语言难出。此仲景论温病之提纲也，而未言明温病之方。及反复详细观此节，云发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻杏甘石汤主之。夫此证既汗后不解，必是用辛热之药，发不恶寒证之汗，即温病提纲中所谓若发汗也，其汗出而喘无大热者，即温病提纲中所谓若发汗已，身灼热，及后所谓自汗出，多睡眠，息必鼾也，睡则息鼾，醒则喘矣。此证用辛热之药误发于前，仲景恐医者见其自汗再误以为桂枝汤证，故特戒之曰，不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤，诚为温病初得之的方矣（《医学衷中参西录》）。 【近代验证】 例一 管性海治风温案（选自《浙江中医药》77年3期22） 池×，男，1岁，1973年7月24日初诊。咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽，壮热，体温41℃，神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黄，脉数。西医诊断：支气管肺炎。此乃风温犯肺，热甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘。 麻黄、生甘草各2.4克，生石膏12克，杏仁、连翘各6克，花粉、栝蒌仁各9克，芦根15克，紫雪丹0.9克（研送） 一剂后，壮热减轻，体温39℃，大便未解，舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分，治宜清营凉血，滋阴清肺。 元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9克 生地12克 生石膏、芦根15克 甘草2.4克 紫雪丹0.9克 神犀丹（分研送） 服一剂，气息稍平，壮热又减，神志已清，能吮乳，便解溏薄黑粪。病已转机，上方去紫雪丹、神犀丹，加知母4.5克，唯脐区按之灼手，舌苔薄黄，脉仍数。邪热已清，阴液未复，再拟滋阴养液以善后。 生地12克 元参、麦冬、银花、鲜石斛各9克 知母4.5克 梨汁、荸荠汁各一匙（分冲） 生甘草2.4克 五剂后病愈。 例二 丁学屏治风温（右中叶大叶性肺炎）案 陈某某，男，30岁，铁路工人。1977年4月19日因寒颤，发热，咳嗽，胸痛三天入院，住院号：12050。 患者于4月16日开始寒颤，发热（T.39℃），拌鼻塞流涕。保健站予复方氨基匹林肌注，复方阿斯匹林口服，体温稍退，仍伴有关节酸痛，咳嗽，黄脓痰，痰量不多，无铁锈色痰，右侧胸痛。门诊血液检验白细胞16400，嗜中性93％，淋巴6％，大单核1％，胸透，右肺中叶肺炎，收入院。 体检：T.38.5℃（腋下），P.80次/分，BP.130/90毫米汞柱。心脏（－），右肺呼吸音粗糙，无干湿性啰音。肝上界第5肋间，肋下1.5厘米，无触痛，脾未触及。 入院后予银黄针16毫升滴注，白花蛇舌草4毫升肌注，口服中药，三天后热退，复查白细胞计数正常，六天后胸透复查：右肺中叶炎症已消失。 初诊：4月19日 病起三天，恶寒颤栗，身热无汗，头痛骨节酸楚。咳不畅快，痰咳稠黄，胸膺疼痛。舌淡红，苔薄白，脉形濡滑。风温上犯肺胃，肺气郁塞不宣，痰滞络瘀。今拟辛凉开肺，疏瘀化痰。方从麻杏甘石汤加味治之。 净麻黄6克 光杏仁9克 生石膏30克（先煎） 金银花24克 连翘壳24克 大青叶30克 板兰根15克 炒大力子9克 西赤芍9克 粉丹皮9克 嫩前胡4.5克 生甘草3克 三帖 （注）4月20日体温下降，右肺背部叩诊实变。 二诊：4月21日 前投麻杏甘石汤加味之剂，汗出热退，头痛恶寒亦罢。惟咳嗽痰略黄稠，甚则痰红，胸膺尚痛。舌红，苔薄，脉形濡数。风邪已从汗解，痰热挟瘀留阻肺胃，尚未清彻。今拟轻清气分，疏瘀化痰。方从栀子豉汤加味为治。 清水豆卷24克 焦山栀9克 金银花24克 连翘壳24克 大青叶30克 板蓝根15克 炒大力子9克 水炒白前4.5克 西赤芍9克 粉丹皮9克 生甘草3克 茅根15克 三帖 三诊：4月24日 前投栀子豉汤加味之剂，咳减痰稀，胸痛亦止。舌尖边红，苔白腻，脉濡缓。痰热挟瘀渐有清彻之机。拟予轻清余蕴而化痰热。 水炒白前4.5克 金银花12克 连翘壳12克 大青叶30克 东白薇9克 板蓝根9克 西赤芍9克 粉丹皮9克 光杏仁12克 生苡仁12克 瓜蒌衣9克 冬瓜子18克 干茅根12克 三帖 例三 丁甘仁治马脾风案（选自《思补山房医案》）。 徐孩 发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声漉漉，咬牙嚼齿，时时抽搐。舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，筋纹色紫已达气关。前医叠进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热互阻于肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重症,徒治厥阴无益也.当此危急之秋,非大将不能去大敌.拟麻杏石甘汤加减并挽回于什一。 麻黄 杏仁 甘草 石膏 象贝 天竺黄 郁金 鲜竹叶 竹沥 活芦根 二诊：昨投麻杏石甘汤加减，发热较轻，咬牙嚼齿、抽搐均定，佳兆也。惟咳嗽气逆，喉中尚有痰声。脉滑数，筋纹缩退。口干欲饮，小溲短赤。风温痰热交阻肺胃，一时未易清彻，仍击鼓前进。 麻黄 杏仁 甘草 石羔 象贝 广郁金 天竺黄 兜铃 冬瓜子 淡竹沥 活芦根 三诊：两进麻杏石甘汤以来，身热减，气急平，嚼齿抽搐亦定。惟咳嗽痰多，口干欲饮，小溲短赤，大便微溏色黄。风温已得外解，痰热亦有下行之势。脉仍滑数。余焰留恋，然质小体稚，勿使过之。今宜制小其剂。 净蝉衣 川象贝 金银花 冬桑叶 通草 杏仁 炙远志 连翘 花粉 兜铃 冬瓜子 活芦根 荸荠汁 例四 张耀卿治支饮触感(支气管哮喘――感染型；慢性支气管炎，继发感染)（选自《内科临证录》）。 凌某某，男，46岁，工人。1966年2月7日因发热，咳嗽，脓痰一周入院，住院号：061780 患者自幼即有慢性咳嗽，多痰病史。气候突变、情绪变换每可诱发。一周来，咳嗽又发作，伴发热，脓痰，气急不能平卧，经治未见缓解而入院。 体检：平卧，口唇未见紫绀，颈静脉充盈。胸廓成桶状，两肺少量干啰音和湿啰音，间闻笛音，呼吸音粗糙；心浊音界缩小，心音低速，心律齐；肝浊音界下降，肝肋下未及，两下肢不肿。 血液检验白细胞12100，嗜中性74％；痰液培养肺炎双球菌生长；X线胸部摄片示慢性支气管炎、两下肺气肿、右下轻度继发感染征象。 初诊：2月8日 身壮热（38－39.6℃）七天，有汗不解，形寒恶热。频作咳，不喜饮。舌苔薄腻，脉弦滑而数。新感风邪，引动素伏之痰饮，互阻肺胃两经，肺气不宣，今拟麻杏石甘汤合二陈汤复方图治。 蜜炙麻黄3克 生石膏30克（先煎） 光杏仁12克（研） 嫩前胡4.5克 云茯苓12克 大青叶30克 板蓝根30克 川贝母9克 炒枳壳4.5克 一帖 二诊：2月9日 昨投麻杏石甘汤合二陈汤加味之剂，汗出不多，身热已有下降之势；咳嗽频作，痰咳不爽。苔薄腻，脉数势转缓。前方获效，续当原意为治。 原方加苦橘梗6克 一帖 三诊：2月10日 风邪已有外达之机，痰浊尚欠内化之象。身热日益衰退，喘证较平；咳嗽咯痰不爽。再从原意乘胜进取。 原方加蛤蚧粉3克(分二次吞服) 一帖 例五 蒲辅周治肺闭（疹后肺炎）案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。 黄某某，女，九个月。1961年4月13日会诊：出麻疹，退后一周。三天来又咳喘，高热，身无汗；喉中有痰，胸满膈煽，烦躁，大便黄粘，日二三次。脉浮缓，舌红，苔白腻。属肺闭，治宜开闭。处方： 麻黄1.5克 杏仁3克 生石膏9克 甘草1.5克 牛蒡子3克 僵蚕3克 前胡2.4克 橘梗1.5克 葱白2寸（后下） 竹叶3克 一剂 4月14日复诊：胸满膈煽已减，仍发热，体温39℃，无汗，大便七次，尚黄粘，仍发憋，面青，唇干。脉浮滑，舌红，苔黄腻。 原方加麻黄，石羔，加射干2.4克 淡豆豉9克 一帖 4月15日三诊：仍高热无汗，不咳，喘不显，喉部有痰声，大便日三次，面青黄。脉浮数，舌红，苔白腻微黄。属湿热痰阻，治宜清热理痰，方宗苇茎汤加减。处方： 苇茎9克 冬瓜子9克 苡仁9克 杏仁3克 连皮茯苓6克 法半夏3克 桑白皮3克 竹叶3克 通草3克 二剂 4月17日四诊：发热见退，体温38.8℃，无汗，面浮肿，仍青黄色，稍喘，痰粘稠，膈煽，大便四次，深绿色、量少。脉浮数无力，舌红少津，苔厚腻。治宜宣肺理痰。处方： 桂枝1.5克 白芍2.4克 炙甘草1.5克 杏仁3克 厚朴2.4克 生姜二片 大枣3枚 法半夏3克 化橘红1.5克 每剂用水300毫升，煎后100毫升，分三次温服。 二剂 体温渐退而愈。 例六 陆拯治热哮案（选自《浙江中医药》）。77年1期17） 沈某某，男，29岁，农民，1976年9月10日初诊。哮喘旬余，喉中哮喘如吼声，夜间加剧，不能平卧，亦不得入眠，咳痰量少、色白而稠，胸闷如窒，并有发热。舌面左边光剥、苔薄白根黄腻，脉象滑数。证属寒邪客肺，肺失肃降，邪从热化，痰热壅盛，气道被阻。治宜宣肺清热，祛痰定哮。处方： 炙麻黄、生甘草各4.5克 杏仁、苏子、甜葶苈各12克 生石膏、桑白皮、鱼腥草各30克 橘梗、银杏肉各9克 炙前胡、制僵蚕、地龙各15克 大枣6枚 服六帖后，哮喘已平，咳嗽十衰其八，二便自调，但神疲、纳呆未改善。以益气滋阴，补肺健脾调理善后。 【按语】 麻杏石甘汤辛凉泄卫，善开肺闭。凡风寒束肺，郁而化热，或风温痰热闭肺，以及麻疹内陷闭肺，而见上气喘急，膈煽鼻张，痰涎壅盛等证，非此不能为功。盖麻黄、石膏寒温相济，幸凉泄卫；麻黄、杏仁辛散风邪，宣畅肺气；甘草味甘性平，佐石膏清泄肺胃，缓麻黄骠悍之性。四味合而成方，正合《素问至真要大论》“风滛于内，治以辛凉，以甘缓之。”之说。近蒲辅周氏，擅用此方，以开寒郁化热之肺闭，辄能应手取效。清叶天士《临证指南》，有荷杏石甘，桑杏石甘二法，一治肺热移胃；一治风温伤肺，可谓师古人之法，而不泥古人之方。清吴坤安《感证宝筏》，于本方加薄荷、牛蒡、连翘、枯芩、象贝、桔梗、通草等味，并以乌犀尖、活水芦根煎汤代水，名新加麻杏石甘汤，以为透风泄热之图，功胜原方，毕竟青胜于兰，后来居上，亦一定之至理耳。近代丁甘仁氏（1865－1926）于本方加薄荷叶、连翘壳、鲜竹叶、白罗卜汁、象贝母、射干、僵蚕、京玄参等味，专治喉痧痧疹不透，憎寒发热，咽喉肿疼，或内关白腐或咳嗽气逆之重证。亦取其泄卫宣肺之功耳。 晚近用治大叶性肺炎、麻疹并发肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎继发感染、支气管哮喘等证，功效卓著。 |
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