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藏象

2007-04-15  chenge

    “藏象”二字,首见于《素问·六节藏象论》。藏,是指藏于体内的内脏;象,是指表现于外的生理、病理现象。如张景岳在《类经》中说:“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象。”     藏象学说,即是通过对人体生理、病理现象的观察,研究人体各个脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。藏象学说,在中医学理论体系中占有极其重要的地位,对于阐明 人体的生理和病理,指导临床实践具有普遍的指导意义。
    藏象学说,是以脏腑为基础。脏腑,是内脏的总称。按照脏腑的生理功能特点,可分为 脏、腑、奇恒之腑三类:脏,即心、肺、脾、肝、肾,合称为“五脏”;腑,即胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦,合称为“六腑”;奇恒之腑,即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞(子宫)。
    五脏的共同生理特点,是化生和贮藏精气;六腑的共同生理特点,是受盛和传化水谷;奇 恒之腑,即是指这一类腑的形态及其生理功能均有异于“六腑”,不与水谷直接接触,而是一个相对密闭的组织器官,而且还具有类似于脏的贮藏精气的作用,因而称为奇恒之腑。所 以,《素问·五藏别论》说:“所谓五藏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。所以然者,水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚。故曰,实 而不满,满而不实也。”这里指出的“满”和“实”,主要是针对精气和水谷的各自特点而言,如王冰说:“精气为满,水谷为实。五脏但藏精气,故满而不实;六腑则不藏精气,但受水谷,故 实而不能满也”。脏与腑的这些区别,并不仅仅是说明其生理上的功能特点,而且也具有指导临床实践的意义。如脏病多虚,腑病多实;脏实者可泻其腑,腑虚者可补其脏等,至今仍不 失为指导临床的准则。
    藏象学说的形成,主要有三个方面:一是古代的解剖知识。如《灵枢·经水》说:“夫八尺 之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死,可解剖而视之。其脏之坚脆,腑之小大,谷之多少,脉之长短,血之清浊……皆有大数”。为脏腑学说的形成,在形态学方面奠定基础。二是 长期来对人体生理、病理现象的观察。例如,皮肤受凉而感冒,会出现鼻塞、流涕、咳嗽等症状,因而认识了皮毛、鼻和肺之间存在着密切的联系。三是反复的医疗实践,从病理现象和 治疗效应来分析和反证机体的某些生理功能。例如,许多眼疾,从肝着手治疗而获愈,久之,便得出了“肝开窍于目”的理论;再如在使用某些补肾药物后,可以加速骨折的愈合,因而认 识到肾的精气有促进骨骼生长的作用,从而产生“肾主骨”之说。
    藏象学说的主要特点,是以五脏为中心的整体观。这一个整体观,主要体现在:
    以脏腑分阴阳,一阴一阳相为表里,脏与腑是一个整体。如心与小肠、肺与大肠、脾与 胃、肝与胆、肾与膀胱以及心包与三焦相为表里。一脏一腑相为表里的主要依据是:经络循行路线的阴阳相对和相互络属;某一脏与某一腑之间在生理功能上的紧密联系。
    五脏与形体诸窍联结成一个整体。五脏各有外候,与形体诸窍各有特定的联系,这是藏 象学说整体观的又一具体体现。按照藏象学说的理论,心,其华在面,其充在血脉,开窍于舌;肺,其华在毛,其充在皮,开窍于鼻;脾,其华在唇四白,其充在肌,开窍于口;肝,其华在 爪,其充在筋,开窍于目;肾,其华在发,其充在骨,开窍于耳和二阴。
    五脏的生理活动与精神情志密切相关。人的精神情志与意识思维活动,是大脑的功能,这在《内经》等文献中已有所记载。但是,在藏象学说中,则认为人 的精神情志和意识思维活动,与五脏的生理活动具有密切的关系。由于五脏的生理活动能够统率全身整体的生理功能,所以认为大脑的生理功能正常,有赖于五脏生 理功能的平衡协调。五脏的功能活动异常,则大脑的精神情志和意识思维活动也必受其影响;反之,精神情志和意识思维活动的失常,也势必反作用于五脏,从而影 响五脏的生理功能,因此,《素问·宣明五气篇》中所说的: “心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”,并不是不认识大脑的生理功能,而是进一步把人的精神意识和思维活动加以科学的分类,探讨其与各脏生理活动的 关系。
    五脏生理功能之间的平衡协调,是维持机体内在环境相对恒定的重要环节;同时,通过五脏与形体诸窍的联系、五脏与精神情志活动的关系,来沟通体内外环境之间的联系,维系着体内外环境之间的相对平衡协调。
    综上所述,藏象学说的形成,虽有一定的古代解剖知识为基础,但其发展,主要是基于 “有诸内,必形诸外”的观察研究方法,因而其观察分析的结果,必然大大地超越了人体解剖学的脏腑范围,形成了独特的生理和病理的理论体系。因此,藏象学说 中的心、肺、脾、肝、肾等脏腑的名称,虽与现代人体解剖学的脏器名称相同,但在生理、病理的含义中,却不完全相同。中医藏象学说中一个脏腑的生理功能,可 能包含着现代解剖生理学中几个脏器的生理功能;而现代解剖生理学中的一个脏器的生理功能,亦可能分散在藏象学说的某几个脏腑的生理功能之中。这是因为藏象 学说中的脏腑,不单纯是一个解剖学的概念,更重要的则是概括了人体某一系统的生理和病理学概念。

   

 

    五脏,是心、肺、脾、肝、肾的合称。五脏的生理功能,虽然各有专司,但心脏的生理功能是起着主宰的作用。五脏之间各种生理功能活动的相互依存、相互制约和相互协调平衡,主要是以阴阳五行学说的理论为基础来进行阐释的。
 
    心居于胸腔,膈膜之上,圆而尖长,形似倒垂的未开莲蕊,有心包卫护于外。心为神之 居、血之主,脉之宗,在五行属火,起着主宰生命活动的作用,故《素问·灵兰秘典论》称之为 “君主之官”。心的生理功能主要有两方面,一是主血脉,二是主神志。心开窍于舌,其华在 面,在志为喜,在液为汗。手少阴心经与手太阳小肠经在心与小肠之间相互络属,故心与小肠相为表里。
 
心的主要生理功能
    (1)主血脉 心主血脉,包括主血和主脉两个方面:全身的血,都在脉中运行,依赖于心脏的搏动而输送到全身,发挥其濡养的作用,故《素问·五脏生成篇》说:“诸血者,皆 属于心”。脉,即血脉,又可称经脉,为血之府。脉是血液运行的通道,脉道的通利与否,营气和血液的功能健全与否,直接影响着血液的正常运行,故《灵枢·决 气》说:“壅遏营气,令无所避,是谓脉”。由此可见,《素问·痿论》所说的“心主身之血脉”和《素问·六节藏象论》所说的 “心者,其充在血脉”,是针对心脏、脉和血液所构成的一个相对独立系统而言。这个系统的生理功能,都属于心所主’,都有赖于心脏的正常搏动。因此,心脏的 搏动是否正常,是起着十分关键的作用。
    心脏的正常搏动,在中医学理论上认为主要依赖于心气。心气充沛,才能维持正常的心力、心率和心律,血液才能在脉内正常地运行,周流不息,营养全 身,而见面色红润光泽,脉象和缓有力等外在的表现。血液的正常运行,也有赖于血液本身的充盈。如果血衰少,血脉空虚,同样也能直接影响心脏的正常搏动和血 液的正常运行。所以,血液的正常运行,必须以心气充沛,血液充盈和脉道通利为其最基本的前提条件。如果心气不足、血液亏虚、脉道不利,势必形成血流不畅, 或血脉空虚,而见面色无华,脉象细弱无力等外在表现,甚则发生气血瘀滞,血脉受阻,而见面色灰暗,唇舌青紫,心前区憋闷和刺痛,以及脉象结、代、促、涩等 外在表现。
    (2)主神志 心主神志,即是心主神明,或称心藏神。神有广义和狭义之分。广义的神,是指整个人体生命活动的外在表现,如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、应答、肢 体活动姿态等,无不包含于神的范围。换句话说,凡是机体表现于外的“形征”,都是机体生命活动的外在反映,也就是通常所说的“神气”。《素问·移精变气 论》说的“得神者昌,失神者亡” 就是指这种广义的神。狭义的神,即是心所主之神志,是指人的精神、意识、思维活动。由于人的精神、意识和思维活动不仅仅是人体生理功能的重要组成部分,而 且在一定条件下,又能影响整个人体各方面生理功能的协调平衡,所以《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官也,神明出焉”。《灵枢·邪客》说:“心者, 五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。
    人的精神;意识和思维活动,是大脑的生理功能,即大脑对外界事物的反映。这早在《内经》已有明确的论述。但在中医学脏象中则将人的精神、意识、思 维活动不仅归属于五脏,而且主要归属于心的生理功能。《灵枢·本神》说:“所以任物者谓之心”。任,是接受、担任之义,即是具有接受外来信息的作用。古人 之所以把心称作“五脏六腑之大主”,是与心主神明的功能分不开的。所以张介宾在《类经》中指出:“心为脏腑之主,而总统魂魄,并该意志,故忧动于心则肺 应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也”,又说:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,别无不从心而发”。人的 精神意识思维活动,虽可分属于五脏,但主要归属于心主神明的生理功能。因此,心主神明的生理功能正常,则精神振奋,神志清晰,思考敏捷,对外界信息的反应 灵敏和正常。如果心主神志的生理功能异常,即可出现精神意识思维的异常,而出现失眠、多梦、神志不宁,甚至谵狂;或可出现反应迟钝、健忘、精神萎顿,甚则 昏迷,不省人事等临床表现。
    心主神志的生理功能与心主血脉的生理功能密切相关。血液是神志活动的物质基础。正因为心具有主血脉的生理功能,所以才具有主神志的功能。如《灵枢 ·本神》说:“心藏脉,脉舍神”;《灵枢·营卫生会》又说:“血者,神气也”。因此,心主血脉的功能异常,亦必然出现神志的改变。
 
心的在志、在液、在体和在窍
    (1)在志为喜 心在志为喜,是指心的生理功能和精神情志的“喜”有关。藏象学说认为,人对外界信息引起情志变化,是由五脏的生理功能所化生,故把喜、怒、忧、思、恐称作 五志,分属于五脏。《素问·天元纪大论》说:“人有五脏化轮五气,以生喜、怒、思、忧、恐。”《素问· 阴阳应象大论》说:“在脏为心……在志为喜”,这是说五志之中,喜为心之志。喜,一般说来,对外界信息的反应,是属于良性的刺激,有益于心主血脉等生理功 能,所以《素问·举痛论》说:“喜则气和志达,营卫通利”。但是,喜乐过度,则又可使心神受伤。《灵枢。本神》说:“喜乐者,神惮散而不藏”。从心主神志 的生理功能状况来分析,又有太过与不及的变化,一般说来,心主神志的功能过亢,则使人喜笑不止;心主神志的功能不及,则使人易悲。如《素问· 调经论》所说:“神有余则笑不休,神不足则悲。”但由于心为神明之主,不仅喜能伤心,而且五志过极,均能损伤心神。所以《灵枢·邪气脏腑病形》又说:“愁 忧恐惧则伤心”,《素问·本病论》亦说:“忧愁思虑则伤心。”
    (2)在液为汗 汗液,是津液通过阳气的蒸腾气化后,从玄府(汗孔)排出之液体。所以《素问·阴阳别论》说:“阳加于阴谓之汗”。吴瑭《温病条辨》也说:“汗也者,合阳气 阴精蒸化而出者也。”汗液的排泄,还有赖于卫气对膜理的开阖作用:腠理开,则汗液排泄;腠理闭,则无汗。由于汗为津液所化生,血与津液又同出一源,因此有 “汗血同源”之说。而血又为心所主,故有“汗为心之液”之称。
    (3)在体合脉、其华在面 脉是指血脉。心合脉,即是指全身的血脉都属于心。华,是光彩之义。其华在面,即是心的生理功能是否正常,可以显露于面部的色泽变化。由于头面部的血脉极为 丰富,如《灵抠·邪气脏腑病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”,所以心气旺盛,血脉充盈,面部红润有泽;心气不足,则可见面色 光白、晦滞;血虚则面色无华;血瘀则面色青紫等。故《素问·五脏生成篇》也说:“心之合脉也,其荣色也。”
    (4)在窍为舌 在窍,即是开窍(下同)。心开窍于舌,是指舌为心之外候,又称舌为“心之苗”。舌的功能是主司味觉和表达语言,所以《灵抠·忧恚无言》说:“舌者,音声之 机也”。舌的味觉功能,和正确地表达语言,有赖于心主血脉和心主神志的生理功能,如果心的生理功能异常,可导致味觉的改变和舌强语謇等病理现象。所以《灵 抠·脉度》说:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣。”由于舌面无表皮覆盖,血管又极其丰富,因此,从舌质的色泽可以直接察知气血的运行和判断心主血脉的生 理功能。心开窍于舌,是古代医家通过长期对生理、病理现象的观察而得出的理论,而且《灵枢·经脉》说:“手少阴之别……循经入心中,系舌本。”故《素问· 阴阳应象大论》说:“心主舌”,心“在窍为舌”。心的功能正常,则舌体红活荣润;柔软灵活,味觉灵敏,语言流利。若心有病变,可以从舌上反映出来。如心的 阳气不足,则舌质淡白胖嫩;心的阴血不足,则舌质红绛瘦瘪;心火上炎则舌红,甚至生疮;若心血瘀阻,则舌质暗紫或有瘀斑;心主神志的功能异常,则舌卷、舌 强、语謇或失语等。
    总之,在藏象学说中,心的生理功能,不仅包括心、血、脉在内的完整的循环系统,而且还包括主宰精神、意识和思维活动。《素问·六节脏象论》说:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉”,即是对心的主要生理功能的简明概括。
[附]心包络
    心包络,简称心包,又可称“膻中”,是包在心脏外面的包膜,具有保护心脏的作用。心包的形态和部位,古人也有描述。《医学正传》说:“心包络,实 乃裹心之包膜也,包于心外,故日心包络也。”《医贯》亦说:“心之下有心包络,即膻中也,象如仰盂,心即居其中。”心居包络之中,膻中在心之外,所以《内 经》比之为心之宫城,如《灵枢·胀论》说:“膻中者,心主之宫城也。”在经络学说中,手厥阴经属于心包络,与手少阳三焦经相为表里,放心包络亦称为脏。但 在藏象学说中,认为心包络是心之外围,有保护心脏的作用,所以外邪侵袭于心,首先包络受病。《灵枢·邪客》说:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也,其 脏坚固,邪弗能容也。容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣。故诸邪之在于心者,皆在于心之包络。”所以,在温病学说中,将外感热病中出现的神昏、谵语等 症,称之为“热人心包”或“蒙蔽心包”。
 
    肺位于胸腔,左右各一。由于肺位最高,故称“华盖”。因肺叶娇嫩,不耐寒热,易被邪侵,故又称“娇藏”。为魄之处、气之主,在五行属金。肺的主要 生理功能是:主气、司呼吸,主宣发肃降,通调水道,朝百脉而主治节,以辅佐心脏调节气血的运行。肺上通喉咙,外合皮毛, 开窍于鼻,在志为忧,在液为涕。手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属于肺与大肠,故肺与大肠为表里。
 
肺的主要生理功能
    (1)主气、司呼吸 肺的主气功能包括:主一身之气和呼吸之气。     肺主一身之气,是指一身之气都归属于肺,由肺所主。《素问·五脏生成篇》说:“诸气者,皆属于肺”。陈修园《医学实在易》说:“气通于肺脏,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣。”肺 主一身之气,首先体现于气的生成方面,特别是宗气的生成,主要依靠肺吸入的清气与脾胃运化的水谷精气相结合。因此,肺的呼吸功能健全与否,直接影响着宗气的生成,也影响着 全身之气的生成。其次,肺主一身之气,还体现于对全身的气机具有调节作用。肺的呼吸运动,即是气的升降出入运动。肺有节律的一呼一吸,对全身之气的升降出入运动起着重要的 调节作用。
    肺主呼吸之气 肺主呼吸之气,即是指肺是体内外气体交换的场所,通过肺的呼吸,吸 入自然界的清气,呼出体内的浊气,实现了体内外气体的交换。通过不断的呼浊吸清,吐故纳新,促进着气的生成,调节着气的升降出入运动,从而保证了人体新陈代谢的正常进行。 《素问·阴阳应象大论》说:,天气通于肺”。肺主一身之气和呼吸之气,实际上都隶属于肺的呼吸功能。肺的呼吸均匀和调,是气的生成和气机调畅的根本条件。反之,呼吸功能失常, 必然影响宗气的生成和气的运动,肺主持一身之气和呼吸之气的作用也就减弱;如果肺丧失了呼吸的功能,清气不能吸入,浊气不能排出,人的生命活动也就终结。所以说,肺主一身之 气的作用,主要取决于肺的呼吸功能。但是,气的不足和升降出入运动的异常,以及血的运行和津液的输布排泄异常,均可影响及肺的呼吸运动,而出现呼吸的异常。
    (2)主宣发和肃降 所谓“宣发”,即是宣发和布散,也就是肺气向上的升宣和向外周的 布散。所谓“肃降”,即是清肃、洁净和下降,也就是肺气向下的通降和使呼吸道保持洁净的作用。
    肺主宣发的生理作用,主要体现于三个方面:一是通过肺的气化,排出体内的浊气。二 是将脾所转输的津液和水谷精微,布散到全身,外达于皮毛,即是《灵枢·决气》所说的“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气”。三是宣发卫气,调节腠理之开合, 将代谢后的津液化为汗液,排出体外。因此,肺失于宣散,即可出现呼气不利,胸闷,咳喘,以及鼻塞、喷嚏和无汗等病理现象。
    肺主肃降的生理作用,主要体现于三个方面:一是吸入自然界的清气。二是由于肺位最 高,为华盖之脏,故将肺吸入的清气和由脾转输至肺的津液和水谷精微向下布散。三是肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的洁净。因此,肺失于肃降,即可出现呼吸短促或表浅, 咳痰、咯血等病理现象。
    肺的宣发和肃降,是相反相成的矛盾运动。在生理情况下相互依存和相互制约;在病理 情况下,则又常常相互影响。所以说,没有正常的宣发,就没有很好的肃降;没有很好的肃降,也必然会影响正常的宣发。宣发与肃降正常,则气道通畅,呼吸调匀,体内外气体得以正 常交换。如果二者的功能失去协调,就会发生“肺气失宣”或“肺失肃降”的病变,而出现喘、咳、肺气上逆之证。所以《素问·脏气法时论》说:“肺苦气上逆”,《素问·至真要大论》亦说:“诸气膹郁,皆属于肺。”
    (3)通调水道 通,即疏通;调,即调节;水道,是水液运行和排泄的道路。肺的通调水道功能,是指肺的宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。肺主 宣发,不但将津液和水谷精微宣发至全身,而且主司腰理的开合,调节汗液的排泄;肺气肃降,不但将吸入之清气下纳于肾,而且也将体内的水液不断地向下输送, 而成为尿液生成之源,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液而排出体外。这就是肺在调节水液代谢中的作用,也就是肺的通调水道的生理功能。所以说“肺主行水”, 和“肺为水之上源”。如果肺的通调水道功能减退,就可发生水液停聚而生痰、成饮,甚则水泛为肿等病变。
    (4)朝百脉、主治节 朝,即聚会的意思;肺朝百脉,即是指全身的血液,都通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸,进行气体的交换,然后再输布到全身。《素问·经脉别论》说:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。”
    全身的血和脉,均统属于心,心脏的搏动,是血液运行的基本动力。而血的运行,又依赖于气的推动,随着气的升降而运行至全身。肺主一身之气,由于肺 主呼吸,调节着全身的气机,所以血液的运行,亦有赖于肺气的敷布和调节。《医学真传·气血》说:“人之一身,皆气血之所循行。气非血不和,血非气不运”。
    “治节”,即治理和调节。肺主治节,出自《素问·灵兰秘典论》的“肺者,相傅之官,治节出焉”。肺的治节作用,主要体现于四个方面:一是肺主呼 吸,人体的呼吸运动是有节奏地一呼一吸;二是随着肺的呼吸运动,治理和调节着全身的气机,即是调节着气的升降出入的运动;三是由于调节着气的升降出入运 动,因而辅助心脏,推动和调节血液的运行;四是肺的宣发和肃降,治理和调节津液的输布、运行和排泄。因此,肺主治节,实际上是对肺的主要生理功能的高度概 括。
 
肺的在志、在液、在体和在窍
    (1)在志为忧 以五志分属五脏来说,则肺在志为忧。《素问·阴阳应象大论》说:“在脏为肺……在志为忧。”忧和悲的情志变化,虽略有不同,但其对人体生理活动的影响是大 体相同的,因而忧和悲同属肺志。忧愁和悲伤,均属于非良性刺激的情绪反映,它对于人体的主要影响,是使气不断地消耗,如《素问·举痛论》说:“悲则气 消……悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,营卫不散,热气在中,故气消矣。”由于肺主气,所以悲忧易于伤肺。反之,在肺虚时,机体对外来非良性刺激的耐受 性就会下降,而易于产生悲忧的情绪变化。
    (2)在液为涕 涕是由鼻粘膜分泌的粘液,并有润泽鼻窍的功能。鼻为肺窍,《素问· 宣明五气篇》说:“五脏化液……肺为涕。”在正常情况下,鼻涕润泽鼻窍而不外流。若肺寒,则鼻流清涕;肺热,则涕黄浊;肺燥,则鼻干。
    (3)在体合皮、其华在毛 皮毛,包括皮肤、汗腺、毫毛等组织,是一身之表。依赖于卫气和律液的温养和润泽,成为抵御外邪侵袭的屏障。由于肺主气属卫,具有宣发卫气,输精于皮毛等生 理功能,故《素问·五脏生成篇》说:“肺之合皮也,其荣毛也”。肺的生理功能正常,则皮肤致密,毫毛光泽,抵御外邪侵袭的能力亦较强;反之,肺气虚,宣发 卫气和输精于皮毛的生理功能减弱,则卫表不固,抵御外邪侵袭的能力就低下,可出现多汗和易于感冒,或皮毛憔悴枯槁等现象。由于肺和皮毛相合,所以在外邪侵 犯皮毛,腠理闭塞,卫气郁滞的同时,也常常影响及肺,而致肺气不宣;外邪侵肺,肺气不宣时,也同样能引起腠理闭塞,卫气郁滞等病理变化。在中医学中把汗孔 称作“气门”,即是,汗孔不仅是排泄由津液所化之汗液,实际上也是随着肺的宣散和肃降进行着体内外的气体交换,所以唐容川在《医经精义》中指出,皮毛亦有 “宣肺气”的作用。
    (4)在窍为鼻 肺开窍于鼻,鼻与喉相通而联于肺,鼻和喉是呼吸的门户,故有“鼻为肺之窍”,“喉为肺之门户”的说法。鼻的嗅觉与喉部的发音,都是肺气的作用。所以肺气 和、呼吸利,则嗅觉灵敏,声音能彰。《灵枢·脉度》说:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”正由于肺开窍于鼻而与喉直接相通,所以外邪袭肺,多从鼻喉而 入;肺的病变,也多见鼻、喉的证候,如鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、音哑和失音等。
 
    脾位于中焦,在膈之下。它的主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。足太阴脾经与足阳明胃经,相互络属于脾胃,脾和胃相为表里。脾和胃同属于消化 系统的主要脏器,机体的消化运动,主要依赖于脾和胃的生理功能。机体生命活动的持续和气血津液的生化,都有赖于脾胃运化的水谷精微,而称脾胃为气血生化之 源,“后天之本”。故《素问。灵兰秘典论》说:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”。脾开窍于口,其华在唇,在五行属土,在志为思,在液为涎,主肌肉与四肢。
 
脾的主要生理功能
    (1)主运化 运,即转运输送;化,即消化吸收。脾主运化,是指脾具有把水谷(饮食物) 化为精微,并将精微物质转输至全身的生理功能。脾的运化功能,可分为运化水谷和运化水液两个方面。
    运化水谷 运化水谷,即是对饮食物的消化和吸收。饮食人胃后,对饮食物的消化和吸收,实际上是在胃和小肠内进行的。但是,必须依赖于脾的运化功能,才能将水谷化为精 微。同样,也有赖于脾的转输和散精功能,才能把水谷精微“灌溉四旁”和布散至全身。如《素问·经脉别论》说的“食气入胃,散精于肝……浊气归心,淫精于 脉”和“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”等等,都是说明饮食物中营养物质的吸收,全赖于脾的转输和散精功能。脾的这种生理功能,也即 是《素问·厥论》所说的“脾主为胃行其津液者也”。因此,脾的运化水谷精微功能旺盛,则机体的消化吸收功能才能健全,才能为化生精、气、血、津液提供足够 的养料,才能使脏腑、经络、四肢百骸,以及筋肉皮毛等组织得到充分的营养,而进行正常的生理活动。反之,若脾的运化水谷精微的功能减退,即称作脾失健运, 则机体的消化吸收机能即因之而失常,而出现腹胀、便溏、食欲不振,以至倦怠、消瘦和气血生化不足等病变。所以说:脾胃为后天之本,气血生化之源。
    运化水液 运化水液,也有人称作“运化水湿”,是指对水液的吸收、转输和布散作用,是脾主运化的一个组成部分。饮食物中营养物质的吸收,多属于液态状物质,所谓运化 水液的功能,即是对被吸收的水谷精微中多余水分,能及时地转输至肺和肾,通过肺、肾的气化功能,化为汗和尿排出体外。因此,脾的运化水液功能健旺,就能防 止水液在体内发生不正常停滞,也就能防止湿、痰、饮等病理产物的生成。反之,脾的运化水液功能减退,必然导致水液在体内的停滞,而产生湿、痰、饮等病理产 物,甚则导致水肿。所以,《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”,这也就是脾虚生湿,脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。
    运化水谷和水液,是脾主运化功能的两个方面,二者可分而不可离。脾的运化功能,不仅是脾的主要生理功能,而且对于整个人体的生命活动,至关重要, 故称脾胃为“后天之本”,气血生化之源。这实际上是对饮食营养和消化吸收功能的重要生理意义,在理论上的高度概括。所以,李中梓在《医宗必读》中说:“一 有此身,必资谷气,谷人于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾。”
    脾胃为“后天之本”,在防病和养生方面也有着重要意义。如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中说:“百病皆由脾胃衰而生也。”故在日常生活中不仅要注意饮食营养,而且要善于保护脾胃;如在患病时,针对病情进行忌口,用药时也要顾及脾胃等等,都是脾胃为“后天之本” 在防病和养生中的具体体现。
    (2)主升清 脾的运化功能,是以升清为主。所谓“升清”的升,是指脾气的运动特点,以上升为主,故又说“脾气主升”。“清”,是指水谷精微等营养物质。“升清”,即是 指水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目,通过心肺的作用化生气血,以营养全身。故说“脾以升为健”。升和降是脏腑气机的一对矛盾运动。脾的升 清,是和胃的降浊相对而言,也就是升清和降浊相对而言,这是一个方面。另一方面,脏腑之间的升降相因,协调平衡是维持人体内脏相对恒定于一定位置的重要因 素。因此,脾的升清功能正常,水谷精微等营养物质才能吸收和正常输布,正如李东垣所强调的脾气升发,则元气充沛,人体始有生生之机;同时,也由于脾气的升 发,才能使机体内脏不致下垂。若脾气不能升清,则水谷不能运化,气血生化无源,可出现神疲乏力、头目眩晕、腹胀、泄泻等症;故《素问·阴阳应象大论》说: “清气在下,则生飧泄。”脾气(中气)下陷,则可见久泄脱肛,甚或内脏下垂等病症。
    (3)主统血 脾主统血,统,是统摄、控制的意思,即是脾有统摄血液在经脉之中流行,防止逸出脉外的功能。《难经·四十二难》说:“脾裹血,温五脏。”这里的裹,即是指 脾具有包裹血液,勿使外逸的意思,实际上也就是指脾有统血的功能。脾统血的主要机理,实际上是气的固摄作用。如沈目南《金匮要略注》说:“五脏六腑之血, 全赖脾气统摄。”脾之所以能统血,与脾为气血生化之源密切相关。脾的运化功能健旺,则气血充盈,而气的固摄作用也较健全,而血液也不会逸出脉外而致出血; 反之,脾的运化功能减退,则气血生化无源,气血虚亏,气的固摄功能减退,而导致出血。但是,由于脾主升清,脾气主升,所以在习惯上,多以便血、尿血、崩漏 等称作脾不统血。
 
脾的在志、在液、在体和在窍
    (1)在志为思 脾在志为思,思,即思考、思虑,是人体精神意识思维活动的一种状态。如(灵枢·本神》说:“因志而存变谓之思”。思,虽为脾之志,但亦与心主神明有关,故 有“思出于心,而脾应之”之说。正常的思考问题,对机体的生理活动并无不良的影响,但在思虑过度、所思不遂等情况下,就能影响机体的正常生理活动。其中最 主要的是影响气的正常运动,导致气滞和气结,所以《素问。举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”从影响脏腑生理功能来说,最 明显的是脾的运化功能,由于气结于中,影响了脾的升清,所以思虑过度,常能导致不思饮食,脘腹胀闷,头目眩晕等症。
    (2)在液为涎 涎为口津,唾液中较清稀的称作涎。它具有保护口腔粘膜,润泽口腔的作用,在进食时分泌较多,有助于食品的吞咽和消化。《素问·宣明五气篇》说:“脾为 涎”,故有涎出于脾而溢于胃之说。在正常情况下,涎液上行于口,但不溢于口外。若脾胃不和,则往往导致涎液分泌急剧增加,而发生口涎自出等现象,故说脾在 液为涎。
    (3)在体合肌肉、主四肢 《素问·痿论》说:“脾主身之肌肉”,这是由于脾胃为气血生化之源,全身的肌肉,都需要依靠脾胃所运化的水谷精微来营养,才能使肌肉发达丰满,臻于健壮, 正如《素问集注·五脏生成篇》所说:“脾主运化水谷之精,以生养肌肉,故主肉”。因此,人体肌肉的壮实与否,与脾胃的运化功能相关,脾胃的运化功能障碍, 必致肌肉瘦削,软弱无力,甚至萎弱不用。这也是《素问·痿论》所说:“治痿独取阳明”的主要理论依据。
    四肢与躯干相对而言,是人体之末,故又称“四末”。人体的四肢,同样需要脾胃运化的水谷精微等营养,以维持其正常的生理活动。四肢的营养输送,全 赖于清阳的升腾宣发,故《素问,阴阳应象大论》说:“清阳实四肢。”脾主运化和升清,因此,脾气健运,则四肢的营养充足,而活动也轻劲有力;若脾失健运, 清阳不升,布散无力,则四肢的营养不足,可见倦怠无力,甚或萎弱不用。所以《素问·太阴阳明论》说:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾乃得禀也。今脾 病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”即是说明四肢的功能正常与否,与脾的运化水谷精微和升清功 能是否健旺密切相关。
    (4)在窍为口,其华在唇 脾开窍于口,口腔是消化道的最上端。开窍于口,系指饮食口味等与脾运化功能有密切关系。口味的正常与否,全赖于脾胃的运化功能,也即是脾的升清与胃的降浊 是否正常。脾胃健运,则口味正常,而增进食欲。所以《灵枢·脉度》说:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”若脾失健运,则可出现口谈无味、口甜、口腻、 口苦等口味异常的感觉,从而影响食欲。
    口唇的色泽,与全身的气血是否充盈有关。由于脾为气血生化之源,所以口唇的色泽是否红润,不但是全身气血状况的反映,而且实际上也是脾胃运化水谷精微的功能状态的反映。所以《素问·五脏生成篇》说:“脾之合肉也,其荣唇也。”
 
    肝位于腹部,横膈之下,右胁之内。肝为魂之处,血之藏,筋之宗。肝在五行属木,主动,主升。所以《素问·灵兰秘典论》说:“肝者,将军之官,谋虑 出焉。”《素问·六节脏象论》说:“肝者。罢极之本,魂之居也。”肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血。,肝开窍于目,主筋,其华在爪,在志为怒,在液为 泪。肝与胆,不仅是足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝胆之间,而且肝与胆本身也直接相连,而为表里。
 
肝的主要生理功能
    (1)主疏泄 肝主疏泄,疏,即疏通;泄,即发泄、升发。肝的疏泄功能反映了肝为刚脏,主升、主动的生理特点,是调畅全身气机,推动血和津液运行的一个重要环节。肝的疏泄功能,主要表现在以下三个方面:
    调畅气机 气机,即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等的活动,全赖于气的升降出入运动。由于肝的生理特点是主升、主动,这对于气机的疏通、畅达、升发,是 一个重要的因素。因此,肝的疏泄功能是否正常,对于气的升降出入之间的平衡协调,起着调节作用。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血和调,经络通利,脏 腑、器官等的活动也就正常和调。如果肝的疏泄功能异常,则可出现两个方面的病理现象:一是肝的疏泄功能减退,即是肝失疏泄,则气的升发就显现不足,气机的 疏通和畅达就会受到阻碍,从而形成气机不畅、气机郁结的病理变化,出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适等病理现象;二是肝的升发太过,则气的升发就 显现过亢,气的下降就不及,从而形成肝气上逆的病理变化,出现头目胀痛、面红目赤、易怒等病理表现。气升太过,则血随气逆,而导致吐血、咯血等血从上溢的 病理变化。甚则可以导致卒然昏不知人,称为气厥,亦即《素问·生气通天论》所说的“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄原”。
    血的运行和津液的输布代谢,亦有赖于气的升降出入运动。因此,气机的郁结,会导致血行的障碍,形成血瘀,或为癥积、肿块,在妇女则可导致经行不 畅、痛经、闭经等。气机的郁结,也会导致津液的输布代谢障碍,产生痰、水等病理产物,或为痰阻经络而成痰核,或为水停而成臌胀。
    促进脾胃的运化功能 脾胃的运化功能正常与否的—个极重要环节,是脾的升清与胃的降浊之间是否协调平衡,而肝的疏泄功能,又和脾胃的升降密切相关。肝的疏泄功能正常,是脾胃正 常升降的一个重要条件。如肝的疏泄功能异常,则不仅能影响脾的升清功能,在上则为眩晕,在下则为飧泄;而且还能影响及胃的降浊功能,在上则为呕逆嗳气,在 中则为脘腹胀满疼痛,在下则为便秘。前者称作肝气犯脾,后者称作肝气犯胃,二者可统称为“木旺乘土”。肝的疏泄,有助于脾胃的运化功能,还体现于胆汁的分 泌与排泄。胆与肝相连,胆汁是肝之余气,积聚而成。胆汁的分泌与排泄,实际上也是肝主疏泄功能的一个方面,肝的疏泄正常,则胆汁能正常地分泌和排泄,有助 于脾胃的运化功能。肝气郁结,则可影响胆汁的分泌与排泄,而出现胁下胀满、疼痛、口苦、纳食不化,甚则黄疸等症。所以,《素问。宝命全形论》说:“土得木 而达”;《血证论》也说:“木之性主于疏泄,食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。”
    调畅情志 情志活动,是属于心主神明的生理功能,但亦与肝的疏泄功能密切相关。这是因为,正常的情志活动,主要依赖于气血的正常运行,情志异常对机体生理活动的重要 影响,也在于干扰正常的气血运行。《素问·举痛论》所说的“百病生于气也”,就是针对情志所伤,影响气机的调畅而言。所以,肝的疏泄功能具有调畅情志的作 用,实际上是调畅气机功能所派生的。肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血和调,心情就易于开朗;肝的疏泄功能减退,则肝气郁结,心情易于抑郁,稍受刺激, 即抑郁难解;肝的升泄太过,阳气升腾而上,则心情易于急躁,稍有刺激,即易于发怒,这是肝的疏泄功能对情志的影响。反之,在反复的持久的情志异常情况下, 亦会影响肝的疏泄功能,而导致肝气郁结,或升泄太过的病理变化。
    此外,妇女的排卵和月经来潮、男子的排精,与肝的疏泄功能也有密切的关系。
    (2)主藏血 肝藏血是指肝有贮藏血液和调节血量的生理功能。肝的藏血功能,主要体现于肝内必须贮存一定的血量,以制约肝的阳气升腾,勿使过亢,以维护肝的疏泄功能,使 之冲和条达。其次,肝的藏血,亦有防止出血的重要作用。因此,肝不藏血;则不仅可出现肝血不足,阳气升泄太过等病变,而且还可导致出血。但是,肝的藏血功 能,还包含着调节人体各部分血量的分配,特别是对外周血量的调节起着主要的作用。在正常生理情况下,人体各部分的血量,是相对恒定的。但是随着机体活动量 的增减、情绪的变化,以及外界气候的变化等因素,人体各部分的血量也随之而有所改变。当机体活动剧烈或情绪激动时,肝脏就把所贮存的血液向机体的外周输 布,以供机体的需要。当人体在安静休息及情绪稳定时,由于全身活动量少,机体外周的血液需要量相对减少,部分血液便藏之于肝。所以《素问·五脏生成篇》 说:“故人卧血归于肝。”王冰注释说:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。”由于肝脏对血液有贮藏和调节作用,所以人体各部分的生理 活动,皆与肝有密切关系。如果肝脏有病,藏血功能失常,不仅会引起血虚或出血,而且也能引起机体许多部分的血液濡养不足的病变。如肝血不足,不能濡养于 目,则两目干涩昏花,或为夜盲;若不能濡养于筋、则筋脉拘急,肢体麻木,屈伸不利等。所以《素问·五脏生成篇》说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血 而能握,指受血而能摄。”肝的贮藏血液与调节血量的功能,还体现于女子的月经来潮。所以肝血不足或肝不藏血时,即可引起月经量少,甚则闭经,或月经量多, 甚则崩漏等症。
    肝的调节血量功能,是以贮藏血液为前提的,只有充足的血量贮备,才能有效地进行调节。但是将贮藏于肝内之血输布于外周的作用,实际上是肝的疏泄功 能在血液运行方面的一种表现。所以《血证论》说:“以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅。”贮存于肝内的血液才能向外周布散。因此,肝的调节血 量功能,必须是藏血与疏泄功能之间的协调平衡,才能完成。如果升泄太过或藏血功能减退,则可导致各种出血;疏泄不及,肝气郁结,则又可导致血瘀。
    此外,藏象学说中还有“肝藏魂”之说。魂乃神之变,是神所派生的,如《灵枢·本神》说: “随神往来者,谓之魂。”《类经》注云:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境,皆是也。”魂和神一样,都是以血为其主要物质基础的,心由于主血,故藏 神;肝藏血,故藏魂。所以《本神》又说:“肝藏血,血舍魂”。肝的藏血功能正常,则魂有所舍。若肝血不足,心血亏损,则魂不守舍,可见惊骇多梦、卧寐不 安、梦游、梦吃以及出现幻觉等症。
 
肝的在志、在液、在体和在窍
    (1)在志为怒 肝在志为怒,怒是人们在情绪激动时的一种情志变化。怒对于机体的生理活动来说,一般是属于一种不良的刺激,可使气血上逆,阳气升泄,故《素问·举痛论》 说:“怒则气逆,甚则呕血、飧泄,故气上矣”。由于肝主疏泄,阳气升发,为肝之用,故说肝在志为怒。如因大怒,则势必造成肝的阳气升发太过,故又说“怒伤 肝”。反之,肝的阴血不足,肝的阳气升泄太过,则稍有刺激,即易发怒。如《素问,脏气法时论》说:“肝病者,两胁下痛引小腹,令人善怒。”《杂病源流犀 烛》更进一步指出:“治怒为难,惟平肝可以治怒,此医家治怒之法也。”
    (2)在液为泪 肝开窍于目,泪从目出,故《素问·宣明五气篇》说:“肝为泪”。泪有濡润眼睛,保护眼睛的功能。在正常情况下,泪液的分泌,是濡润而不外溢,但在异物侵入 目中时,泪液即可大量分泌,起到清洁眼目和排除异物的作用。在病理情况下,则可见泪液的分泌异常。如肝的阴血不足时两目干涩,实质上即是泪液的分泌不足; 如在风火赤眼,肝经湿热等情况下,可见目眵增多,迎风流泪等症。此外在极度悲哀的情况下,泪液的分泌也可大量增多。如《灵抠·口问》说:“悲哀愁忧则心 动,心动则五脏六腑皆摇,摇则宗脉感,宗脉感则泪道开,泪道开故泣涕出焉。”
    (3)在体合筋,其华在爪 筋即筋膜,附着于骨而聚于关节;是联结关节、肌肉的一种组织。故《素问·五脏生成篇》说:“诸筋者,皆属于节。”筋和肌肉的收缩和弛张,即是肢体、关节运 动的屈伸或转侧。《灵枢·九针论》说的“肝主筋”和《素问·痿论》说的“肝主身之筋膜”,主要是由于筋膜有赖于肝血的滋养。故《素问·经脉别论》说:“食 气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝的血液充盈,才能养筋;筋得其所养,才能运动有力而灵活。《素问·六节脏象论》称肝为“罢极之本”,也就是说,肢体运动 的能量来源,全赖于肝的藏血充足和调节血量的作用。如果肝的气血衰少,筋膜失养,则表现为筋力不健,运动不利,故《素问。上古天真论》说:“丈夫……七 八,肝气衰,筋不能动”。此外,肝的阴血不足,筋失所养,还可出现手足振颤、肢体麻木、屈伸不利、甚则瘈疭等症。故《素问·至真要大论》说:“诸风掉眩, 皆属于肝”。
    爪,即爪甲,包括指甲和趾甲,乃筋之延续,故称“爪为筋之余”。肝血的盛衰,可影响爪甲的荣枯。《素问·五脏生成篇》说:“肝之合筋也,其荣爪也。”肝血充足;则爪甲坚韧明亮,红润光泽。若肝血不足,则爪甲软薄,枯而色夭,甚则变形脆裂。
    (4)在窍为目 目又称“精明”,是视觉器官。如《素问·脉要精微论》说:“夫精明者,所以视万物、别白黑、审短长。”肝的经脉上联于目系,目的视力,有赖于肝气之疏泄和 肝血之营养,故说:“肝开窍于目”。如《素问,五脏生成篇》说:“肝受血而能视。”《灵抠·脉度》亦说: “肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”但还须指出,五脏六腑之精气皆上注于目,因此,目与五脏六腑都有内在联系,如《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精 气,皆上注于日而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属 于脑,后出于项中。”后世医家在此基础上发展为“五轮”学说,给眼科的辨证论治打下一定的基础。
    由于肝与目的关系非常密切,因而肝的功能是否正常;往往可以从目上反映出来。如肝之阴血不足,则两目干涩,视物不清或夜盲;肝经风热,则可见目赤痒痛;肝火上炎,则可见目赤生翳;肝阳上亢,则头目眩晕;肝风内动,则可见目斜上视等。
 
    肾位于腰部,脊柱两旁,左右各一,故《素问·脉要精微论》说:“腰者,肾之府。”由于肾藏有“先天之精”,为脏腑阴阳之本,生命之源,故称肾为 “先天之本”。肾在五行属水。它的主要生理功能为藏精,主生长、发育、生殖和水液代谢;肾主骨生髓,外荣于发,开窍于耳和二阴,在志为恐与惊,在液为唾。 由于足少阴肾经与足太阳膀胱经相互络属于肾与膀胱,肾与膀胱在水液代谢方面亦直接相关,故肾与膀胱相为表里。
 
肾的主要生理功能
    (1)藏精,主生长、发育与生殖 藏精,是肾的主要生理功能。即是说,肾对于精气具有闭藏的作用。肾对于精气的闭藏,主要是为精气在体内能充分发挥其应有的生理效应,创造良好的条件,不使精气无故流失,影响机体的生长、发育和生殖能力。故《素问·六节脏象论》说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。
    精气是构成人体的基本物质,也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础,故《素问·金匮真言论》说:“夫精者,生之本也”。肾所藏的精气包括“先 天之精”和“后天之精”。 “先天之精”是禀受于父母的生殖之精。它与生俱来,是构成胚胎发育的原始物质,即是《灵枢·本神》所说的“生之来,谓之精”。所以称“肾为先天之本”。 “后天之精”是指出生以后,来源于摄入的饮食物,通过脾胃运化功能而生成的水谷之精气,以及脏腑生理活动中化生的精气通过代谢平衡后的剩余部分,藏之于 肾,故《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。
    “先天之精”与“后天之精”的来源虽然有异,但均同归于肾,二者是相互依存,相互为用的。“先天之精”有赖于“后天之精”的不断培育和充养,才能 充分发挥其生理效应;“后天之精”的化生,又依赖于“先天之精”的活力资助。二者相辅相成,在肾中密切结合而组成肾中精气。肾中精气的主要生理效应是促进 机体的生长、发育和逐步具备生殖能力。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更,发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子; 三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉 虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;三八,肾气平均, 筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬃颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭, 精少,肾脏衰,形体皆极;八八,则齿发去”。
    《素问·上古天真论》的这一段论述,明确地指出了机体生、长、壮、老、已的自然规律,与肾中精气的盛衰密切相关。人在出生以后,由于“先天之精” 不断地得到“后天之精”的培育,肾中精气逐渐亦有所充盛,出现了幼年时期的齿更发长等生理现象,随着肾中精气的不断充盛,发展到一定阶段,产生了一种促进 性腺发育成熟的物质,称作“天癸”,于是男子就产生精子,女子就按期排卵,月经来潮,性腺的发育渐趋成熟,具备了生殖能力,人也进入了青春期。以后,随着 肾中精气由充盛而逐渐趋向衰退,天癸的生成亦随之而减少,甚至逐渐耗竭,性腺亦逐渐衰退,生殖能力亦随之而下降,以至消失,人也就从中年而转入老年。其 次,明确地指出了以齿、骨、发的生长状况,作为观察肾中精气盛衰的标志,亦即作为判断机体生长发育和衰老的标志,至今仍有极高的科学价值。此外,由于较全 面地阐明了肾中精气的盛衰决定着机体的生、长、壮、老、已,因此,对于防治某些先天性疾病、生长发育不良、生殖机能低下和防止衰老等,均有较普遍的指导意 义。
    肾中精气。是机体生命活动之本,对机体各方面的生理活动均起着极其重要的作用。为了在理论和实践上全面阐明肾中精气的生理效应,概括为肾阴和肾阳 两个方面:对机体各个脏腑组织器官起着滋养、濡润作用的称为肾阴;对机体各个脏腑组织器官起着推动、温煦作用的称为肾阳。肾阴和肾阳,又称元阴和元阳、真 阴和真阳,是机体各脏阴阳的根本,二者之间,相互制约、相互依存、相互为用,维护着各脏阴阳的相对平衡。如果由于某些原因,这种相对平衡遭到破坏而又不能 自行恢复时,即能形成肾阴虚或肾阳虚,出现内热、眩晕、耳鸣、腰膝酸软、遗精、舌质红而少津等肾阴虚证候,或是出现疲惫乏力、形寒肢冷、腰膝冷痛和萎弱、 小便清长或不利或遗尿失禁、舌质淡,以及性机能减退和水肿等肾阳虚的证候。
    由于肾阴和肾阳是各脏阴阳之本,故在肾的阴阳失调时,会因此而导致其它各脏的阴阳失调。如肝失去肾阴的滋养,即称作“水不涵木”,可出现肝阳上 亢,甚则肝风内动;心失肾阴的上承,则可引起心火上炎,或导致心肾阴虚;肺失去肾阴的滋养,则可出现咽燥、干咳、潮热、升火等肺肾阴虚之证;脾失去肾阳的 温煦,则可出现五更泄泻、下利清谷等脾肾阳虚之证:心失去肾阳的温煦,则可出现心悸、脉迟、汗出、肢冷、气短等心肾阳虚之证。反之,其它各脏的阴阳失调, 日久也必累及于肾,损耗肾中精气,导致肾的阴阳失调,这即是“久病及肾” 的理论依据。
    由于肾阴和肾阳,均是以肾中精气为其物质基础的,肾的阴虚或阳虚,实质上均是肾中精气不足的表现形式。所以肾阴虚到一定程度的时候,可以累及肾阳,发展为阴阳两虚,称作“阴损及阳”;肾阳虚到一定程度的时候,也可累及肾阴,发展为阴阳两虚,称作“阳损及阴”。
    此外,还需加以说明的是,肾中精气亏损的表现形式是多种多样的,在一定条件下,肾中精气虽已亏损,但其阴阳失调的状况,却又不很明显,因而称作肾中精气亏损,或可分别称为肾精不足和肾气虚。
    (2)主水 肾主水液,主要是指肾中精气的气化功能,对于体内津液的输布和排泄,维持体内津液代谢的平衡,起着极为重要的调节作用,所以《素问。逆调论》称”肾者水脏,主津液。”
    在正常生理情况下,津液的代谢,是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化,以三焦为通道,输送到全身;经过代谢后的津液, 则化为汗液、尿液和气排出体外。肾中精气的蒸腾气化。实际上是主宰着整个津液代谢,肺、脾等内脏对津液的气化,均依赖于肾中精气的蒸腾气化;特别是尿液的 生成和排泄,更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关,而尿液的生成和排泄,在维持体内津液代谢平衡中又起着极其关键的作用,故说肾主水液。如果肾中精气的蒸腾 气化失常,则既可引起关门不利,小便代谢障碍而发生尿少、水肿等病理现象,如《素问·水热穴论》所说:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上 下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者。聚水而生病也”。又可引起气不化水,而发生小便清长、尿量大量增多等病理现象。
    (3)主纳气 纳,即固摄、受纳的意思。肾主纳气,是指肾有摄纳肺所吸入的清气,防止呼吸表浅的作用,才能保证体内外气体的正常交换。人体的呼吸功能,虽为肺所主,但必 须依赖于肾的纳气作用,《类证治裁·喘症》说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。肾的纳气功能,实际上就是肾的闭藏 作用在呼吸运动中的具体体现。从理论上来说,肺吸入之清气,必须下达于肾。如《难经·四难》说:“呼出心与肺,吸入肾与肝”。但实际上是说明了肺的呼吸要 保持一定的深度,有赖于肾的纳气作用。因此,肾的纳气功能正常,则呼吸均匀和调。若肾的纳气功能减退。摄纳无权,呼吸就表浅,可出现动辄气喘,呼多吸少等 病理现象。这即称为“肾不纳气”。
 
肾的在志、在液、在体和在窍
    (1)在志为恐 肾在志为恐。恐是人们对事物惧伯的一种精神状态。恐与惊相似,但惊为不自知,事出突然而受惊;恐为自知,俗称胆怯。惊或恐,对机体的生理活动来说,是一种 不良的刺激。惊恐属肾,恐为肾之志,但总与心主神明相关。心藏神,神伤则心怯而恐。《素问·举痛论》说的:“恐则气下,惊则气乱”,即是说明恐和惊的刺 激,对机体的气机运行产生不良的影响。“恐则气下”,是指人在恐惧的状态中,上焦的气机闭塞不畅,气迫于下焦,则下焦胀满,甚至遗尿。“惊则气乱”,是指 机体的正常生理活动,遭到一时性的扰乱,出现心神不定,手足无措的现象。如《素问·举痛论》说:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。
    (2)在液为唾 《难经·三十四难》说肾液为唾。唾为口津,唾液中较稠厚的称作唾。唾为肾精所化,咽而不吐,有滋养肾中精气的作用。若多唾或久唾,则易耗损肾中精气。所以 古代导引家以舌抵上腭,待津唾满口后,咽之以养肾精。但唾与脾胃亦有关,所以《杂病源流犀烛·诸汗源流》说:“唾为肾液,而肾为胃关,故肾家之唾为病,必 见于胃也。”
    (3)在体为骨、主骨生髓,其华在发 肾主骨、生髓的生理功能,实际上是肾中精气具有促进机体生长发育功能的一个重要组成部分。骨的生长发育,有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。《素问·阴阳 应象大论》说:“肾生骨髓”;《素问。六节脏象论》说肾“其充在骨”,都是说肾中精气充盈,才能充养骨髓,故《素问·四时刺逆从论》说:“肾主身之骨 髓”。小儿囟门迟闭,骨软无力,以及老年人的骨质脆弱,易于骨折等,都与肾中精气不足、骨髓空虚有关。
    髓,有骨髓、脊髓和脑髓之分,这三者均属于肾中精气所化生。因此,肾中精气的盛衰,不仅是影响骨的生长和发育,而且也影响及脊髓和脑髓的充盈和发 育。脊髓上通于脑,髓聚而成脑,故称脑为“髓海”。肾中精气充盈,则髓海得养,脑的发育就健全,就能充分发挥其 “精明之府”的生理功能;反之,肾中精气不足,则髓海失养,而形成髓海不足的病理变化。如《灵抠·海论》说:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不 足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。《素问·灵兰秘典论》说的“肾者,作强之官,伎巧出焉”,实际上也是指肾中精气主骨生髓生理功能的具体 表现。
    “齿为骨之余”。齿与骨同出一源,牙齿也由肾中精气所充养,故《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》说:“齿者,肾之标,骨之本也。”牙齿的生长与脱 落,与肾中精气的盛衰密切相关。肾中精气充沛,则牙齿坚固而不易脱落;肾中精气不足,则牙齿易于松动,甚至早期脱落。此外,由于手足阳明经均进入齿中,因 此,牙齿的某些病变,也与手足阳明经,肠与胃的生理功能失调有关。
    发的生长,全赖于精和血。肾藏精,故说:“其华在发”。发的生长与脱落、润泽与枯槁,不仅依赖于肾中精气之充养,而且亦有赖于血液的濡养,故称 “发为血之余”。青壮年时,由于精血充盈,则发长而光泽;老年人的精血多虚衰,毛发变白而脱落,一般说来,这是正常规律。但临床所见未老先衰,头发枯萎, 早脱早白者,与肾中精气不足和血虚有关。
    (4)在窍为耳及二阴 耳是听觉器官。听觉的灵敏与否,与肾中精气的盈亏有密切关系。肾中的精气充盈,髓海得养,则听觉灵敏,分辨力较高,故《灵枢·脉度》说:“肾气通于耳,肾 和则耳能闻五音矣”。反之,肾中精气虚衰时,则髓海失养,而可见听力减退,或见耳鸣,甚则耳聋。人到老年,肾中精气多见衰退,听力每多减退。故说肾开窍于 耳。
    二阴,即前阴(外生殖器)和后阴(肛门)。前阴是排尿和生殖的器官,后阴是排泄粪便的通道。尿液的排泄虽在膀胱,但须依赖肾的气化才能完成。因 此,尿频、遗尿、尿失禁、尿少或尿闭,均与肾的气化功能失常有关。至于人的生殖功能,亦为肾所主,已见前述,不再复赘。粪便的排泄,本是大肠的传化糟粕功 能,但亦与肾的气化有关,如肾阴不足时,可致肠液枯涸而便秘;肾阳虚损时,则气化无权而致阳虚便秘或阳虚泄泻;肾的封藏失司时,则可见久泄滑脱。故说肾开 窍于二阴。

   

     六腑,即胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦的总称。它们共同的生理功能是:将饮食物腐熟消化,传化糟粕。所以,《素问·五脏别论》说:“六府者,传化物而不 藏,故实而不能满也。所以然者,水谷入口,则胃实而肠虚,食下,则肠实而胃虚。“由于六腑专司传化饮食物,故说“实而不能满也。”饮食物自进人人体至排出 体外,要通过七道关隘,以利于对饮食物的消化吸收。这七道关隘,《难经》称之为“七冲门”。如《难经·四十四难》说:“七冲门何在? 唇为飞门,齿为户门,会厌为吸门,胃为硼贲门,太仓下口为幽门,大肠小肠会为阑门,下极为魄门,故曰七冲门也。”飞门的“飞”字与“扉”相通,即门扇,由 于口唇象门扇一样自由开合,故称唇为飞门;户,即门户,引申为把守之意,食物入口,必经齿之咀嚼,才能下咽,故称齿为户门;会厌是食管和气管的相会处,既 是食物下达食管的必经之处,又是呼吸气体的门户,故称吸门;贲门是胃之上口;太仓又称大仓,是盛受食物的地方,就是胃;胃的下口,小肠的上口为幽门;小肠 的下口和大肠的上口连接处,称为阑门,阑即遮拦;指饮食物中的精微物质于此得到阻拦,因而得名;下极,即消化道的末端,即指排泄粪便的肛门,又称魄门。七 冲门中任何一门发生病变,都会影响到饮食物的受纳、消化、吸收和排泄。
 
    胆,居六腑之首,又隶属于奇恒之府。胆与肝相连,附于肝之短叶间;肝和胆又有经脉相互络属,而为表里。
    《灵枢·本输》称“胆者,中精之府”,内藏清净之液,即胆汁。胆汁味苦,色黄绿,由肝之精气所化生,汇集于胆,泄于小肠,以助饮食物消化,是脾胃 运化功能得以正常进行的重要条件。《东医宝鉴》说:“肝之余气,泄于胆,聚而成精”,是指胆汁的化生来源而言;《素问·宝命全形论》说:“土得木而达”, 即是以五行学说的理论来概括肝胆和脾胃之间存在着克中有用、制则生化的关系。
    胆汁的化生和排泄,由肝的疏泄功能控制和调节。若肝的疏泄功能正常,则胆汁排泄畅达,脾胃运化功能也健旺。反之,肝失疏泄,导致胆汁排泄不利,影 响及脾胃的运化功能,而出现胁下胀满疼痛,食欲减退,腹胀,便溏等症;若胆汁上逆,则可见口苦、呕吐黄绿苦水;胆汁外溢,则可出现黄疸。
    总之,胆的主要生理功能是贮存和排泄胆汁。胆汁直接有助于饮食物的消化,故为六腑之一;因胆本身并无传化饮食物的生理功能,且藏精汁,与胃、肠等腑有别,故又属奇恒之府。
 
    胃,又称胃脘,分上、中、下三部。胃的上部称上脘,包括贲门;胃的中部称中脘,即胃体的部位;胃的下部称下脘,包括幽门。胃的主要生理功能是受纳与腐熟水谷,胃以降为和。
 
主受纳、腐熟水谷
  受纳,是接受和容纳的意思。腐熟,是饮食物经过胃的初步消化,形成食糜的意思‘饮食入口,经过食管,容纳于胃,故称胃为“太仓”、“水谷之海”。机体 的生理活动和气血津液的化生,都需要依靠饮食物的营养,故又称胃为“水谷气血之海”。如《灵枢·玉版》说:“人之所受气者,谷也;谷之所注者,胃也;胃 者,水谷气血之海也。” 容纳于胃中的水谷,经过胃的腐熟后,下传于小肠,其精微经脾之运化而营养全身。所以,胃虽有受纳与腐熟水谷的功能,但必须和脾的运化功能配合,才能使水谷 化为精微,以化生气血津液,供养全身。饮食营养和脾胃对饮食水谷的运化功能,对于维持机体的生命活动,至关重要,所以《素问·平人气象论》说:“人以水谷 为本”;《素问·玉机真藏论》说:“五脏者,皆禀气于胃;胃者,五脏之本也。”说明胃气之盛衰有无,关系到人体的生命活动及其存亡。李东垣在《脾胃论·脾 胃虚实传变论》中说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生 也。”临床上诊治疾病,亦十分重视胃气,常把“保胃气”作为重要的治疗原则。故《景岳全书·杂证谟·脾胃》说:“凡欲察病者,必须先察胃气;凡欲治病者, 必须常顾胃气。胃气无损,诸可无虑。”
 
主通降,以降为和
  胃为“水谷之海”,饮食物入胃,经胃的腐熟后,必须下行入小肠,进一步消化吸收,所以说胃主通降,以降为和。由于在藏象学说中,以脾升胃降来概括机体整个消化系统的生理功能,因此,胃的通降作用,还包括小肠将食物残渣下输于大肠,及大肠传化糟粕的功能在内。
    胃的通降是降浊,降浊是受纳的前提条件。所以,胃失通降,不仅可以影响食欲,而且因浊气在上而发生口臭、脘腹胀闷或疼痛,以及大便秘结等症状,如《素问·阴阳应象大论》说: “浊气在上,则生真胀。”若胃气不仅失于通降,进而形成胃气上逆,则可出现暖气酸腐、恶心、呕吐、呃逆等症。
 小肠
    小肠,是—个相当长的管道器管,位于腹中,其上口在幽门处与胃之下口相接,其下口在阑门处与大肠之上口相连。小肠与心有经脉互相络属,故与心相为表里。小肠的主要生理功能是受盛、化物和泌别清浊。
 
主受盛和化物
  受盛,即是接受、以器盛物的意思。化物,具有变化、消化、化生的意思。小肠的受盛功能主要体现于两个方面:一是说明小肠是接受经胃初步消化之饮食物的 盛器;二是指经胃初步消化的饮食物;在小肠内必须有相当时间的停留,以利于进一步消化和吸收。小肠的化物功能,是将经胃初步消化的饮食物,进一步进行消 化,将水谷化为精微。所以《素问·灵兰秘典论》说:“小肠者,受盛之宫,化物出焉。”
 
泌别清浊
  泌,即分泌;别,即分别。小肠的泌别清浊功能,主要体现于三个方面:①将经过小肠消化后的饮食物,分别为水谷精微和食物残渣两个部分;②将水谷精微吸 收,把食物残渣向大肠输送;③小肠在吸收水谷精微的同时,也吸收了大量的水液,故又称 “小肠主液”。张介宾在注解《素问·灵兰秘典论》中说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠 化而下降,故曰化物出焉”。这就进一步指出:小肠的泌别清浊功能,还与尿液的量有关。如小肠的泌别清浊功能正常,则二便正常;如小肠的泌别清浊异常,则大 便变稀薄,而小便短少,也就是说,小肠内的水液量多寡与尿量有关。临床上常用的“利小便即所以实大便”的治法,即是这个原理在临床治疗中的应用。
    由此可见,小肠受盛、化物和泌别清浊的功能,在水谷化为精微的过程中是十分重要的,实际上这是脾胃升清降浊功能的具体表现。因此,小肠的功能失调,既可引起浊气在上的腹胀、腹痛、呕吐、便秘等症,又可引起清气在下的便溏、泄泻等症。
 大肠
    大肠亦居腹中,其上口在阑门处紧接小肠,其下端紧接肛门。大肠与肺有经脉相互络属,而为表里。大肠的主要生理功能是传化糟粕。
    大肠接受经过小肠泌别清浊后所剩下的食物残渣,再吸收其中多余的水液,形成粪便,经肛门而排出体外,所以《素问·灵兰秘典论》说:“大肠者,传导 之官,变化出焉。”传导,即接上传下之意。“变化出焉”,即将糟粕化为粪便。大肠的传导变化作用,是胃的降浊功能的沿伸,同时亦与肺的肃降有关。如唐宗海 在《医经精义·脏腑之官》中论述大肠传导作用时说: “大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导。”此外,大肠的传导作用,亦与肾的气化功能有关,故有“肾主二便”之说。
 膀胱
    膀胱位于小腹中央,为贮尿的器官。膀胱和肾直接相通,二者又有经脉相互络属,故为表里,膀胱的主要生理功能是贮尿和排尿。
    尿液为津液所化,在肾的气化作用下生成尿液,下输于膀胱。尿液在膀胱内潴留至一定程度时,即可及时自主地排出体外。所以《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”
    膀胱的贮尿和排尿功能,全赖于肾的气化功能;所谓膀胱气化,实际上隶属于肾的蒸腾气化。膀胱的病变,主要表现为尿频、尿急、尿痛;或是小便不利, 尿有余沥,甚至尿闭;或是遗尿,甚则小便失禁。如《素问·宣明五气篇》所说:“膀胱不利为癃,不约为遗尿。”膀胱的这些病变,归根结底,也多与肾的气化功 能有关。
  三焦
    三焦是上焦、中焦、下焦的合称,为六腑之一。由于三焦的某些具体概念不够明确,《难经》在《二十五难》和《三十八难》中又提出“有名而无形”之 说,因而引起了后世的争论,但对三焦的生理功能的认识是一致的,认为三焦的主要生理功能是主持诸气、通行水道。在形态方面,目前部分学者认为三焦是分布于 胸腹腔的一个大腑,在人体脏腑中,唯它最大,故有 “孤府”之称。正如张介宾《类经·藏象类》中所指出的,三焦是“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大府也。”但更重要的并不在于确定三焦是属于哪个实 质性脏器,而是在于研究和掌握三焦在生理、病理学上的实际意义。
    三焦的主要生理功能,一是通行元气,二为水液运行之道路。
 
主持诸气,总司全身的气机和气化   三焦是气的升降出入的通道,又是气化的场所,故有主持诸气,总司全身气机和气化的功能。元气,是人体最根本的气。元气根于肾,通过三焦而充沛于全身,故 《难经·三十一难》说:“三焦者,气之所终始也”,《难经·三十八难》说三焦“有原气之别焉,主持诸气”;《难经·六十六难》也说:“三焦者,原气之别使 也,主通行三气,经历五脏六腑”(这里所说的“三气”,是指宗气、营气和卫气)。这些论述,充分说明了三焦是气的升降出入的通道,人体的气,是通过三焦而 输布到五脏六腑:充沛于全身的。《中藏经》将三焦通行原气的作用,作了较详尽的描述,它在《论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》中认为三焦“总领五脏六腑、 营卫经络、内外左右上下之气也;三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也”。
 
为水液运行之道路   《素问。灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”决,疏通之意,渎,沟渠。决渎,即疏通水道。也就是说,三焦有疏通水道,运行水液的作用,是水 液升降出入的通路。全身的水液代谢,是由肺、脾胃和肠、肾和膀胱等许多脏腑的协同作用而完成的,但必须以三焦为通道,才能正常地升降出入。如果三焦的水道 不够通利,则肺、脾、肾等输布调节水液的功能也难以实现其应有的生理效应。所以,又把水液代谢的协调平衡作用,称作“三焦气化”。
    三焦的上述两个方面的功能,是相互关联的。这是由于水液的运行全赖于气的升降出入;人体的气是依附于血、津液而存在的。因此,气的升降出入的通道,必然是血或津液的通道;津液升降出入的通道,必然是气的通道。实际上是一个功能的两个方面作用而己。
 
上焦、中焦、下焦的部位划分及其各自的生理功能特点
    (1)上焦 上焦的部位,一般都根据《灵枢·营卫生会》的论述:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯隔而布胸中”,将横膈以上的胸部,包括心、肺两脏和头面部,称作上焦; 也有人将上肢归属于上焦。上焦的生理功能特点,也根据《灵枢·决气》的论述,以“开发”、“宣化”和“若雾露之溉”为其主要生理功能。也就是说,上焦是主 气的升发和宣散,但它不是有升无降,而是“升已而降”,故说“若雾露之溉”,《灵枢·营卫生会》也因此而概括为“上焦如雾”。《温病条辨》中提出“治上焦 如羽,非轻不举”的治疗原则,也是以此为其主要的理论依据。
    (2)中焦 中焦的部位,是指膈以下,脐以上的上腹部。但在《灵枢·营卫生会》中是指整个胃,即是从胃的上口(贲门)至胃的下口(幽门)。对于中焦的生理功能特点,实际上包括脾和胃的整个运化功能,故说中焦是“泌糟粕,蒸津液”,升降之枢,气血生化之源。《灵枢· 营卫生会》概括为“中焦如沤”和《温病条辨》提出的“治中焦如衡,非平不安”的治疗原则,都是以中焦是“升降之枢”为其主要的理论依据。
    中焦所属的脏腑,从解剖部位来说,包括脾、胃、肝、胆,在《内经》中虽未具体指明,但在《内经》的脉法和晋·王叔和的《脉经》中,均以肝应左关,而属于中焦。至后世温病学说以 “三焦”作为辨证纲领后,将外感热病后期出现的一系列肝的病证,列入“下焦”的范围后,现在临床辨证中,仍多从之。
    (3)下焦 下焦的部位,一般也根据《灵枢·营卫生会》之说,将胃以下的部位和脏器,如小肠、大肠、肾和膀胱等,均属于下焦。下焦的生理功能特点,在《内经》中说它是 排泄糟粕和尿液,如《灵枢·营卫生会》概括为“下焦如渎”,但后世对藏象学说有了发展,将肝肾精血、命门原气等都归属于下焦,因而扩大了下焦的生理功能特 点。《温病条辨》提出“治下焦如权,非重不沉”,实际上也包涵着这一个概念在内。

    

     奇恒之府,包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞等六个脏器组织。它们在形态上多属中空而与腑相似,在功能上则不是饮食物消化排泄的通道,而且又贮藏精气,与脏 的生理功能特点相类似,所以《素问·五脏别论》说:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之 府。”奇恒之府中除胆为六腑之一外,其余的都没有表里配合,也没有五行的配属,这是不同于五脏六腑的又一特点。
    脉、髓、骨、胆的生理,前面已论述,本节仅论述脑与女子胞。
 
    脑居颅内,由髓汇集而成。《素问·五脏生成篇》说:“诸髓者,皆属于脑。”《灵枢·海论》说:“脑为髓之海。”这不但指出了脑是髓汇集而成,同时 还说明了髓与脑的关系。脑的功能,如《素问·脉要精微论》说:“头者,精明之府。”《灵枢·大惑论》中将眼的结构名称及与脑的关系也作了说明,它说:“五 脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋、骨、血、气之精而 与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”《大惑沦》还把视觉的病理变化与脑联系起来,它说: “故邪中其项,因逢其身之虚,其入深,则随眼系以入于脑,入脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。”再如《灵抠·海论》说:“髓海不足,则脑转 耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”《灵枢·口问》也说:“上气不足,脑为之不满,耳为之若鸣,头为之苦倾,目为之眩。” 这是把视觉、听觉以及精神状态的病理变化与脑联系起来了。脑、耳、目都在头部,脑之“不满”则可导致耳鸣、目眩以及精神萎顿。明代李时珍明确提出脑与精神 活动有关,谓“脑为元冲之府”。清·汪昂在《本草备要》中有“人之记性,皆在脑中”的记载。后来,五清任在前人认识的基础上,对脑的功能作了较为详细的论 述,他在《医林改错》中说:“灵机记性在脑者,因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行人脑,名曰脑髓。两耳通脑,所听之声归脑;两目系 如线长于脑,所见之物归脑;鼻通于脑,所闻香臭归于脑;小儿周岁脑渐生,舌能言一二字。”他的这一认识,已把忆、视、听、嗅、言等感官功能皆归于脑,这种 对脑的认识已比《内经》提高了一大步。
    中医学藏象学说,将脑的生理和病理统归于心而分属于五脏,认为心是“君主之官,神明出焉”,为“五脏六腑之大主,精神之所舍也。”把人的精神意识 和思维活动统归于心,故日“心藏神”。同时,又把神分为五种不同表现的神,即魂、魄、意、志、神,这五种神分别归属于五脏,但都是在心的统领下而发挥作用 的,如心藏神,主喜;肝藏魂,主怒;脾藏意,主思;肺藏魄,主悲;肾藏志,主恐等。其中特别与心、肝、肾的关系更为密切。因此,对于精神意识思维活动异常 的精神情志病,决不能简单地认为是心主神明的病变,而与其它四脏无关;对于脑的病变,也不能简单地责之于肾,而与其它四脏无关。
 女子胞
    女子胞,又称胞宫,即子宫,位于小腹部,在膀胱之后,呈倒梨形。女子胞是发生月经和孕育胎儿的器官。
    女子的月经来潮和胎儿的孕育,是一个复杂的生理活动过程。主要有如下三个方面的生理因素:
    (1)“天癸”的作用 生殖器官的发育,全赖于“天癸”。“天癸”是肾中精气充盈到—定程度时的产物,具有促进性腺发育而至成熟的生理效应。因此,在“天癸”的促发下,女子生殖 器官才能发育成熟,月经来潮,为孕育胎儿准备条件。反之,进入老年,由于肾中精气的衰少,而“天癸”亦随之而衰少,甚至衰竭,则进入绝经期,“形坏而无 子”。如《素问·上古天真沦》说:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无 子也。”可见“天癸”的至与竭,是月经来潮与否的前提条件;“天癸”的至与竭,能引起冲、任二脉的相应生理效应。
    (2)冲、任二脉的作用 冲、任二脉,同起于胞中。冲脉与肾经并行,与阳明脉相通,能调节十二经脉的气血,有“冲为血海”之称;在主胞胎,在小腹部与足三阴经相会,能调节全身的阴 经,有“阴脉之海”之称。十二经脉气血充盈,才能溢入冲、任二脉,经过冲、任二脉的调节,主入胞宫,而发生月经。冲、任二脉的盛衰,受着:天癸”的调节。 幼年时期,肾中精气未盛, ‘天癸”未至,故任脉未通,冲脉未盛,没有月经;人至老年,由于“天癸”逐渐衰竭,冲、任二脉的气血也逐渐衰少,而进入绝经期,出现月经紊乱,以至经绝。 临床上,由于某些原因引起冲、任二脉失调时,即可出现月经周期紊乱,甚至不孕等症。
    (3)心、肝、脾三脏的作用 心主血、肝藏血、脾为气血生化之源而统血,对于全身血液的化生和运行均有调节作用。月经的来潮和周期,以及孕育胎儿,均离不开气血的充盈和血液的正常调 节。因此,月经的来潮与心、肝、脾三脏的生理功能状态有关。若肝的藏血、脾的统血功能减退,即可引起月经过多,周期缩短,行经期延长,甚至崩漏等症。若脾 的生化气血功能减弱,则月经的化源不足,可导致月经量少,周期延长,甚至经闭。若因情志所伤,损伤心神或影响肝的疏泄功能,也都能导致月经失调等病理现 象。
    综上所述,月经来潮的生理,是一个复杂的过程,并不是单一的因素,而更多的是与全身的整体情况和精神状态有关。从脏腑、经络等生理功能来说,主要的是与心、肝、肾和冲、任二脉的关系最为密切。

  脏腑之间的关系

     人体是一个统一的有机整体,它是由脏腑、经络等许多组织器官所构成的。各脏腑、组织、器官的功能活动不是孤立的,而是整体活动的一个组成部分,它们不仅在 生理功能上存在着相互制约、相互依存和相互为用的关系;而且还以经络为联系通道,在各脏腑组织之间,相互传递着各种信息,在气血津液环周于全身情况下,形 成了一个非常协调和统一的整体。
 脏与脏之间的关系
    脏与脏之间的关系。古人在理论上多是以五行的生克乘侮来进行阐述的。但是,经过历代医家的观察和研究,脏与脏之间的关系早已超越了五行生克乘侮的范围,目前已从各脏的生理功能来阐释其相互之间的关系。
 
心与肺
  心与肺的关系,主要是心主血和肺主气、心主行血和肺主呼吸之间的关系。“诸血者,皆属于心”、“诸气者、皆属于肺”,心主血与肺主气的关系,实际上是气和血相互依存、相互为用的关系(详见第三章气、血、津液)。
    肺主宣发肃降和“朝百脉”,能促进心行血之作用,因此是血液正常运行的必要条件,符合于“气为血帅”的一般规律。反之,只有正常的血液循环,方能 维持肺呼吸功能的正常进行,故又有“呼出心与肺”之说,这也符合于气舍于血的一般规律。但是,联结心之搏动和肺之呼吸两者之间的中心环节,主要是积于胸中 的“宗气”。由于宗气具有贯心脉而司呼吸的生理功能,从而强化了血液循环与呼吸之间的协调平衡,因此,无论是肺的气虚或肺失宣肃,均可影响心的行血功能, 而导致血液的运行失常,涩迟,而出现胸闷,心率改变,甚则唇青、舌紫等血瘀之病理表现。反之,若心气不足、心阳不振,瘀阻心脉等导致血行异常时,也会影响 肺的宣发和肃降功能失常,出现咳嗽、气促等肺气上逆的病理现象。这即是心肺之间在病理上的相互影响。
  心与脾
  心主血,脾统血,脾又为气血生化之源,故心与脾的关系至为密切。脾的运化功能正常,则化生血液的功能旺盛。血液充盈,则心有所主。脾气健旺,脾的统血 功能正常,则血行脉中,而不逸出于脉外。因此,心与脾的关系主要表现在血液的生成和运行方面。在病理上,心脾两脏亦常互为影响,如思虑过度,不仅暗耗心 血,且可影响脾的运化功能;若脾气虚弱,运化失职,则气血生化无源,则可导致血虚而心无所主。若脾不统血而致血液妄行,则也会造成心血不足。以上种种,均 可形成以眩晕、心悸、失眠、多梦、腹胀、食少、体倦、面色无华等为主要见症的“心脾两虚”之病理变化。
  心与肝
  心主血,肝藏血。人体的血液,生化于脾,贮藏于肝,通过心以运行全身。心之行血功能正常,则血运正常,肝有所藏;若肝不藏血,则心无所主,血液的运行必致失常。正是由于心和肝在血行方面密切相关,故在临床上“心肝血虚”亦常常同时出现。
    心主神志,肝主疏泄。人的精神、意识和思维活动,虽由心所主,但与肝的疏泄功能亦密切相关。由于情志所伤,多化火伤阴,因而在临床上心肝阴虚、心肝火旺常相互影响或同时并见。
 
心与肾
  心在五行属火,位居于上而属阳;肾在五行属水,位居于下而属于阴。从阴阳、水火的升降理论来说,位于下者,以上升为顺;位于上者,以下降为和。《素问 · 六微旨大论》说的“升已而降,降者为天;降已而升,升者为地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天”,即是从宇宙的范围来说明阴阳、水火的升降。所 以,在理论上认为心火必须下降于肾,肾水必须上济于心,这样,心肾之间的生理功能才能协调,而称为“心肾相交”,也即是、水火既济”。反之,若心火不能下 降于肾而独亢,肾水不能上济于心而凝聚,那末,心肾之间的生理功能就会失去协调,而出现一系列的病理表现,即称为“心肾不交”,也就是“水火失济”。例 如:在临床上。出现的以失眠为主症的心悸、怔忡、心烦、腰膝酸软,或见男子梦遗、女子梦交等症,多属“心肾不交”。
    此外,由于心肾阴阳之间亦有密切的关系,在心或肾的病变时,亦能相互影响。例如:肾的阳虚水泛,能上凌于心,而见水肿、惊悸等“水气凌心”之证候;心的阴虚,亦能下汲肾阴,而致阴虚火旺之证。
 
肺与脾
  肺与脾的密切关系;主要表现于气的生成和津液的输布代谢两个方面。机体气的生成,主要依赖于肺的呼吸功能和脾的运化功能;肺所吸入的清气和脾胃所运化的水谷精气,是组成气的主要物质基础。因此,肺的湖呼吸功能和脾的运化功能是否健旺,与气的盛衰密切相关。
    在津液的输布代谢方面,则主要是由肺的宣发肃降,通调水道和脾的运化水液,输布津液所构成。肺的宣发肃降和通调水道,有助于脾的运化水液功能;从 而防止内湿的产生;而脾的转输津液,散精于肺,不仅是肺通调水道的前提,而且,实际上也为肺的生理活动提供了必要的营养。因此,二者之间在津液的输布代谢 中存在着相互为用的关系。
    肺脾二脏在病理上的相互影响,主要也在于气的生成不足和水液代谢失常两个方面。例如脾气虚损时,常可导致肺气的不足;脾失健运,津液代谢障碍,水 液停滞,则聚而生痰、成饮,多影响肺的宣发和肃降,可出现喘咳痰多等临床表现。所以说“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。当然,肺病日久,也可影响到脾,而 致脾的运化功能失常或使脾气虚,从而出现纳食不化,腹胀,便溏,甚则水肿等病理表现,称之为“上病及中”,亦是“培土生金”治法的理论依据。
 
肺与肝
  肺与肝的关系,主要表现于气机的调节主面。肺主降而肝主升,二者相互协调,对于全身气机的调畅是一个重要的环节。若肝升太过,或肺降不及,则多致气火 上逆,可出现咳逆上气,甚则咯血等病理表现,称之为“肝火犯肺”。相反,肺失清肃,燥热内盛,亦可影响及肝,肝失条达,疏泄不利,则在咳嗽的同时,出现胸 胁引痛胀满、头晕头痛、面红目赤等症。
 
肺与肾
  肺与肾的关系,主要表现于水液的代谢和呼吸运动两个方面。肾为主水之脏,肺为“水之上源”,肺的宣发肃降和通调水道,有赖于肾的蒸腾气化。反之,肾的 主水功能,亦有赖于肺的宣发肃降和通调水道。因此,肺失宣肃,通调水道失职,必累及于肾,而至尿少,甚则水肿;肾的气化失司,关门不利,则水泛为肿,甚则 上为喘呼;咳逆倚息而不得平卧。即如《素问·水热穴论》所说:“其本在肾,其末在肺,皆积水也。”
    肺主呼气,肾主纳气,肺的呼吸功能需要肾的纳气作用来协助。肾气充盛,吸入之气方能经肺之肃降而下纳于肾,故有“肺为气之主,肾为气之根”之说。若肾的精气不足,摄纳无权,气浮于上;或肺气久虚,久病及肾,均可导致肾不纳气,出现动则气喘等症。
    此外,肺与肾之间的阴液也是相互资生的,肾阴为一身阴液之根本,所以肺阴虚可损及肾阴。反之,肾阴虚亦不能上滋肺阴。故肺肾阴虚常同时并见,而出现两颧嫩红,骨蒸潮热,盗汗,干咳音哑,腰膝酸软等症。
 
肝与脾
  肝藏血而主疏泄,脾统血、主运化而为气血生化之源。肝脾两脏的关系,首先在于肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响。脾的运化,有赖于肝的疏泄, 肝的疏泄功能正常,则脾的运化功能健旺。若肝失疏泄,就会影响脾的运化功能,从而引起“肝脾不和”的病理表现,可见精神抑郁,胸胁胀满,腹胀腹痛,泄泻便 溏等症。
    其次,肝与脾在血的生成、贮藏及运行等方面亦有密切的联系。脾运健旺,生血有源,且血不逸出脉外,则肝有所藏。若脾虚气血生化无源,或脾不统血,失血过多,均可导致肝血不足。
    此外,如脾胃湿热郁蒸,胆热液泄,则可形成黄疸。可见,在病理上肝病可以传脾,脾病也可以及肝,肝脾两脏在病变上常常是互为影响的。
 
肝与肾
  肝肾之间关系极为密切,有“肝肾同源”之说。肝藏血,肾藏精。藏血与藏精之间的关系,实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。血的化 生,有赖于肾中精气的气化;肾中精气的充盛,亦有赖于血液的滋养。所以说精能生血,血能化精,称之为“精血同源”。在病理上,精与血的病变亦常相互影响。 如肾精亏损,可导致肝血不足;反之,肝血不足,也可引起肾精亏损。
    另外,肝主疏泄与肾主封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系,主要表现在女子的月经来潮和男子泄精的生理功能。若二者失调,则可出现女子月经周期的失常,经量过多,或闭经;男子遗精滑泄,或阳强不泄等症。
    由于肝肾同源,所以肝肾阴阳之间的关系极密切。肝肾阴阳,息息相通,相互制约,协调平衡,故在病理上也常相互影响。如肾阴不足可引起肝阴不足,阴 不制阳而导致肝阳上亢,称之为“水不涵木”;如肝阴不足,可导致肾阴的亏虚,而致相火上亢。反之,肝火太盛也可下劫肾阴,形成肾阴不足的病理变化。
 
脾与肾
  脾为后天之本,肾为先天之本。脾之健运,化生精微,须借助于肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养,才能不断 充盈和成熟。因此,脾与肾在生理上是后天与先天的关系,它们是相互资助,相互促进。在病理上亦常相互影响,互为因果。如肾阳不足,不能温煦脾阳,则可见腹 部冷痛,下利清谷,或五更泄泻,水肿等症。若脾阳久虚,进而可损及肾阳,而成脾肾阳虚之病证。
 六腑之间的关系
    六腑,是以“传化物”为其生理特点,六腑之间的相互关系,主要体现于饮食物的消化、吸收和排泄过程中的相互联系和密切配合。
    饮食入胃,经胃的腐熟和初步消化,下传于小肠,通过小肠的进一步消化,泌别清浊,其清者为精微物质,经脾的转输,以营养全身;其剩余之水液,吸收 后,成为渗入膀胱的尿液之化源;其浊者为糟粕(食物之残渣),下达于大肠。渗入膀胱的尿液,经气化作用及时排出体外;进入大肠的糟粕,经传导与燥化,而由 肛门排出体外。在饮食物的消化、吸收和排泄过程中,还有赖于胆汁的排泄以助饮食的消化;三焦不仅是水谷传化的道路,更重要的是三焦的气化,推动和支持着传 化功能的正常进行。所以《灵枢·本脏》说:“六腑者,所以化水谷而行津液者也。”由于六腑传化水谷,需要不断地受纳、消化、传导和排泄,虚实更替,宜通而 不宜滞,故《素问·五脏别论》有“胃实而肠虚”、“肠实而胃虚”的论述,这说明了饮食物在胃肠中必须更替运化而不能久留,所以后世医家有“六腑以通为用” 和“腑病以通为补”的说法。
    六腑之间在病理上,亦可相互影响。如胃有实热,消灼津液,则可致大肠传导不利,大便秘结不通;而大肠燥结,便闭不行,亦可影响胃的和降,而使胃气 上逆,出现恶心、呕吐等症。又如胆火炽盛,常可犯胃,导致胃失和降而见呕吐苦水。脾胃湿热,熏蒸肝胆,而使胆汁外泄,可发生黄疽病证。应当指出,六腑虽然 是以通为用,但亦有太过不及之异,故必须认真进行辨证分析。
 五脏与六腑之间的关系
    脏与腑的关系,实际上就是阴阳表里关系。由于脏属阴,腑属阳;脏为里,腑为表,一脏一腑,一阴一阳,一表一里相互配合,并有经脉相互络属,从而构成了脏腑之间的密切联系。
 
心与小肠
  心的经脉属心而络小肠,小肠的经脉属小肠而络心,二者通过经脉的相互络属构成了表里关系。表现在病理方面,如心有实火,可移热于小肠,引起尿少、尿热赤、尿痛等症。反之,如小肠有热,亦可循经上炎于心,可见心烦,舌赤,口舌生疮等症。
 
肺与大肠
  肺与大肠亦是通过经脉的络属而构成表里关系。肺气的肃降,有助于大肠传导功能的发挥;大肠传导功能正常,则有助于肺的肃降。若大肠实热,腑气不通,则 可影响肺的肃降,而产生胸满,喘咳等症。如肺失清肃,津液不能下达,可见大便困难;肺气虚弱,气虚推动无力,则可见大便艰涩而不行,称之为“气虚便秘”。 若气虚不能固摄,清浊混杂而下,可见大便溏泄。
 
脾与胃
  脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系。胃主受纳,脾主运化,两者之间的关系是“脾为胃行其津液”,共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布,从而滋养全身,故称脾胃为“后天之本”。
    脾主升,胃主降,相反相成。脾气升,则水谷之精微得以输布;胃气降,则水谷及其糟粕才得以下行。故《临证指南医案》说:“脾宜升则健,胃宜降则 和。”胃属燥,脾属湿,胃喜润恶燥,脾喜燥恶湿,两脏燥湿相济,阴阳相合,方能完成饮食物的传化过程。故《临证指南医案》又说:“太阴湿土得阳始运,阳明 燥土得阴自安。”
    由于脾胃在生理上的相互联系,因而在病理上也是相互影响的‘如脾为湿困,运化失职,清气不升,即可影响胃的受纳与和降,可出现食少,呕 吐,恶心,脘腹胀满等症。反之,若饮食失节,食滞胃脘,胃失和降,亦可影响及脾的升清与运化,可出现腹胀泄泻等症。《素问·阴阳应象大论》说:“清气在 下,则生飧泄;浊气在上,则生真胀。”这是对脾胃升降失常所致病证的病理及临床表现的概括。
 肝与胆
  胆附于肝,有经脉互为络属,构成表里关系。胆汁来源于肝之余气,胆汁所以能正常排泄和发挥作用,亦依靠肝的疏泄功能。若肝的疏泄功能失常,就会影响胆 汁的分泌与排泄;反之,若胆汁排泄不畅,亦会影响肝的疏泄。因此,肝与胆在生理和病理上密切相关,肝病常影响及胆,胆病也常波及于肝,终则肝胆同病,如肝 胆火旺、肝胆湿热等。此外,肝主谋虑,胆主决断,从情志意识过程来看,谋虑后则必须决断,而决断又来自谋虑,两者亦是密切联系的。
 
肾与膀胱
  肾与膀胱通过经脉互为络属,构成表里关系。膀胱的贮尿和排尿功能,依赖于肾的气化。肾气充足,则固摄有权,膀胱开合有度,从而维持水液的正常代谢。若 肾气不足,气化失常,固摄无权,则膀胱之开合失度,即可出现小便不利或失禁、或遗尿、尿频等病症。例如,老年人常见的小便失禁、多尿等,即多为肾气衰弱所 致。

 

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