神经外科疾病与眩晕 【神经外科讨论版】

眩晕（vertigo）是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍，主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，亦可由于其他系统或全身性疾病而引起。 眩晕是一种常见的症状，它的发生是前庭系统、视觉、本体觉传入的体位、空间、静态、动态的各种神经冲动整合失调所致。以眩晕为主要症状的各类疾病按病变部位可分为前庭性和非前庭性两种，临床以前者多见。 可以导致眩晕的神经外科疾病有：颅脑肿瘤、头部外伤、脑干或大脑占位性病变 医学教 育网收集整理 。颅内肿瘤所致眩晕：肿瘤引起眩晕是由于肿瘤直接压迫、浸润和损害前庭神经系统的中枢或周围部分，或肿瘤体积增大，影响CSF循环致颅内压升高，使第四脑室底部的前庭神经核受刺激或压迫而引起眩晕。常见有脑干肿瘤、小脑肿瘤，第四脑室肿瘤、CPA肿瘤，尤以听神经瘤多见。 [医学教育网整理发布] 听神经鞘瘤(acoustic neuroma) 一、 概述 ⒈听神经瘤源于听神经鞘---听神经鞘瘤 ⒉好发于中年人，30~50岁，儿童罕见 ⒊引起小脑桥脑角症侯群：神经前庭部及耳蜗部的功能障碍（头昏、眩晕、 耳鸣、耳聋）及邻近颅神经的刺激或麻痹，小脑症状、脑干症状及颅高压 医学教 育网收集整理 ⒋诊断进展：CT、MRI可作出早期或定性诊断，BAEP作出早期诊断 ⒌手术切除：死亡率明显减低，面神经功能保留明显改善---显微技术，术 中BAEP、面肌电图监测，激光，CUSA 二、 依起始分类 医学 教育网搜集整理 ⒈外侧型，70%，典型 ⒉内侧型，20%~25%，不典型 ⒊管内型，少见，微小听神经瘤，前庭及耳蜗神经症状较明显 三、 肿瘤的部位及性质 肿瘤来自听神经的前庭或耳蜗部分，生长在内耳道或颅内段，前者远较后 者多。肿瘤呈膨胀性生长的圆形或椭圆形，有包膜，在瘤内或瘤外，常有囊肿形成，囊肿可为多发，瘤内囊肿含黄色液体，瘤外者含无色透明液体，肿瘤较软。肿瘤发自内听道段内听道扩大；发自颅内段者则内听道一般正常，第Ⅴ、Ⅶ颅神经易受损。 四、 临床表现 听神经鞘瘤占CPA肿瘤的80%～90%，是后颅窝的常见肿瘤，仅次于胶质 瘤，年发病率1/10万。临床表现的典型顺序： ⒈耳蜗及前庭症状； ⒉额枕头痛伴枕大孔区不适； ⒊小脑性共济失调； ⒋邻近颅神经受损； ⒌颅高压。 听神经瘤的眩晕发生率从18%~58%之间变化：肿瘤小于1cm的患者眩晕发生率为27%；肿瘤在1~3cm的眩晕发生率为19%；大于3cm的眩晕发生率为10%。 五、 临床分期 第一期：管内型（1~10mm）耳鸣、听力下降、头昏、眩晕和眼球震颤 第二期：小型肿瘤（1~2cm）,出现三叉神经和面神经及小脑症状，无颅高 压 第三期：中等型肿瘤（2~3cm）,出现后组颅神经及脑干症状，并有颅高压 第四期：大型肿瘤（大于3cm），阻塞性脑积水明显，脑干受损明显，语言及吞咽明显障碍，易误诊为脑干、小脑病变 六、 临床症状出现频率 57%耳部症状：62%听力下降，耳鸣12%，二者皆有占26% 43%的患者有耳聋及其他神经症状：90%听力丧失，79%小脑功能失调， 57%面部感觉减退，32%眩晕症状，2%面部瘫痪 七、 诊断 成年人有一侧听力逐渐减退，同时发现内听道扩大或破坏，应诊断听神经 瘤。早期诊断可全切肿瘤，保留面神经 ⒈神经耳科：①听力检查；②前庭功能检查 ⒉影像学：①X线平片，内听道扩大；②CT：CPA处均匀的等或略低密度，边界尚清，圆或不规则肿块。少数可与稍高密度。部分表现为混杂密度，由肿瘤囊变、坏死、出血所致。钙化少见，增强扫描后，绝大多数肿瘤出现增强，表现多样，均匀或不均匀增强，有囊变的出现单环或多环增强。多数瘤侧骨窗可见内听道扩大，呈漏斗状，有时可见骨质破坏；③MRI：更清晰显示，一般在T1相上，表现为略低或等信号。若有囊变，在T1、T2相上更接近CSF信号。Gd-DTPA对肿块实质及囊壁有明显强化作用；④DSA：大脑后动脉及小脑上动脉近端向上方移位，严重者对肿瘤呈包绕状，基底动脉向对侧及后方移位。 ⒊BAEP：早期V波延迟或缺失，甚至其他各波均引不出。 八、 鉴别诊断 ⒈眩晕、头昏应与耳眩晕病、前庭神经炎、迷路炎、药物性前庭神经损害 相鉴别。鉴别要点：进行性耳聋，颅神经体征，内听道扩大 ⒉CPA其他肿瘤：①脑膜瘤；②上皮样囊肿；③胶质瘤；④三叉神经肿瘤 脑干肿瘤（brainstem tumor） 一、 概述 占颅内肿瘤的1.4%~2.4%，儿童多见，肿瘤发生在桥脑者最为常见，其次 为延髓。 二、 临床表现和分类 脑干肿瘤的的临床表现大体上分为4组：脑干功能障碍、小脑功能障碍、颅内压增高和脊髓功能障碍。主要表现有多组颅神经麻痹，感觉运动障碍（特征性表现为交叉性麻痹，即同侧颅神经麻痹和对侧肢体麻痹），共济失调，头痛，呕吐，意识障碍和呼吸、心跳、血压等生命体征改变。涉及延髓的肿瘤常伴眩晕。眩晕可呈持续性，可因头部转动而加重。根据MRI上的肿瘤部位和生长方向，将涉及延髓的脑干肿瘤分为以下几类： ⒈延髓内固有肿瘤：肿瘤局限延髓内，主要表现为眩晕、呕吐、交叉性瘫痪、后组颅神经麻痹、呼吸障碍 ⒉延颈髓肿瘤：起自延髓并向尾端扩展累及颈髓，早期出现眩晕、呕吐、呛咳和呼吸困难，病程中出现肢体麻痹和括约肌功能障碍 ⒊颈延髓肿瘤：起源于颈髓并向头端扩展累及延髓，先出现感觉运动障碍和括约肌功能障碍，病程中出现呼吸困难，呛咳和吞咽困难 ⒋延髓背位外生型肿瘤：起源于延髓后表面或第四室底的下部，向后生长到脑干外，侵及第四脑室及枕大池，主要表现为呕吐，呛咳，眩晕，颅内压增高 三、 影像学检查 ⒈CT：脑干增粗，病灶呈低密度，少数高密度或混杂密度，偶尔出血、 囊变，增强后，无明显强化，或轻中度强化 ⒉MRI：不仅能显示肿瘤的精确部位、大小、形态和肿瘤的出血、囊变，还能显示肿瘤与周围结构的关系，并有定性诊断价值 四、 鉴别诊断： ⒈脑干脑炎：脑干脑炎皮质激素治疗有效，病程短，预后好；脑干肿瘤皮 质激素治疗无效，进行性加重，MRI可发现脑干占位病灶 ⒉脑干血肿：脑干血肿CT：高或高低混杂密度，无增强效应；MRI：T1、T2均呈高或高低混杂密度，无增强效应；脑干肿瘤CT：增强后呈不同程度强化；MRI：T1加权呈低或等密度，T2呈高密度，增强后呈均匀或不均匀轻中度强化 五、 治疗 治疗原则：分化较好的低恶度胶质瘤或良性肿瘤采取积极手术。肿瘤局限 增强，边界清的室管膜瘤、海绵状血管瘤、血网、星形细胞瘤可手术。 第四脑室肿瘤（fourth ventricle tumors） 一、 概述 ⒈第四脑室肿瘤多发于儿童及青年人。 ⒉发于第四脑室的肿瘤多为脉络膜乳头状瘤，起源于脑室壁的肿瘤不但侵 入第四脑室内生长，而且常侵犯脑干或小脑，如室管膜瘤和血管母细胞瘤等。脑室顶部之肿瘤多起于小脑的蚓部，以髓母细胞瘤居多。 ⒊当第四脑室发生肿瘤时，首先产生脑脊液循环受阻，肿瘤向脑室周围扩延侵犯或使其周围组织受压时，即产生相应的临床症状，主要为颅神经受损症状。 二、 临床表现 ⒈颅内压增高：几乎所有患者的首发症状都为由颅内压增高所致的头痛， 伴以恶心及呕吐，有的患者同时出现头晕。头痛多于后枕部。由第四脑室肿瘤所致的头痛、 呕吐、及头晕多呈波动性，表现为间断发作，可由头位及体位的变动而诱发。因而患者常保持一种特殊的姿势，即所谓的强迫性头位，患者可将头部屈曲向前或向后，也可向两侧屈曲以减少发作。少数患者常因头位及体位的变动而使第四脑室底的诸神经核如前庭功能受刺激，产生相应的临床症状，剧烈眩晕、头痛、呕吐、复视、眼球震颤及生命体征的改变即Bruns(布伦斯)综合征等，甚至发生昏迷。 ⒉小脑症状：当肿瘤向后生长压迫或侵犯了小脑脚或小脑时，出现小脑症状。 ⒊脑干症状：肿瘤侵及第四脑室底，使延髓桥脑的脑神经核受到刺激或破坏而导致的脑神经症状。第四脑室肿瘤以脑干症状为首症状者比较少见，前庭核刺激可出现眩晕。 三、 诊断及鉴别诊断 ⒈诊断：CT、MRI检查有助于确诊及定位。 ⒉鉴别诊断： ⑴第四脑室囊虫病：第四脑室囊虫病可阻才中孔或中脑导水管的下口而出 现颅内压增高症，可产生Bruns征。脑脊液及血液补体结合试验均阳性，脑室造影可见脑室呈一致性扩大，第四脑室内有软组织影或充盈缺损。 ⑵小脑半球肿瘤：小脑半球受损出现共济失调（患侧上下肢）、眼球震颤、 头晕等。 ⑶小脑蚓部肿瘤：小脑蚓部受损后的共济失调为躯干性共济失调，有时可出现眼震。 ⑷脑干肿瘤。 四、 治疗 以手术切除为首选，解除梗阻性脑积水，术后酌情辅以放疗。 小脑肿瘤（cerebella tumor） 一、 概述 小脑肿瘤约占后颅窝肿瘤的1/3，儿童小脑半球肿瘤以星形细胞瘤多见， 成年人常见小脑血管细胞瘤。小脑蚓部肿瘤以髓母细胞瘤为多见，均见于儿童，恶性度高。 二、 临床表现 ⒈体征：半球肿瘤患者多表现患侧肢体共济失调，指鼻和跟膝胫试验阳性， 肌张力、腱反射减低，蹒跚步态，常向患侧倾斜，半球肿瘤的眩晕伴有明显眼球震颤；蚓部肿瘤表现为躯干共济失调，肌张力、腱反射多减低，指鼻和跟胫试验阴性，轻度眩晕、站立不稳、醉汉样步态等平衡障碍，眼球震颤少见。 ⒉颅高压症状：半球、蚓部肿瘤常挤压或突入第四室引起梗阻性脑积水，出现严重高颅压表现。 三、 诊断 ⒈严禁腰椎穿刺：可诱发急性小脑桃体疝 ⒉颅骨X线平片 ⒊脑CT、MRI 四、 治疗 手术治疗，放、化疗 头部外伤后眩晕 外伤性眩晕：常见有颞骨骨折引起鼓室内出血、迷路损伤或震荡，以及颅 脑外伤后所致前庭、前庭神经及核的损害，可伴有内耳神经上皮变性，或迷路破裂、内耳出血、内外淋巴液的生化成分和压力的改变常引起眩晕。 颅底骨折中的颅中窝骨折常有颞部软组织肿胀，若骨折累及岩部，往往损伤面、听神经出现周围性面瘫、听力丧失、严重眩晕。 有颞骨骨折的头部外伤患者中，约10%~15%有眩晕。若有颞骨岩部纵形骨折（即骨折线方向与岩部长轴方向平行），可有轻到中度混合性耳聋、眩晕；若有横形骨折，则为严重的神经性耳聋、眩晕和前庭功能丧失。