各国已发表指南中有关脑卒中早期血压调控的要求
王拥军 首都医科大学附属天坛医院神经内科 中国医学科学院神经科学研究所 北京市脑血管病抢救治疗中心
1989 年以来,全世界共制定了40 多个脑血管病方面的指南。我重点把最近颁布的4 个 指南,以AHA 卒中指南为核心,把EUSI 指南、新西兰国家指南和英国国家指南一起解读 一下。
首先,什么叫指南?指南不是法律,不是强制性的措施。上海辞书出版社1999 年版的 《辞海》中说,指南也可以叫做指南针,常比喻正确的指导,也用来比喻辨别正确方向的依 据。什么是好的指南?英国医学会对指南的基本要求包括:(1)可靠,必须有循证医学作为 依据;(2)可重复;(3)花费-效果合适,必须符合卫生经济学的基本要求;(4)必须有多 学科的密切合作,应该有内科医生、神经外科医生和介入放射科医生的共同参与;(5)临床 可用;(6)灵活;(7)清楚;(8)可更新,一般应该1~2 年更新一次;(9)适于临床考核, 进行医疗质量考核的时候可以参照指南。
自1989 年世界卫生组织颁布第一个指南以来,目前有关脑血管病的指南共有40 多个。 从以下个网站可以获得指南:美国华盛顿大学的 www.; www.; 英国的 www. ;苏格兰的 www. ;以及英国国家网站 www. 。 这几个网站基本上包括了世界各地的上述40 个脑血管病指南。
美国已有3 个指南,一个是AHA 卒中指南,是美国心脏学会下属的卒中委员会撰写的; 另一个是国立卒中协会(NSA)颁布的NSA 指南;最后一个是NIH 下属的NINDS 颁布的NIH 指南。对我国医生影响最大的AHA 指南,其第一版是1994 年出版的,到今年已经有9 年 的时间。一个指南应该1~2 年修订一次,而AHA 指南的修订用了9 年时间。那么,9 年前 的指南和今天的指南中,有关血压调控方面都有哪些改变。1994 年的指南在急性期血压调 控中是这样写的:一致认为,大多数急性缺血性卒中患者不需要胃肠外降压药治疗(II 级 证据,B 级推荐);如果需要降压,应首选口服降压药;建议在血压明显升高的患者中谨慎 使用降压药(平均动脉压>130 mmHg 或收缩压>220 mm Hg)(III ~V 级证据,C 级推荐)。
最近9 年,脑血管病的治疗出现了翻天覆地的变化,其中主要包括:(1)影像学检查的 巨大进展。9 年前我们只有CT 和T1、T2 加权MRI,但现在已有了张量MRI。(2)人类基因 组计划和蛋白组计划取得了非常大的进展,对脑血管病的认识也有了很大的改变。(3)从骨 髓干细胞、胚胎干细胞到成人神经干细胞的研究也有了巨大进展。(4)卒中单元的出现和发 展。(5)介入治疗在神经科的应用也越来越大并广泛和深入。因此,我们对脑血管病的认识 和临床实践都发生了非常大的变化。但是非常可惜,急性卒中的血压调控并没有发生改变。
2003 年5 月,AHA 颁布了新版急性卒中治疗指南。新版指南指出,急性卒中血压增高 的原因包括卒中的应激反应、膀胱充盈、疼痛、既往高血压、低氧的生理反应和颅内压增高。 同时也指出,对是否应进行降压治疗还存在着矛盾。降压的益处是:减轻脑水肿;减少出血 性转化;预防进一步的血管损害;预防卒中复发。降压的害处是降低缺血区血流灌注,扩大 梗死体积。这些都是我们在进行降压治疗时需要考虑和权衡的问题。因此,AHA 指南建议, 目前的共识是:推荐在急性期卒中治疗时,对高血压的治疗应谨慎(C 级)。虽然需要治疗 的动脉性高血压水平目前还不清楚,但共识是:除非收缩压>220 mmHg 或舒张压>110 mmHg ,一般应避免使用降压药(C 级)。舒张压比9 年前的第一版下降了10 mmHg 。而所 应用的抗高血压药最好应对脑血管有短效作用或无作用(C 级)。由于迅速降低血压会导致 部分患者神经功能状况加重,应避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降压的抗高血压药 (C 级)。
由此可以看出,尽管9 年间脑血管病的研究发生了巨大的变化,但指南中对血压的处理 几乎没有变化,而且目前仍然没有循证医学的证据,还是建立在专家的经验和共识的基础上 的。
AHA 指南也规定了应该积极降压的几种情况:合并高血压脑病;合并主动脉夹层分离; 合并急性肾衰;合并急性肺水肿;合并急性心肌梗死。在这5 种情况下,要求积极进行降压 治疗,而不再按照收缩压>220 mmHg 或舒张压>110 mmHg 的标准。这个观点与欧洲的指 南基本一致。
对于降压的具体方法,与欧洲的指南一样,AHA 指南也做了详细的规定。根据患者是 否进行溶栓治疗,降压原则和方法也有所不同。不溶栓的患者的血压处理方法为:当SBP<220 mmHg 或DBP<120 mmHg 时,观察除非其他终末器官受累,即主动脉夹层、急性心肌梗死、 肺水肿和高血压脑病,如果没有这些情况,则不进行降压治疗。应治疗可能引起血压升高的 其他症状,如头痛、疼痛、躁动、恶心和呕吐,以及急性并发症,如低氧、颅内压增高、癫 痫和低血糖。当SBP>220 mmHg 或DBP>120 mmHg 时,首选的降压药是拉贝洛尔,10~20 mg, IV,>1~2 min ;每10 min 可重复或加倍(最大剂量300 mg);也可选用尼卡地平,VD,开 始5 mg/h ,以后每5 min 增加2.5 mg/h ,直至理想状态,最大剂量15 mg/h ;降压的目的是 使血压降低10%~15% 。当DBP>140 mmHg ,建议用硝普钠0.5 μg/(kg·min),同时要连 续监测血压;目的是使血压降低10%~15% 。
对于溶栓治疗的患者,在溶栓前的处理方法为:当SBP>185 mmHg 或DBP>110 mmHg, 拉贝洛尔10~20 mg,IV,>1~2 min ,可重复一次或硝酸甘油膏1~2 英寸。如果血压降不到 理想水平(DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg),不能使用rtPA 。溶栓过程中和溶栓后的 处理包括:(1)监测血压:前2 h 每15 min 测1 次,随后6 h 每30 min 测1 次,再后16 h 每 小时测1 次。(2)如果DBP>140 mmHg ,用硝普钠0.5μg/(kg·min),直到理想水平。(3) 如果SBP>230 mmHg 或DBP 为121~140 mmHg ,拉贝洛尔10~20 mg,IV,>1~2 min ,每 10 min 可重复或加倍(最大剂量300 mg) ;或开始注射,之后2~8 mg/h 。或用尼卡地平,IV, 开始5 mg/h ,以后每5 min 增加2.5 mg/h ,直至理想状态,最大剂量15 mg/h 。目的是使血 压降低10%~15% 。如果血压不能控制,考虑用硝普钠。(4)DBP180~230 mmHg 或SBP105~120 mmHg ,拉贝洛尔10~20 mg,IV,>1~2 min ,每10 min 可重复或加倍(最大剂量300 mg); 或开始注射,之后2~8 mg/h 。
AHA 指南还规定了卒中后低血压的处理方法。低血压的原因包括主动脉夹层分离、血 容量减少、由于心肌缺血和心律失常导致的心排出量不足。治疗方法为先扩容和纠正心律失 常,如无效时使用血管活性药物。
上述是5 月份新版AHA 指南关于血压处理的内容。尽管写得非常详细,但还有一个医 生非常想知道的问题没有写清楚,就是急性卒中的急性期到底是多长时间?在1994 年的第
一版中,急性期是24 h ,而新版中却没有说明。在今年的新西兰指南中写得非常清楚,是发 病后前7 d。但是,24 h 和7 d 相差太大,所以很难知道急性期是指多长时间,到底在多长 时间后可以按照正常的血压调控方法来管理血压。
在AHA 卒中指南发表的同时,美国颁布了另一个高血压处理指南JNC-7。其中,对急 性卒中的血压处理是这样说的:在病情稳定之前或改善之前,将其血压控制在中等水平 (160/100 mmHg) 是合适的。这与AHA 卒中指南的降压标准有很大的区别。JNC-7 同样也未 说明急性卒中的急性期是多长时间。
欧洲卒中促进会(EUSI)的2003 版卒中指南对血压处理的规定是:不建议在急性期降低 血压,除非血压特别高(对于缺血性卒中收缩压>200~220 mmHg, 舒张压>120 mmHg 。出血 性卒中>180/105 mmHg) 。出现下列伴发卒中情况要立即降压治疗:心衰、主动脉夹层分离、 急性心肌梗死、急性肾衰、溶栓或静脉肝素治疗。在溶栓治疗时,血压应该在180 mmHg 以下。这与AHA 指南中的标准相似。EUSI 指南还指出:血压降低不要过快,建议使用的 降压药是卡托普利6.25~12.5 mg 口服或肌注 (这与AHA 指南不同);拉贝洛尔 5~10 mg, IV;乌拉地尔10~50 mg,IV ( 随后4~8 mg/h,IV);可拉定0.15~0.3 mg,SC 或IV;双肼曲 嗪5 mg ,加美托洛尔10 mg,IV。避免使用钙拮抗剂,尤其是心痛定。单独舒张压升高的 患者使用硝酸甘油和销普钠。
2003 年4 月16 日,新西兰颁布了自己的国家卒中治疗指南,它指出:没有证据证实在 卒中后前1 周内进行血压治疗。但是,一般认为,在第1 周不能降压,除非血压非常高,收 缩压>220 mmHg ,舒张压>120 mmHg ;有主动脉夹层分离和急性心肌梗死;患者需要溶栓 治疗。
2002 年底更新的英国国家卒中指南指出:在发病后1 周内不应降血压,除非血压特别 高或有夹层分离;但是已有的降压治疗要继续 (这是其他指南中没有的)。
各国的卒中指南虽然大致相同,但还是有3 个比较大的差别。第一点是急性期的范围, AHA 指南中尽管没有讲,但在第一版中写的是24 h ,英国和新西兰指南都明确说明为发病 后1 周。第二点是降压药的选择上,欧洲指南强调首选卡托普利,美国首选拉贝洛尔。第三 点是英国指南中明确指出,已有的降压治疗要继续。
对于是否降压,一个非常重要的因素是不能使脑血流下降,以防止梗死体积扩大。正常 情况下,脑血管有自动调节功能,即Bayliss 效应。但目前还不清楚,卒中发病后的Bayliss 曲线右移了多少,也不知道每一个患者右移了多少?但是对于整个脑血流,我们就更不知道 了,局部脑血流有什么变化?每一个脑血管病患者都存在脑血管狭窄,脑血管狭窄都是局灶 性的,在狭窄部位对血压的需求是多少,我们也还是不知道。因此,我认为,要想知道一个 患者的血压应该降多少,必须知道其Bayliss 曲线,特别是损害最严重部位的Bayliss 曲线。 如果能够知道Bayliss 曲线,血压在它的平均动脉压的上下限之间波动对患者是没有害处的。 在Bayliss 曲线允许范围内,血压应该是越低越好。因此,我也呼吁,在临床上降压的时候 应尽量测定Bayliss 曲线。其实,用4 通道TCD 测定Bayliss 曲线并不困难。如果已知一个 患者血管最狭窄的部位,如右侧偏瘫左侧大脑中动脉狭窄,测定左侧大脑中动脉的Bayliss 曲线,确定脑血管自动调节的下限,就能很好地指导降压治疗了。
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