山西血液透析两难困境本文见《财经》杂志 2009年第9期 出版日期2009年04月27日 共有 2 条点评
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  山西血液透析感染丙肝事件中，感染的风险或高昂的透析收费非此即彼，是患者在现实条件下“不得不承受之重”
《财经》记者 刘京京 一场血液透析患者感染丙肝的风波，在山西至今余波未息。 事发的两家医院，分别是山西煤炭中心医院（下称煤炭医院）和太原公交公司职工医院（下称公交医院）。今年2月27日，六名曾先后在两家医院进行过透析的患者，因感染丙肝向山西省卫生厅投诉。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局进行调查。随后，卫生部医政司组织的专家组也来到了太原。 经对公交医院和煤炭医院进行检查，当地卫生主管部门认为两所医院管理不规范，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。2009年3月3日，山西省卫生厅、太原市卫生局责令公交医院血液透析室停业整顿，并对煤炭医院下达了整改意见。 两家医院的有关医务人员受到了严厉的处分。公交医院主持工作的常务副院长和副院长被撤职，并给予行政记过处分；煤炭医院主管副院长也被撤职，并给予警告处分。两所医院的血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。 就此事，卫生部还要求各级卫生行政部门，对辖区内的医疗机构开展血液透析全面检查，同时还火速在全国范围内实施不定期“飞行检查”。 在山西，《财经》记者得知，3月至4月初，主管部门对太原市各医院进行了检查。随后，除煤炭医院与公交医院，还有太航医院、铁道医院、市商业职工医院、化工厂医院等四家医院的血液透析室，或被停业，或被取消医保资格。 然而，因透析价格低廉，煤炭医院和公交医院在当地透析患者当中颇有影响。其中，煤炭医院更以其环境和服务，吸引了近百透析患者常年在此就医。一旦取消其医保资格，透析患者难以在短期内联系新的医院；而其他医院更高的价格，也令这些患者感到不堪承受。 4月7日，众多煤炭医院透析室的医保患者先后聚集在山西省卫生厅和太原市医保中心进行“抗议”。反复协商后，卫生部门最终恢复了煤炭医院的医保资格。 事情并未到此而止。自费透析患者们很快发现，随着太原市对医院透析室的检查，各家医院不约而同“严格管理”，血液透析的收费相应提高。就连原本低价的煤炭医院和公交医院也是如此。 患者们向《财经》记者反映，卫生部门的整顿，使得血液透析可以更好地规避丙肝感染的风险，但如此一来，成本也相应提高。几位最初上访的丙肝感染患者，现在也有了悔意。因为公交医院透析室被关闭，让他们再难寻觅廉价透析的机会。 难道说，透析的感染风险或高昂的透析收费，非此即彼，都必然是患者“不得不承受之重”？在这两难选择之间，医院、医务人员和患者之间，究竟应当建立什么样的关系？
丙肝从何而来 4月初，《财经》记者来到山西煤炭医院。这是一所二级医院，位于太原市学府街。血液透析室在特服楼的三层。丙肝感染者、乙肝感染者、非肝炎患者，被分别安置在三间治疗室中进行透析。每位患者的床头都有一台小电视，可以在长达四五个小时的透析中看电视解闷。 前来透析的主要是晚期肾病患者。由于体内的毒素难以通过肾脏排出，患者会非常痛苦，并导致碳中毒及各种并发症，直接威胁生命。解除痛苦的主要方法只有两个——换肾与透析。然而，对于绝大多数中国人来讲，换肾过于昂贵，且肾源难觅；比较实际的是血液透析。但透析只是缓解症状的权宜之计，且需要长期使用，相当于终身治疗。 中国的血液透析最早开始于1957年，中国著名泌尿外科专家吴阶平等人在唐山应用血液透析成功救治了急性肾功能衰竭患者。在此之前，急性肾功能衰竭被认为是“不治之症”。1972年，中国开始应用血液透析治疗慢性肾功能衰竭，而尿毒症正是慢性肾功能衰竭的终末阶段。1973年后，中国各大医院普遍开始了维持性血液透析工作。这才为大量尿毒症患者带来了生存的希望。但是，透析价格并非绝大部分患者所能承受。 来自山西吕梁的退休职工刘俊，六年前被诊断患有尿毒症。他告诉《财经》记者，煤炭医院一次透析的费用仅为265元；一年透析104次，每十次免费一次；医院还派车接送患者。依靠退休金生活的他能够支付得起，对这里的服务也感到满意。 煤炭医院透析的低廉价格，与所谓“承包制”相关。煤炭医院透析室曾被该室的主任仲兆光个人承包。仲兆光与血液透析各种设备、材料的供应商十分熟络，且会维修设备。低廉的价格使煤炭医院透析室在太原市名声日涨，到2008年下半年，吸引了80多个患者来此透析，透析机的数量多达20多台。 2008年10月，煤炭医院和仲兆光解除了合作关系。知情人士称，煤炭医院管理层觉得透析室效益不错，希望收回来自己经营。仲兆光离开煤炭医院后，前往公交医院担任透析室的工程师。 公交医院也是企业医院，但尚未获得评级。其透析室空间狭小，患者刘俊也曾去考察过，他感觉 “设备、条件都不如煤炭医院”。虽然已经经营了三年，但到2008年，透析患者只有16人。刘俊称，公交医院曾向他们宣称，计划在2009年扩建透析室，还要再购买50台透析机，而且要把透析价格调整到每次仅为221元，低于煤炭医院。 于是，2008年底，公交医院吸引了大量透析患者前往。据该院一位不愿意透露姓名的管理层人士介绍，在30多名新增的患者中，有29人来自煤炭医院。 这位人士还透露，因为血液透析患者均有感染丙肝的可能，对新接收的透析患者，应及时检测其是否感染。但直到2009年1至2月间，公交医院才把所有患者送到太原市传染病医院检查丙肝感染情况。结果发现，47名患者中有多达20名丙肝抗体阳性者。 在公交医院看来，丙肝感染未必是他们造成的。因为该院原本的16名患者中，只有三人感染丙肝；从煤炭医院转来的29人中，却有14人感染丙肝；从解放军264医院转入的四个患者，也有两个感染丙肝。 可是，问题复杂之处在于，部分患者在离开原来的医院时，并没有检测丙肝。因此，根本就弄不清他们到底是原来就感染了丙肝，还是在公交医院透析时感染上丙肝。
“知情同意书” 其实，血液透析患者原本就是感染肝炎的高危人群。 浙江医院检验科的吴国友，曾对该院及浙江大学医学院附属第一医院2000年1月至2006年10月的210例透析患者进行检查，发现在丙肝抗体IgM、丙肝抗体IgG、丙肝病毒RNA三项指标中，至少一项为阳性的患者占55.7％，三项均阳性的患者占38.6％。 山西省第二人民医院肾移植透析中心，是当地一家最为正规的透析场所，透析患者多达100多名。该中心主任医师陈再彬告诉《财经》记者：“除非不透析，否则患者感染丙肝、乙肝是正常现象。” 血液透析的原理是将血液导出体外，借助仪器的力量清除毒物；其间血液会接触透析器、透析液、回路管等器械。血液透析可能导致感染的环节是多种多样的，包括输血、使用血液制品、透析器的复用、多人共用一台透析机、免疫力下降导致的日常感染等等，还有很多医学界目前没有查明的原因。 其中一个关键的因素是，丙肝感染存在“窗口期”，即一个人感染了丙肝病毒之后，要等待一段时间才能产生抗体。在这段时间内，仅凭常规的丙肝抗体检测，难以识别出丙肝病毒感染者。这就给隔离防护措施的落实增加了难度。 正因为血液透析存在如此多重感染风险，很多透析患者和医院都会签署一份《知情同意书》，上面说明了进行血液透析有感染丙肝的可能性。煤炭医院、公交医院也是如此操作。 此外，透析器是患者透析的重要工具，也是带来价格差异和感染风险的关键所在。使用一次性透析器会大幅降低感染丙肝的风险。然而，一个透析器的价格约120元－150元。如果重复使用，可大大降低患者开支。太原市第二人民医院医生告诉《财经》记者，使用一次性透析器，透析的费用是420元；如果复用，费用仅为300多元。对于财力紧张的患者而言，复用无疑是最佳选择。记者在采访中也发现，很多患者主动要求透析器复用。刘俊更称，在这次感染事件之前，太原市几家有名的医院都复用透析器。 由于透析器复用广泛存在，卫生部于2005年9月发布了《血液透析器复用操作规范》，其中要求，丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时，应与其他患者的血液透析器隔离。 在这个环节，据卫生部专家透露，经调查，煤炭医院和公交医院都或多或少地存在纰漏。 卫生部专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿告诉《财经》记者，公交医院首先没有能够通过有效体检，区分开丙肝患者和非丙肝患者，故而导致透析器的复用没有能够有效隔离；此外，丙肝阳性患者的透析器复用，是在水处理房间中进行，存在安全隐患。 卫生部的通报称，公交医院还存在重复使用一次性血液透析管路的现象；煤炭医院也有对血液透析器的处理过程不规范、消毒方法不正确的问题。 事实上，透析室操作不规范的现象在国内广泛存在。仅以消毒液为例，辽宁省疾病预防控制中心的张聿为等人，曾对辽宁省七市共27家医疗机构的血液透析中心进行了调查，发现消毒剂有效含量检测合格率仅为77.8％。 “全国血液透析患者感染丙肝的，不只是太原；在太原有隐患的，不只是这两家医院。”太原市某医院肾内科的医务人员向《财经》记者说。
低价难持续 煤炭医院的80多个患者中，大约一半是自费患者，一半是医保患者。医保患者的境况，要比刘俊等自费患者好得多。 太原市医疗保险中心结算科科长申志奇表示，太原市医保的参保者，一年最多能报销4万元的门诊透析费用。目前太原参加市医保的透析患者有300多人，市医保每年为此支出1200多万元。 太原市医疗保险中心结算科科长申志奇告诉《财经》记者，太原市提供血液透析治疗的医院有十八九家。按照物价部门的规定，太原市三级医院一次血液透析治疗的价格是300元，二级医院是255元，但这不包括并发症的药费、部分材料费。在太原市有名的公立医院做血液透析，每次的总费用要400元至600元，高的甚至能达到800元。这意味着，如果以一年透析100次计算，在上述医院透析的年费用至少要4万元。然而，太原市2008年的城市居民人均可支配收入仅15230元，农民人均纯收入也仅为6355元。 前文所提及的患者刘俊没有参加医保。他每月只有1700元－1800元的退休金，每隔两三天就得透析一次，平均每月大约九次。显然，大医院的治疗费用，不是他所能承受的。选择煤炭医院和公交医院，对他来说，也是不得已。 刘俊告诉《财经》记者，感染事件后，煤炭医院的透析价格从原来的265元涨到了311元。 煤炭医院一位患者的收据显示了涨价的原因。这位患者4月3日透析一次的费用是463元，其中透析费255元、一次性透析器152元、一次性穿刺针8元、注射器2元、血液回路45元，其中主要是增加了一次性透析器的费用。显然，在卫生部门的整顿之下，医院为了规避丙肝感染的风险，开始提高透析的安全标准。 “如果以后真的只能使用一次性透析器，我们自费的肯定负担不起。”刘俊对《财经》记者说。
生命的权衡 血液透析患者的经济负担沉重，是不争的事实。 复旦大学公共卫生学院的王娟娟等人曾对北京、上海、广州、深圳、长沙、郑州的十家综合性医院进行了调查，结果表明，2003年血液透析患者的人均总费用约10万元，其中直接治疗费用83242元。而且，在尿毒症患者中，退休、因病丧失工作能力的患者又占了很大的比例。 上海交通大学附属第一人民医院科教处的祝延红、复旦大学公共卫生学院教授胡善联对上海地区240例透析患者的研究显示，39.6％的患者丧失工作能力，疾病使得一半以上的家庭人均月收入低于600元。浙江省杭州市医疗保险管理服务中心的陈正祥等人在2005年的研究表明，在299个血液透析患者中，平均月收入仅1094元，其中26人无收入来源。 在山西煤炭医院接受血液透析治疗的退休职工杨烨（化名），从2008年1月1日起在煤炭医院开始血液透析，2008年6月15日的体检还显示未感染丙肝。在2008年底至2009年初的时候，杨烨通过体检发现自己感染了丙肝。 然而，他顾不上埋怨煤炭医院。在他看来，对尿毒症患者而言，能有低廉的价格维持透析是最重要的；能透析，就意味着能活下去，“相比之下，丙肝只是毛毛雨。” 一般来说，丙肝感染者经过治疗以后，在20年到30年的时间内，大约有20％会转变成肝硬化，其余患者则能与丙肝病毒“和平共处”。杨烨感慨地说：“我们透析病人，还有几个20年？” 日前公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》提出，将尽快扩大医疗保障体系的覆盖面，并提升报销比例，完善城乡医疗救助体系，这或许可以让尿毒症患者们看到一丝曙光。 但是，统计显示，中国的透析及移植患者每年以11％的速率增长，按照北京大学第一医院教授王海燕的估计，2005年中国肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）的人数约6万。假设其中90%接受血液透析治疗，即血液透析者约为5.4万。如果每人每年的透析总费用在四万至十万之间，则全国2005年的血液透析费用为21.6亿至54亿，这占到了当年卫生总费用的0.25%至0.6%。如果把所有血液透析患者都纳入医保，对于财政来说，是一笔不小的负担。 在目前，中国进行透析治疗的患者数量十分偏低。按照国际通行水平，目前每百万人中至少有240名尿毒症患者进行血液透析治疗，但按王海燕的估算，中国目前每百万人当中仅有45人左右接受血液透析。更有肾病专家认为，中国的尿毒症患病率应为每百万人口300人。这意味着，接受治疗者仅是患者中的一小部分，还有大量肾脏病患者，特别是农村、西部地区的患者，因为贫困或医疗条件落后，而没有能力接受透析治疗或者肾移植，最终死于尿毒症。 随着社会的进步、经济的增长、科技的发达，所有社会成员对医疗服务的需求与日俱增。但医疗体制的核心矛盾，是医疗资源供给的永恒的短缺，政府投入相对不足则是一个重要约束。如此矛盾现象，也不仅仅威胁着血液透析患者。这个越来越庞大的血液透析群体，以及其他受到诸如此类疾病折磨的患者，要彻底摆脱医药价格与生命之间的两难抉择，还有很长的路要走。 ■ |
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