干燥综合征的中西医结合治疗

干燥综合征的中西医结合治疗

发表时间：2008-12-13 发表者：郑新春 (访问人次：558)

干燥综合征是一种自身免疫系统疾病，目前尚无根治方法，主要是替代和对症治疗，对症状严重或有内脏损害的患者，多运用激素，免疫抑制治疗。由于激素、免疫抑制剂的长期使用，有时药物的毒副作用甚至大于疾病本身对患者造成的伤害，有时甚至处于无药可用的艰难的地步，给患者和医家造成举步维艰的被动局面，使患者身心受到了极大的伤害，鉴此，寻找治疗干燥综合征的方法是众多学者极为关注的问题，本文特就干燥综合征在治疗中的问题讨论如下。

 

一、干燥综合征的概念及发病情况

干燥综合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一种侵犯外分泌腺体尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫病，故又被称为自身免疫性外分泌腺体病。它可同时累及其他器官造成多种多样的临床表现。本病可以单独存在称为原发性干燥综合征(Primary sjogren’s symdrome，SS)，亦可出现在其他已肯定的自身免疫病如类风湿关节炎、系统性硬化病、系统性红斑狼疮等，称为继发性干燥综合征(secondary sjogren’s sydrome，SS)。本病病因可能与遗传(HLA—DR₃，HLA—B₆为易感基因)、免疫、性激素、内分泌和病毒感染(如EB病毒、逆转录病毒、HIV等)等因素有关。其病理改变主要为腺组织受淋巴细胞和浆细胞浸润而有进行性破坏，导致唾液和泪液分泌减少，出现口、眼干燥症状。本病90％以上为女性，30～40岁发病占大多数。

中医学无此病名，根据其发病及临床特征，将之归属祖国医学“燥证”、“燥痹”范畴。《素问·阴阳应象大论》首次提出了“燥胜则干”的论点，认为其病机以伤津液为特征。金元时期，刘河间在《素问玄机原病式·燥类》中指出：“诸涩枯涸，干则皴揭，皆属于燥。”并创立麦门冬饮子以治之。明清以后，各家对燥证已论述颇多，他们从不同角度对燥证进行了较系统的探讨和研究。最具代表性的是清·喻嘉言，他谨遵“燥胜则干”的特点，认为除燥伤于外则皮肤皴揭之外，燥伤于内而致的精血枯涸亦属于燥证范畴。并根据刘河间“风热胜湿为燥”的理论提出了辛凉甘润法治疗燥证，代表方剂为著名的清燥救肺汤。清·叶天士在继承前贤学术思想的基础上，结合个人的临床经验，从证、治两方面予以阐发，提出“上燥治气，下燥治血”的原则，给后人以深刻启迪。石芾著《医原》，立“燥气论”专篇，首次为内燥立论，并详述内燥之病因，一是“阴血虚而营养乏资”，二是“气结则血亦结，血结则营运不周”。近代学者也多主张以“内燥”立论，认为干燥综合征虽以“燥”为其证候特点，但其本质为阴虚津亏。对其病因的研究有燥毒危害论、阴虚津亏论、气虚失运论、瘀血阻络论等。其治疗仍依从辨证论治，但常以滋阴生津为治疗大法，佐以清燥解毒、益气生津，活血通络等法。

 

二、临床表现

本节主要讨论原发性干燥综合征。

(一) 局部腺体症状

1．口腔：

(1)有不同程度口干，轻者常被忽视，重者需频频饮水。

(2)易出现猖厥性龋齿。表现为牙齿逐渐变黑，继而小片状脱落，牙龋洞迅速扩大致无法修补，最终只留剩残根。这种猖厥性龋齿是口干燥综合征的特点之一。

(3)腮腺(或颌下腺)反复双侧性交替性肿大，伴疼痛或压痛，时有体温上升。

(4)舌受累后出现舌面干燥，皲裂，舌乳头萎缩，呈暗红，光滑状舌。有时出现溃疡。以上表现均与唾液减少密切相关。

2．眼：

有干燥性角膜结膜炎的表现，是因泪腺分泌功能下降所致。可见眼涩、持续的异物感、泪液减少、眼疲劳、眼痛、畏光、视物不清等。

三、辅助检查

(1)一般检查：常见正细胞正色素性贫血。少数患者有白细胞减少，轻度嗜酸性粒细胞增多，90％患者血沉增快。

(2)血清蛋白：半数病人有高丙种球蛋白血症。免疫球蛋白皆增高，尤以IgM增高明显。

(3)唾液蛋白质：患者唾液中IgM、lgG：水平增高，唾液β₂微球蛋白浓度较血清中高。

(4)自身抗体：ANA、抗ss—A抗体、抗ss—B抗体、抗，RNP抗体及RF阳性。

(5)补体：一般补体水平正常，合并血管炎时补体可明显降低，合并RA则补体升高。

(6)免疫复合物：多为阳性。

(7)网状内皮系统功能：测定显示有网状内皮系统Fe受体功能缺陷。

(8)细胞免疫：本病患者有细胞免疫功能缺陷，淋巴细胞转化率低，皮肤超敏反应不敏感。

 

四、诊断与鉴别诊断

虽然SS于20世纪50年代已被医学界确认，但由于此病的主要临床表现口干、眼干，较为患者所忽视而不求医，有时也以使医务人员失去警惕，因此，漏诊、误诊的病例屡见不鲜，有的患者存在口干和眼干的症状多年，并不认为是一种疾病，因而不去就医，延误诊断多年，直到发生了干燥综合征的其它症状时始去就诊，我们当发现一例患者最早的症状是阴道干涩痛，而离婚求诊才确诊为干燥综合征。

(一)诊断

干燥综合征目前尚无一种被普遍接受的诊断标准或分类标准。国际上常用的有哥本哈根、日本、Fox，TaTal及1992年提出的欧洲标准。其中欧洲标准在对干燥综合征作诊断时考虑到了临床表现、免疫及病理学三方面的因素，有望得到公认。另外，结合我国原发性SS的发病特点及国情，北京协和医院和北合作，提出了SS新的诊断标准，与上述其他标准相比较，其敏感度和特异性均列首位。故以下附欧洲诊断标准和我国诊断标准以供参考。

1．欧洲诊断标准(1992年)

(1)有3个月以上的眼涩感或眼有进沙子感，其中任一项者为阳性。或每日需用3次以上的人工泪液。

(2)有3个月以上的口干症或进干食须用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中任一项者为阳性。

(3)Schirmer(滤纸)试验≤5mm/5min或Ro Se Bengal(角膜染色)指数≥4为阳性。

(4)下唇粘膜活检的单个核细胞浸润灶≥1／4mm²为阳性。

(5)腮腺造影，唾液腺同位素扫描，唾液流率(≤1.5ml/15min)中有任一项阳性者。

(6)血清抗ss—A，抗ss—B抗体阳性。

具备上述6项中以至少4项，并除外另一结缔组织病淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病则可确诊为原发性干燥综合征。已有某一肯定结缔组织病同时有上述(1)或(2)项另又有(3)、(4)、(6)中的两项阳性可作为继发性干燥综合征诊断条件。

2．北京协和医院、北联合建议标准(1996年)：

主要指标：抗ss—A抗体阳性和(或)抗ss--B抗体阳性。

次要指标9项分别是：

(1)眼干和(或)口干持续3个月以上；

(2)腮腺肿大(反复或持续)；

(3)猖厥龋；

(4)Schirmer试纸≤5mm/5min或角膜荧光染色阳性；

(5)自然唾液流率≤0.03ml/min或腮腺造影异常；

(6)唇腺活检异常；

(7)肾小管酸中毒；

(8)高球蛋白血症或高球蛋白血症性紫癜；

(9)类风湿因子阳性(>1：20)或抗核抗体阳性(>1：20)。必须除外其他结缔组织病、

淋巴病、艾滋病，淀粉样变和移植物抗宿主反应。符合标准中的主要标准及至少3项次要指标或符合标准中的至少5项次要指标可以确诊为原发性干燥综合征。

附：常用的诊断方法：

1．泪腺功能的测定方法：

(1)滤纸试验：取35mm×5mm滤纸条，反折5mm，置于眼睑下穹窿，5min湿润<10mm为不正常。

(2)角膜染色：滴荧光素和虎红混合液（约为1%）一滴于穹窿，嘱被试者眨眼5min后于裂隙灯下检查。计算角膜上的染色点，>10个为不正常。

(3)泪膜破裂时间：向患者结膜囊内滴入0.125％荧光素滴液一滴，嘱被试者眨眼数次，向前平视，不再眨眼。用裂隙灯扫视角膜，用秒表记录出现泪膜破裂的时间，凡短于10秒者为异常。

2．唾液腺功能的测定方法：

(1)唾液腺自然流率：患者静坐，留取其10分钟的唾液，离心去沉淀，计其流率，平均每5分钟流率≥0.6ml。

(2)腮腺造影：通过腮腺导管注入造影剂，拍显影期X片，再给予酸性物质刺激后拍片以示腮腺排泌功能，造影结果分4型：点状、小球状、空腔型及破坏型。

(3)下唇小唾液腺活检：在下唇正常粘膜处作活检，标本需包括4个唾液腺小叶。

Chisholm根据口唇活检材料，将淋巴细胞和组织细胞的浸润程度分为0～Ⅳ极。在4mm²的范围内，0级无淋巴细胞浸润，I级有轻度淋巴细胞浸润，Ⅱ级有中度细胞浸润或少于一个浸润灶（细胞数在50个以上为一个灶）；Ⅲ级有一个灶；Ⅳ级至少两个灶。

（二）鉴别诊断

本病需与以下疾病相鉴别。

（1）流行性腮腺炎：多见于儿童，呈流行性，与感染源接触经2-3周潜伏期才发病，病情不反复，症状在1周左右减轻，有时也可伴有关节炎，关节炎也可在数周内减轻。

（2）Mikulicz综合征：该病有泪腺及唾液腺肿大，需与干燥综合征鉴别。但此种证候群常见于淋巴病或淋巴细胞白血病，而干燥综合一般不伴有肿瘤。

（3）与眼干的鉴别：干性角结膜炎亦可能继发于多形渗出性红斑，药物过敏等所致急性结膜炎而产生眼干症状。可根据其有急性病史即突发双眼红肿、分泌物多，口腔溃烂、伴发热皮损、结膜瘢痕，睑球粘连等与干燥综合征的干燥性角膜结膜炎区别。

 

五、西医治疗

在座的均很熟悉，我抛砖引玉，温故知新。

（一）全身治疗应忌食辛辣食物；尽量避免强光对眼睛的直接刺激；慎用易引起过敏的食物和药物。

给予糖皮质激素，可使肿大的腮腺、泪腺缩小，但对促进腮腺分泌无效，对于不伴有血管炎及自身免疫性糖尿病等并发症的病人，应尽量少用或不用此类药物，非用不可时也应小剂量，特别是后者应与普通糖尿病相区别，以免诱发或加重糖尿病等，常用泼尼松每日20~30mg。

当腮腺、泪腺、呼吸道感染时，应给予足量有效的抗生素控制感染，对由本病继发糖尿病或肾小管酸中毒者，应在治疗原发病的同时积极对症治疗。

山东正大福瑞达有限公司的环戊硫酮片目前市场应用有一定效果。

（二）局部治疗：

1．眼部症状：应用潇莱威眼药水或润舒眼药水点眼，可暂时性改善眼部症状，每日4~5次，少数病人需1~2小时一次，睡前以眼药膏（如素高捷疗眼膏）涂敷眼，保护角膜。

2．口腔干燥症状：可随摄取水分而减轻，必须经常注意口腔清洁，可用2%甲基纤维素溶液漱口，以饭前用药效果较佳，应避免涂抹油剂，以免发生吸入性肺炎，有人用“腮腺激素”（Parotin）治疗本病，半数病大有效，但并非理想疗法。

 

六、中医治疗

当病人由于药物毒副作用无法而接受西药或出现的药物毒副作用时，合理的应用中医药对此病有一定的帮助，其治疗如下：

（一）辨证分型治疗

1．燥邪犯肺证：

主症：口鼻干燥，干咳无痰或痰少粘稠，不易咯出。常伴有胸痛、发热头痛，周身不爽等，舌红苔薄黄而干或舌干苔薄白，脉细数或浮数。

治法：清燥润肺止咳。

方药；清燥救肺汤加减。桑叶10g，石膏20g，甘草l0g，人参须10g，火麻仁15g，阿胶10g，麦冬20g，杏仁10g，枇杷叶10g，茯苓20g，南沙参、北沙参各10g。

加减：兼有风热表证者，宜疏风润肺，方用桑杏汤。

2．阴虚内燥证：

主症：口干咽燥，目涩而干，咽部胀梗，头昏且痛，耳鸣耳聋，形弱体倦，五心烦热，颧红盗汗，腰膝关节疼痛，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔或光剥质干，脉细数。

治法：滋阴润燥，补肝益肾。

方药：一贯煎合杞菊地黄汤加减。生地黄15g，沙参12g，麦冬12g，枸杞子12g，川楝子10g，当归15g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮12g，泽泻10g，茯苓12g。

加减：若关节痛者可加秦艽、独活、寄生以祛风胜湿，舒筋活络。

3．气阴两虚证：

主症：口唇干燥，声音嘶哑，双目于痒，视物模糊，鼻干不适，面色无华，少气乏力，午后低热或手足心热，舌淡红苔少质干，脉细数。

治法：益气养阴。

方药：六味地黄汤合四君子汤。熟地黄24g、山药12g、山茱萸12g、牡丹皮10g，泽泻10g、茯苓10g、党参15g、自术12g、甘草10g。

加减：若症见低热持续不退，可加银柴胡、鳖甲、青蒿、胡黄连、地骨皮等以清退虚热。

4．血虚生燥证：

主症：头晕目涩，面色无华，唇淡舌干，皮肤干燥，经血稀少，心烦不寐，脉细数。

治法：养血润燥。

方药：四物汤加减。熟地黄15g、当归10g、白芍20g、川芎10g、枸杞子15g、百合20g、阿胶15g，莲子1.5g，炒枣仁10g，甘草5g。

加减：眼干涩，视物模糊者，加石斛；口燥咽干甚者酌加芦根、乌梅等。

5．气滞血瘀证：

主症：口干舌燥，双目异物感，胁肋胀满，刺痛阵发，面色晦暗，皮肤可见紫红色斑丘疹，按之不褪色，关节疼痛麻木，腹部不适或可触及症积包块，腹满而胀，时而作痛。痛有定处，舌淡红有瘀点、瘀斑，脉细涩。

治法：行气活血，润燥通络。

方药：生血润肤饮加减。当归12g，生地黄12g，熟地黄12g，天冬112g，麦冬12g，五味子12g，黄芩10g，瓜萎仁12g，番红花l0g，桃仁10g，，升麻10g，元胡12g，香附12g。

加减：小关节疼痛明显者加威灵仙。关节畸形，皮肤瘀斑且粗糙者，酌加水蛭。

6．痰浊内结证：

主症：口、眼微干不适，颈部自觉胀满，颈或颌下可见串珠状瘰疬，推之难移，常伴咳嗽，胸闷，痰多，舌淡苔白腻，脉弦滑。

治法：化痰软竖，养阴润燥。

方药：海藻玉壶汤加减。海藻10g，昆布12g，青皮10g．浙贝母10g，陈皮12g，半夏12g，当归12g，川芎10g，连翘12g，独活12g，甘草6g，沙参12g，麦冬12g。

加减：若胸闷不舒加郁金、瓜蒌以解郁化痰；结块坚硬加黄药子、莪术、丹参、山慈菇等逐瘀散结。

(二)专方治疗

(1)门冬清肺饮：由麦冬、沙参、玄参、生地黄各25g，黄芪、太子参各20g，葛根、乌梅、五味子、当归、知母各10g组成。廖承建报告用本方治疗本病32例，治愈21例，好转9例，无效2例。总有效率93．75%。

(2)加味引火汤：由熟地黄30～120g，巴戟天9～30g，麦冬12～20g，茯苓6～9g，石斛15～30g，沙参15～30g，五味子6～9g组成。赵振兴用本方治疗15例，显效6例，有效8例，无效1例。总有效率93．3%。运用本方经验是熟地黄用量须大，可由30g浙加至120g以滋肾水补真阴，量少不足取效。

(3)益气生津汤：由炙黄芪50g，党参15g，炒白术12g，麦冬30g，生地15g，玄参15g，川石斛12g，北沙参15g，当归15g，白芍15g，熟地黄25g，女贞子24g组成。王慕虹等报道用本方加减治疗干燥综合征12例，显效5例，有效5例，无效2例，总有效率83．3%。

(4)玉女甘露汤：由玉竹30g，女贞子20g，生晒参5g(另煎)，淮山药20g，当归15g,

白花蛇舌草15g组成。姜黎平应用本方治疗本病21例，显效8例，有效12例，无效1例，总有效率达95．2％。

(5)大补地黄汤：由生地黄、熟地黄各12g，炒黄柏10g，山药15g，枸杞子12g，当归l0g，炒知母6g；山茱萸12g，炒白芍l0g，肉苁蓉l0g，玄参10g、天花粉10g，天门冬、麦门冬各10g组成。徐宜厚运用本方配合针刺疗法治疗本病11例，近期痊愈4例，有效7例。

(6)猪苓汤加减方：由猪苓20g、茯苓30g，阿胶15g，(烊化)，天花粉30g，滑石15g，泽泻15g，天仙藤20g组成。周学文等运用本方治疗19例燥、湿兼具，湿郁化燥，燥邪伤阴的患者，显效6例，好转10例，无效3例，总有效率为84．1%。本方能显著改善三焦气化功能，使津液敷布正常而燥证缓解。

(7)一贯煎加减方：由生黄芪、太子参、制首乌、玄参、枸杞子各24g，生地黄、当归、知母、沙参、麦冬、丹参、自芍、菟丝子各12g，生甘草6g组成。卢书山报道用本方治疗本病48例，35例显效，12例有效，总有效率97.9%。

(8)养阴清肺汤：由白芍20g，牡丹皮12g，甘草10g，薄荷10g，生地黄30g，玄参30g，麦冬25g组成，有合并症者加川贝母15g，金银花30g，连翘20g，黄芪20g以滋阴祛火。王心光报道用本方治疗本病20例患者，基本痊愈．10例，显效8例，有效1例，无效1例，效果满意。

(9)活血生津液：由知母、玉竹、天冬、麦冬、丹参、川芎、红花、枸杞子等组成。徐志鸿等报道本方对红细胞变形性有显著改善作用，。可促进患者微循环障碍和血液流变学异常状态的好转，对千燥综合征有良好疗效。

(三)单验方治疗

(1)玉液汤(《医学衷中参西录》)：黄芪、山药、玄参各30g，知母、麦冬、生地黄各15g，五味子、天花粉、乌梅各10g，鸡内金、葛根各，16g。水煎服，1日服2次，用于口、眼于燥证属气阴两虚者。

(2)琼玉膏(《洪氏经验方》)：人参720g，茯苓1 470g，生地4800g，白蜜5000g，先以生地捣汁，同蜜熬沸，人人参、茯苓末和匀成膏。每日2-3次，每次10～15ml，开水溶后送下。用于口燥眼干，皮肤干燥者。

(3)润燥露(张凤山经验方)：沙参、麦冬、花粉、川贝等制成口服液，用于阴虚内燥型。

(4)大黄廑虫丸(《金匮要略》)：大黄、片黄芩、生甘草、桃仁、杏仁、生地黄、廑虫、白芍药、干漆、虻虫、水蛭、蛴蜡等组成。用于瘀血阻络型。

(5)生脉饮口服液：口服，每次l0ml，每日2次，用于气阴两亏者。

(6)山药粉(《新中医》1985)：生山药30g研细末，每早空腹温开水送下。晚上临睡前取蜂蜜60ml，温开水送下，适用于各型患者。

(7)火把花根片、杞菊地黄丸的应用，各有一定的效果。

(8)三紫汤(傅宗翰经验方)：紫草、紫竹根、紫丹参。煎水口服，每日2次。

(9)六汁(《免疫性疾病的中医治疗》)：梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、藕汁(或蔗汁)、

麦冬汁各适量和匀，代茶频次，用于肺胃津伤，口干舌燥者。

(10)、润燥饮《免疫性疾病的中医治疗》)：生地、熟地、天冬、麦冬、山药、黑芝麻、肉苁蓉等量，水煎去渣，加牛乳适量口服，用于口干舌燥，皮肤干燥，大便秘结者。

(11)藏青果(经验方)：藏青果，冷开水洗净，含在口中，每日3～5次，每次l～2枚，

能增加津液，有利于口燥症状的改善。

(12)助阳和血汤(《汉方临床治验精粹》)：黄芪、当归、甘草、防风、柴胡各3g，白芷2g，蔓荆子2g，升麻0.5g，用于眼易疲劳，发涩干燥不适者。

(13)清燥六黄汤(刘薛乡经验)：生地黄、熟地黄、当归、玄参各15～30g，黄连、黄芩、黄柏各3～6g，炙黄芪30~100g，天冬、麦冬各15g，黄精30g，功能养阴清热，适用于阴虚热盛者。

(14)百合粥(《百病中医药膳疗法》)：适用于各型。

(15)芦根煎剂：鲜芦根30g，生甘草6g。加水适量，前汤代茶，时时饮之，功能生津润燥，用于气阴两虚证。

(16)单体药：正清风痛宁、帕夫林、雷公藤多甙，每次10mg，每日3次，1个月为1个疗程。

(四)针灸治疗

1．疗法l：

(1)取穴：

主穴：太溪、三阴交、关元。

配穴：肾俞、命门。

加减：眼干目涩加睛明、攒竹、丝竹空、太冲；口干唇燥加血海、阴陵泉；阴道干燥加气海，曲骨。

(2)手法：主穴和配穴均用补法，睛明、攒竹、丝竹空用平补平泻法，太冲用泻法，血海、阴陵泉用补法，气海、曲骨用补法。隔日针1次，10次为1疗程。

2．疗法2：

(1)取穴：外阴萎缩或瘙痒取典骨、归来、关元；又目干梁，视力下降取四白、鱼腰、合谷，口干津少取地仓、足三里；腮腺肿大者，针中诸、太冲、阳陵泉。

(2)手法：均施平补平泻法，隔日针1次，10次为1疗程。