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十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤案例 作者:张孟超

 zhengyao 2010-02-08
一、【十枣汤案例一】崩漏
 
◎2-27-2008初诊
 
43岁刘姓已婚妇人求诊, 原因是三个多月持续经血不止,经中西医多位医师治疗无效,(本来心想,不过是芎归胶艾汤或桂枝加龙牡汤之属,转念想,多位前医治疗无效,必有其它原因,别先入为主,莫忘倪师告戒:放空自己)。
 
经问诊得知:经血色淡红,质稀无血块, 点滴不止,腰腹没有疼痛不适,四肢冰凉,怕冷怕风,平时不易出汗,口不渴,喜热饮,食欲尚可,二便正常,病人自诉:我还有一个奇怪的症状(来了来了, 我立即竖起耳朵, 倪师说过, 当病人如此陈述时, 一定是个关键因素.)已经咳嗽一两年了,每日清晨必有许多白色稀稀的泡沫痰吐出,除了第一口痰微黄之外,其余皆白色,偶尔带有血丝,口里时有凉凉麻麻,又似辣辣的味道(想必是肺金之气味),于是我追问:睡眠好吗?可否一觉天亮?不行,每周总有两三次,清晨四到五点醒来不能睡。胸闷吗?胸闷短气,而且背部膏盲区一直有一个巴掌大小的面积觉得冷,好像有一台冷气在吹我的背。(再问一句我就可以确诊了,不是小青龙,便是+枣汤)。您可以平躺着睡吗?可以。
 
此乃小青龙汤症无疑,我开立处方:【小青龙汤,加重干姜、再加炮附子】。
 
刻下 脉诊:双寸脉细弦=>(寒饮之脉)。
 
腹诊:心下部有振水音及鼓音=>(心下有水气之腹证),小腹及少腹区无压痛,但腹皮软而无力。切诊也支持我的诊断。
 
◎3-4-2008复诊第一次
 
病人自诉月经量减少了,甚至有一两天是干净的,她赞道:你是唯一的一个医生告诉我,问题不在妇科,而是肺部引起的上虚不能制下,因而有漏下之症。不愧是倪医师的学生!(原来又是一位恩师的粉丝)
 
现下已无怕风之症,咳嗽及白痰也减少,背后冷的区域缩小至拳头般大小,但四肢仍冰冷。表寒已除,里寒饮重,于是处方:【射干麻黄汤,加干姜、生附子二钱】。
 
◎3-14-2008复诊第二次
 
病情无大进展。背后冷的区域缩小至拳头般大小,口不渴,四肢冷,胃口稍减,里寒仍重,睡眠改善。处方:【射干麻黄汤汤,加干姜、白术、茯苓、生附子加重至三钱】。
 
◎3-19-2008复诊第三次
 
病情转变,月经漏下并未完全停止,原本己改善的睡眠状态,变成清晨两点醒,三点后,一阵发冷,白痰出后,才能再睡,手足回温已不冷,仍喜温饮,晨起口苦口干,眼干涩,有时眼前发黑,右胁肋部胀痛而冷(惭愧,请教恩师之后才发现,犯了一个大错,治肺先治肝,我应同时加入疏肝补肝之药才对!),再问清背部感觉时,病人陈述:冷的区域,其实偏于左侧背,而左胸也有牵引不舒之感,大小与背部同,好像投影一般,前后呼应,而且另一个奇怪的现象,病人两点醒后,一阵发冷只发生在左胸背,且汗出(有阳不入阴之象,怎么越治越坏?);右胸背则不冷,也无汗出,同时,白痰出完后,约三点才能再入睡。
 
另,据西医检查,发现右肺呼吸正常,左肺呼吸短浅而较快速。病人接受我的建议,没有作任何侵入性检查。
 
再立处方:【3-14方,加入柴、芩、玉金、清肝药,及四物汤补肝血】。
 
药后,病人自诉,清晨二点不再醒,但是又回到四五点不能睡。于是病人主动停药,发现停药则一觉天亮。目前症状:咳白色泡沫痰,漏下仍有,左胸背冷区域如拳头大小没变,右胁肋部胀而冷也同样没进步。(攻肺则寅时醒,攻肝则丑时醒,左右不是,决定改采守势。)师曰:攻不下则采守势,可以立于不败,再伺机而动。
 
◎2008-4月复诊第四次
 
处方如下:【归芪建中汤、加苓、术、干姜、附】
药后,病人自诉:清晨丑寅时辰,每小时醒一次,且咳白痰,苦不堪言,再度选择停药,停药后则一觉天亮。
 
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(如果病人但坐不能卧,我就能下一剂十枣汤了,倪师一再强调,此乃十枣汤用药之时机,我也亲眼目睹,数次恩师用此方之神效!。可是,她平躺着睡没有问题,怎么办呢?我陷入苦思,决定重新检阅<伤寒><金匮>条文。关于十枣汤条文共四条,病悬饮者、欬家、支饮家、胸中痛、心下痞硬满引胁下痛……。除了定义支饮的条文提到『欬逆倚息不得卧』,四条主要条文并未提出但坐不得卧,自忖,但坐不得卧,乃积水之甚,若提前下之可否?决定一试,我心中明了,此水饮不除,将来必生肺癌大患。)
 
◎5-3-2008复诊第五次
 
处方【十枣汤】一剂,以峻下逐水(药源:汉唐十枣汤胶囊八粒,红枣水清晨送服)之后再续服2008-4月处方:【归芪建中汤、加苓、术、干姜、附】
 
病人自诉:早晨7:15服药后觉恶心,肚子不舒服,绞痛,人倦,卧床不起,先生来电告知,问是否送医院急救?我答曰:不急,再等一下,每个人体质不同,并非都服药立即倾泻。约早晨十点,病人开始排便,但非水泻,有呕吐,吐出淡褐色液体,及棕黑色粉末,之后吐出许多痰。直到下午五点,始狂泻水状液体+数次之多,但是已吐不出东西,只作干呕,四肢冰冷,汗出(多位病人有相同经历,十枣汤似乎汗吐下,三法具备!),下午七时许恢复正常,能喝下事先备好的红枣米粥。一小时后手足回暖,当晚即安睡到天亮,其后数日服药也不会再咳醒。
 
◎5-17-2008复诊第六次
 
可以看得出,病人精神许多,原本脸上淡淡的一层黑气已消失,见到难得的微笑!自诉:十枣汤峻下两日后,忽然经血大下,之后再无点滴漏下之苦(也算水分病的一种吧,经言:水分,此病易治,何以故,去水,其经自下。)。背部冷的区域只剩一个姆指大小,且位置上移到近肩部,右胁肋部如果不重压,已完全不痛(省了一剂甘遂半夏汤,如恩师所言:+枣汤之引胁下痛,乃水饮在肺的下方;甘遂半夏汤之胁肋痛,为水饮在肺外的肋膜、膈膜)。偶尔咳一下,痰少。睡佳,偶然清晨四、五点醒,也能马上睡回。有趣的事,口中辛辣的味道也去除了。(为了此案,我也数度失眠,现在终于可以松一口气,也能好睡了)。
 
处方:【射干麻黄汤、八珍汤、加干姜、炮附】
 
◎5-31-2008病人告知,已近痊愈。
 
回想起一位恩师说过:病人是我们最好的老师,此言不虚。因此案,让我体悟出附子与甘遂之不同,寒冰非生附之热不能化,但积水如堰塞湖,非甘遂不能决堤泄水。但水去之后仍须炮附固护阳气,则水不回头。也让我明白为必何加重生附,病人反不能睡,因生附之阳热将水饮蒸化为水气,水气上冲,反至咳逆倚息,而积水太重,非生附所能化尽也!
 
记下此案,非表己功,只为表达对倪师平日悉心教导的感谢,学生因您而精进许多,已不可同日而语,及给师兄姊们一个参考,不必重蹈我所犯的失误。
 
学生张孟超敬上
 
倪师评语
 
张孟超医师是加州开业中医师,大家看到这篇医案后就应该知道此人有多强,面对病人时思路清析,敢于出手使用经方峻剂,是位不可多得的明日之星,他也是我得意门生之一。上述案例中的病患根本已经是接近于肺癌初期了,西方医学必须等到肺癌末期时,才察觉得到,肺癌初期西医是无法测知的。张医师出手的技巧跟思路非常正确,临症时下手得宜,所以才能替病患解除多年以来的病痛困扰,也同时做到替病患预防得到肺癌了,真是优秀啊!
 
我将这些学生回报案例登录于此,只有一个想法,就是要让世人了解到真正的中医可以替病人做多少。我这些学生的成就,已经超出我的预估,真是很高兴有这些杰出弟子在外协助病人,我们正统中医不需要打广告,只要将实力发挥出来,西医怎会是对手呢?
 
汉唐中医 倪海厦谨记于西安06/24/2008
 
二、【十枣汤案例二】悬饮/支饮

<金匮>疾饮咳嗽病第十二:

1.饮后水流在胁下,欬唾引痛,谓之悬饮;咳逆倚息,不得卧,其形如肿,谓之支饮。

2.脉浮而细滑,伤饮。脉弦数,有寒饮,冬夏难治。

脉沈而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。

3.咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。

4.夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。

<伤寒>167条:

「太阳中风」,下利,呕逆,表解者,乃可攻之;其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,呕即短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,「十枣汤」主之。

◎4-18-2008初诊

L.T., 65岁,男性(很熟的老病号),当我走进诊室,发现一人裹着毛毯,蜷卧在诊疗床上,打着哆嗦,直喊:我全身酸痛、发烧,快死啦!我答道:不过是太阳表证,死不了啦,您老爱开玩笑。

问道:怕冷吗?会。

流汗吗?有。

口渴吗?不怎么渴。喝冷水舒服还是温水舒服?热水

有咳嗽或喉痛鼻涕之类的症状吗?只有早晨起来有白痰、流鼻水。

再问:胃口如何?胃口不好,有点恶心。而且头晕、头重脚轻。(心想,已兼有少阳症候了。)

追问:您发烧是一直烧还是忽冷忽热?是呀,你怎么知道我忽冷忽热?

刻下舌诊:苔白厚而腻。

脉诊:右寸浮滑有力,左脉弦。

此乃痰饮之人,太阳少阳兼证,我开立处方:【柴胡桂枝汤,(倪师特别叮咛加重柴胡)、再加厚朴、杏仁】。

◎4-24-2008复诊第一次(这么久才回诊,我还以为早好了)

病人自诉现下已无恶寒之症,有汗,不喜吹到风,鼻中感到酸而干,咳嗽,痰白稀,躺下咳甚,有气上冲感。

刻下舌诊:苔淡黄而腻。

脉诊:右寸滑,左脉弦。

少阳已解,痰饮重,表虚。于是处方:【桂枝汤,加黄芪、制南星、半夏、黄芩及通鼻窍药】。(事后回想,似乎射干麻黄汤较为对证)

◎4-25-2008复诊第二次

病情转剧,病人咳甚、痰多、已但坐不能卧,躺左侧咳更甚。自觉胸中,从喉头到心下,透到背部,有一长方形物梗到,呼吸困难。

刻下舌诊:舌苔根部白厚腻。(多例十枣汤证舌诊皆有此现象,足证倪师所言甚是,舌根部乃为上焦,创古人所未见。)

脉诊:双脉弦滑。

腹诊:胸肋间隙叩诊,闷浊而非清亮鼓音。左胁苦满。心下微痛。

眼诊:肺白区有明显痰饮,在肺肝交界区。(倪师绝活)

耳诊:(忘了查)(其实问诊完已经可以确诊,后面诊查,只为了确认无误,及印证恩师所言。)

处方:【十枣汤生用4.5克,红枣粉10克,清晨空腹服】一剂,以峻下逐水。

◎   4-26-2008

询问得知:早上8点服药后,11点开始反胃、腹绞痛,吐大量白色泡沬痰,鼻涕眼泪齐下,汗出,十分钟后,又吐又拉几乎同时,拉出许多水,但吐已较少,约莫下午2点结束。共历六小时。当晚即能躺下睡觉,只剩轻微咳嗽。病人告诉我,下回免费请他,他也不吃!

后记:此后以苓桂朮甘汤加减,以除去水饮病根,最后用鸟梅丸,苦温化湿法痊愈。另外有趣的事,病人近日血液检查(病人有B型肝炎),血小板从30升到120(标准值是140),而且以前易瘀青的毛病,也消失了。

6-26-2008 学生孟超报告到此,感谢恩师传授点石之术,而非赠与成金。

老师评语:我这位孟超学生实很优秀,真是天资聪敏过人,将来必成大器,老师很高兴有这位杰出的学生进入本门,其经方的功力是与日俱增。

汉唐中医  倪海厦谨记于台北07/04/2008
 
三、【十枣汤案例三】及【甘遂半夏汤/大黄甘遂汤】
 
<金匮>
 
1.饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;咳逆倚息,不得卧,其形如肿,谓之支饮。
 
2.脉浮而细滑,伤饮。脉弦数,有寒饮,冬夏难治。
 
脉沈而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。
 
3.咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。
 
4.夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。
 
5.病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮去故也,甘遂半夏汤主之。(甘遂汤剂远弱于生用之粉剂,不可以道理计,倪师有时改为粉剂生用)
 
(留饮):△夫心下有留饮,其人背寒,冷如掌大。
△留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已。
△胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。
△脉沈者有留饮。
 
6.妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。(甘遂汤剂远弱于生用之粉剂,不可以道理计,倪师有时改为粉剂生用)
 
<伤寒>167条:
「太阳中风」,下利,呕逆,表解者,乃可攻之;其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,呕即短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,「十枣汤」主之。
 
【案一】:大黄甘遂汤
 
2008年初,S.已婚妇人,45岁,育有一子,三岁。宿有便秘之苦,曾用尽各种方法,浣肠、西药软便剂、中成药、减肥通便瘦身茶、也看过中医、据说大承气汤用了5钱大黄也无动于衷,解了一点大便,之后又不行,用补气,补肾之法,则便秘更加严重,并且排尿困难、水肿。
 
平时手足冰冷,小腹膨满而软,口渴喜冷饮,于是我开了大黄附子细辛汤,药后手足较暖,但反而胀气厉害,便意重但排不出,问其月经,经期不准,且带有血块,左下腹有压痛,改方桃核承气汤,仍无取效,其诉经前必全身水肿,先生在旁说:脸都肿成月亮了。再改五苓散、真武汤,水肿消了,便秘依旧,再立桃核承气合猪苓汤方,依然音讯杳茫,病人几乎放弃,我心里也感到惭愧,连个便秘都治不好,怎么对得起恩师!而且,如不是病人深信汉唐倪师,怎能如此耐心,受我折磨数月之久?
 
重新检查病人记录:妇人身材修长秀丽,有一点弱不禁风之态,微有小腹凸出似有孕,触之不硬,小便不畅,便秘严重时小便更加困难,经前水肿,经期小腹闷胀不舒……难道是妇人少腹满如敦状,小便微难,水与血俱结在血室的大黄甘遂汤?
 
我送了她七天份的大黄甘遂汤(生甘遂一日量3克、大黄阿胶各10克同时煎煮)汤剂。妇人一周后,告诉我,这一生排便没有如此痛快,每日皆有二次排便,睡眠改善,口也不渴了,更神奇的是小腹凸出的地方平坦了许多。其先生说,太太更感激此副作用!
 
至此我才体会出,什么是水血俱结在血室,只有利水或单纯攻血瘀,攻下,都不能解开此结,非大黄甘遂汤不能担此重任。
 
而一味之差的大陷胸汤,仅以芒硝易阿胶,其治,则变水血俱结血室为水热结胸,不禁令人感叹经方之博大精深,又若非倪师之无私传授,吾人怎能识得如此奥妙医学?学生实三生有幸。
 
【案二】:十枣汤/甘遂半夏汤/大黄甘遂汤
 
 ◎3-1-2008初诊
 
L.X., 43岁,已婚女性,人高马大,典型北方女子,豪气过人,习过中医,毕业于中医针推系,也是倪师忠心的追随者。尝经两次流产记录,目前尚未生儿育女,今日来诊,主要是为了咳嗽一症,已困扰多年,现症如下:痰白粘而不易喀出,右上背及右胸,冷胀之痛感未有间断,心下悸,恶心,每日清晨四、五点必咳醒(已超过两年),手足不冷,口不渴,二便、食欲自可,自知可能有肺癌,但坚持不作任何西医的检查或治疗。她告诉我:她相信倪师,相信汉唐,所以今天来找我,我答道:谢谢你如此信任,我们一定尽最大努力,就算我治不好你,还有恩师在,请放心。
 
刻下舌诊:苔白厚而湿润。
脉诊:右寸沈细有力,左关脉沈弦。
眼诊:右眼肺白区近肝区处有一粒约1mm大小的水泡样球状物,里面似有痰饮,(痰、水饮病常有类似的眼诊),眼诊往往是倪师倚重的诊断法,及用药依据,想必跟诊的同学都感同身受。
腹诊:心下压痛,有振水音,轻按则有悸动感。
 
此乃肺中寒饮,心下有水气。我开立处方:【生附子+桔梗+小青龙汤加减】。
 
◎4-19-2008
 
上方出入,服用月馀,现症如下:胸背冷痛减轻,但区域大小没变仍有手掌大,痰粘白,口不渴,一星期中有两、三天夜间有潮热盗汗,出现右胁下至心下部痛,清晨仍四、五点咳醒。
 
心想十枣汤时机已确定,忆及恩师所言,此种病况十枣汤下后多半转甘遂半夏汤证,以病位而言,十枣汤多在胸,甘遂半夏汤多在右胁下至心下部。如果先下甘遂半夏汤呢?刻下腹诊:右胁下及心下拒按。
 
于是处方:【甘遂半夏汤,甘遂粉生用1克冲服,清晨空腹服用,嘱病人记得加蜂蜜】两剂,服第一剂后电话告知结果再决定是否服另二剂。并同时给予七日份【射干麻黄汤】。
 
◎4-26-2008(病人服第一剂,休息一日,又再服第二剂。)
 
自诉:服后半小时开始想吐,前后共历三小时,吐四次、拉八次,前三次正常便,后五次纯泻水,在吐和拉期间,全身出汗。服米粥后体力恢复正常,没感觉太累,右胁下疼痛轻减,但左胸和背的闷胀痛依旧。(果然甘遂半夏汤下后,转余十枣汤证),咳嗽痰白仍有。足证倪师所言甚是,十枣汤病位在胸腔,甘遂半夏汤在胁下,叹经方之精妙,倪师辨证之细腻。)
 
(也尝见倪师考虑一病者病位恰在胸腔与胁下肋膜之间,思虑良久,最后自创,将十枣、甘遂半夏两方各取一半,溶于一炉,自此方知灵活变化,随证治之深意。)
 
刻下穴位诊:右肺俞、右中府、云门压痛。
舌诊:舌苔根部白润。多例十枣汤证舌诊皆有此现象
腹诊:右胁苦满已轻浅,右胸上部较左侧为凉。
眼诊:肺白区小水泡变得扁一些,在肺肝交界区。
此为肺中悬饮(此病名实在传神,水饮在胸腔中任何位置,如悬在半空中般,皆此方主治范围)
 
处方:【汉唐十枣汤胶囊八粒,红枣粉10克,清晨空腹服】一剂,以峻下逐水。后以附子理中汤、合苓桂术甘汤、加黄耆、作为调理。
 
◎5-3-2008
 
询问得知:吐三次,泻六次,历五小时,咳嗽减轻,右胸背痛少了一半,偶尔半夜两、三点醒,不易回睡,再加舒肝之品服用月馀,间断于补养之中,加少量甘遂入汤剂煎煮服用,病人未有吐泻之剧烈反应。
 
◎6-14-2008
 
体力佳,右胸背痛仍未全除,再下一剂【汉唐十枣汤10粒】,以峻下逐水,荡除馀毒,共历七小时,吐五次,泻十五次,并涌出许多鼻涕样白色清稀粘液,自此咳嗽大为减少,右背冷痛已除,馀右胸闷胀感,捶打则感舒畅,唯半夜三点仍会醒来,加强疏肝补血之药品。一周后睡眠改善,偶尔醒起也很很快再入睡。(如果当初直接下10粒十枣汤胶囊,应该可以缩短病人的痛苦,可惜没有恩师下的笔尖!)
 
◎8-2-2008
 
病人自诉:多数时间不咳,右胸也不痛,但7-30-08月经来潮,即引发右胸痛及咳嗽,且左下腹疼痛,月经中带血块,经后诸症皆平,追问得知,咳嗽一症始于流产后遇寒所得,并从此未能怀孕,而咳嗽胸痛每于月事来潮加剧,经腹诊查得:小腹膨隆,左下腹压痛,此回不假思索,开立处方【大黄甘遂汤、甘遂生用6克入汤煎剂,阿胶10克烊化】三剂。后以舒肝补血补气之品,加硫X、炮附。间以硫X易紫X,已近全功。
 
后记:再查眼诊:肺区小泡已平,只是痕迹仍在。病人自诉:治疗后期,出现过肝经循行路线的湿疹,手太阴肺经,近孔最穴也疼痛过,如今诸症若失。
 
真得很感谢这些恩师的粉丝群,若不是她们如此信任倪师,也不可能这般耐心,在学生的小诊所,接受长时间的诊治,而我也才有如此学习这宝贵的临床经验。
 
学生孟超报告到此。9-7-2008
 
倪师评语
 
很棒很棒的优秀学生,老师心里非常高兴有此得意门生,读者光是看这种案例,可能不尽了解为什么我会这样说? 我简单的做些说明让读者们了解他在做什么动作? 他不但将这种久咳跟便秘解决,而且将即将得到肺癌的病人,从鬼门关前一把抓回来,所谓:圣人无功的意思,就是指这里了。当圣人在治理国家时,因为他让天下太平,根本没有祸害发生,许多的天灾人祸,都因为圣人施政得当,所以都被避开了,老百姓是没有感受到他的功劳,所以是圣人无功,这就是真正圣的境界。
 
现代人绝大多数只认为能够平定祸患的人,才有功劳可言,殊不知就是因为当政者的无能,才会造成祸害,就像现代的西医一样,西医学是想尽办法告诉你有祸害了,甚至于你没有病时,他们也会想尽办法给你加个病名贴在脑门上,让你茶不思,饭不想,于是你开始相信你生病了,于是他们就出来,打着旗号是要消灭这祸害,结果病人却死在他们手上,然后病人家属居然还感谢这刽子手西医,因为他们以为西医平乱有功啊,中医学就是圣人的医学,只有真正的中医可以做到,上工治未病的最高阶段,西医都是下工,而下工就是只治已病的阶层,也由于只治已病,所以都是太慢开始治疗,病人因而失治,如果任何一位病人,只要从一开始得到感冒就立刻找中医来治疗,怎会生重病呢? 许多的癌症起因,根本就是因为吃太多西药造成的,没有西药就根本没有这种病存在,请读者要看清楚西医学的本质。
 
读者如果去中国大陆找中医治疗同样的病,我保证你绝对找不到一位中医,敢开甘遂,生半夏,芫花,大戟等这类峻药,有时甚至于连大黄、芒硝也不敢用,请问他们要如何治病呢? 这些药都是经方家时常在使用中的药物,温病派对这些药物是视如蛇蝎般的畏惧,终其一生是从未使用过这些药物的。
 
上篇案例中被大黄甘遂汤解决长期便秘的妇女要注意一点,就是你将又会恨很容易的怀孕,过去我治疗一位不孕症妇女时,就是靠一剂大黄甘遂汤,服后大下黑便及水数升后,结果结婚五年从未怀过孕的她,在第二个月就怀孕了,而且生下一子。
 
汉唐中医  倪海厦谨记于佛州09/07/2008
 

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