【摘要】 目的 观察分析壁冠状动脉和心肌桥的临床特点。方法 观察分析经冠脉造影确诊的48例50处心肌桥患者的临床症状、心电图表现、holter结果、心肌酶谱、肌钙蛋白t、次极量平板运动试验结果，并对心肌桥、桥前、桥后的造影结果进行分析，随访药物及支架治疗心肌桥的疗效。结果 前降支心肌桥的部分心电图表现为v4～v5/v6导联st段压低，和（或）t波倒置，发生率48.4％。次极量平板运动试验阳性者心肌桥的平均狭窄程度重于阴性者。但心电图、次极量平板运动试验、临床症状、holter结果、心肌酶谱、肌钙蛋白t对心肌桥的诊断均无特异性。造影发现94％的心肌桥发生于lad6～8。心肌桥前出现斑块狭窄16处（发生率32％），血液滞留10处（发生率20％），总的发生率52％。而桥后斑块狭窄和血液滞留各仅1例。但桥前在不同情况下（正常、斑块狭窄、血液滞留），心肌桥的狭窄度差异无显著性。“恬尔心”和（或）倍他乐克治疗心肌桥总有效率87.8%。3例发生于lad7～8段的心肌桥狭窄在80％以上，均植入了支架，平均随访36.3个月，无1例因胸闷、胸痛而再入院的。结论 造影发现“收缩期狭窄”为目前确诊心肌桥的主要方法，桥前易发生斑块狭窄和血液滞留，药物（β受体阻滞剂、钙拮抗剂）和支架对心肌桥具有一定疗效。
【关键词】 壁冠状动脉；心肌桥；临床观察
clinical observation of intramural coronary artery and myocardial bridge
xian yu-qiong, zheng chang-zhu, tang lan，et al. department of cardiology , shanghai seventh people’s hospital , shanghai 200137，china
【abstract】 objective clinical characteristics of intramural coronary artery and myocardial bridge were observed and analysed. methods clinical symptoms, electrocardiogram ( ecg ), holter monitor ( dynamic ecg ) , myocardial enzyme, troponin t and treadmill test were observed and analysed in that fifty myocardial bridges of forty-eight patients diagnosed by coronary artery radiography. radiography results of myocardial bridge, in front of the myocardial bridge and at the back of the myocardial ridge were analysed, curative effect of drugs and stent on myocardial bridge were observed. results depression in st segment and/or inversion in t wave of v4-v5/v6 leads were displayed on ecg that patients with myocardial bridge in left anterior descending artery ( lad ), the rate of happen is 48.4% .the average stenosis of myocardial bridge is more serious in treadmill test that is positive reaction than that is negative. but it is not contributive to diagnosis of myocardial bridge that ecg , treadmill test, clinical symptom, holter, myocardial enzyme and troponin t . 94% of myocardial bridges were found in lad6-8 by coronary artery radiography. there were sixteen places where with spotted stenosis and ten places where blood flow slowly in front of the myocardial bridge，the rate of happen is 32% and 20% respectively, the rate of happen in all is 52%. but there was only one place where with spotted stenosis and blood flow slowly at the back of the myocardial bridge respectively. but in different condition of in front of the myocardial bridge (normal, spotted stenosis and blood flow slowly ) , the level of stenosis in myocardial bridge was not obvious. myocardial bridge were treated by diltizem and / or betaloc ( metoprolol ), the sum rate of effect is 87.8%. there were three myocardial bridges in lad7-8 that its stenosis is over 80% were planted stents respectively. the three patients were observed for 36.3 months averagely, there was no one being in hospital again because of depression or pains in the chest. conclusion the main method that myocardial bridge is diagnosed is systolic period stenosis in coronary artery is found by radiography. spotted stenosis and blood flow slowly are found in front of the myocardial bridge frequently. drugs ( β receptor blocker and calcium channel blocker ) and stent are curative to myocardial bridge.
【key words】 intramural coronary artery；myocardial bridge;clinical observation
壁冠状动脉（intramural coronary artery）和心肌桥（myocardial bridge）被用来描述同一现象：冠状动脉某一段或其分支的某一段有时行走于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，这部分冠脉称为壁冠状动脉，该心肌纤维称为心肌桥。壁冠状动脉内的血流-如桥下流水，其流量不同程度地受控于覆盖其表面的心肌纤维。壁冠状动脉于收缩期时受心肌桥挤压，产生短暂的间歇性狭窄，而于舒张期恢复正常。因此心肌桥可致心绞痛甚至有致心肌梗死的报道［1］。本文对在我院行冠脉造影确诊的48例50处壁冠状动脉和心肌桥（以下简称为心肌桥）病例的临床特点报道如下。
1 资料与方法
2002年1月～2005年11月期间，以胸闷和(或)胸痛、心悸为主诉，在我院住院并行冠脉造影的患者499例，确诊有心肌桥的患者48例，共50处心肌桥，发生率9.6%，其中男28例，女20例，年龄34～85（55.6±10.9）岁。每例患者常规行心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白t、holter检查,部分患者行运动平板检查。分析心肌桥、桥前、桥后的造影结果，随访药物( β受体阻滞剂、钙拮抗剂 )及支架治疗心肌桥的疗效。
2 结果
2.1 症状 95%以上的患者有胸闷和(或)胸痛、心悸症状。
2.2 心电图（ecg） st-t改变24例，表现为持续性或短暂性st段压低（水平或下斜型压低≥0.05mv）和(或)t波改变,部分导联上出现异常q波6例(发生于i、avl导联3例，ⅱ、ⅲ、avf导联2例，ⅲ 导联1例)，窦性心动过缓4例,二度ⅰ型房室传导阻滞1例，正常心电图16例。1例前降支8段（lad8）心肌桥前（lad7）斑块狭窄95％，诱发急性前壁心梗，3例陈旧性心梗（前间壁＋右室心梗、前壁＋高侧壁心梗和下＋后＋高侧壁心梗）。结合冠脉造影分析，仅有心肌桥而基本无冠脉斑块狭窄（任何冠脉部位的25％以上的斑块狭窄均除外）者34例，其中33例心肌桥发生于lad6～8段［其中1例合并有后降支（pd支）心肌桥，1例合并有钝缘支（om支）心肌桥］，其中有16例的心电图表现为v4～v5/v6导联st段压低（水平或下斜型压低≥0.05mv）和(或)t波倒置，发生率48.4％。
2.3 心肌酶谱和肌钙蛋白t 共有5例心肌酶ck-mb轻度升高，肌钙蛋白t呈阳性反应。其中1例因心肌桥前lad7段斑块狭窄95％致急性前壁心梗，1例lad8心肌桥外其他部位（左回旋支：lcx）固定性斑块狭窄100％。
2.4 holter结果 房早、短阵房速24例，房颤3例，室早19例，二度ⅰ型房室传导阻滞4例，正常4例，窦性心动过缓2例。
2.5 次极量平板运动试验 19例行次极量平板运动试验者中，只有单纯心肌桥者（任何冠脉部位的25％以上的斑块狭窄均除外）有12例，其中3例平板试验阳性，9例阴性，阳性率33.3%。阳性者平均心肌桥狭窄度(89.63±12.54)％，阴性者平均心肌桥狭窄度(51.67±10.24)％,差异有显著性(p<0.05)。
2.6 冠脉造影 常规体位造影，以显示心肌桥收缩期狭窄最明显的体位（大多为左、右前斜头位）测量狭窄度（直径法）。心肌桥发生部位：除1例发生于右冠脉（rca）的右室支近端，2例发生于钝缘支（om支）中段（其中1例合并lad8段心肌桥），1例发生于后降支（pd支）中段（合并有lad7～8段心肌桥）外，其余心肌桥均发生于lad6～8段。
如按 noble［1］将心肌桥“收缩期狭窄”的严重程度分为3级：ⅰ级：0～50％，ⅱ级：50%～75％，ⅲ级：75%～100％。心肌桥、桥前、桥后狭窄度及病例数分布结果（见表1）以及桥前在不同情况下心肌桥的狭窄程度（见表2）如下。 表1 心肌桥、桥前、桥后狭窄程度及病例数分布表2 桥前在不同情况下心肌桥的狭窄程度注：桥前在三种不同情况下心肌桥的狭窄度差异无显著性（p>0.05）
2.7 治疗 48例心肌桥患者中，41例除常规治疗外，同时服用恬尔心和（或）倍他乐克，住院期间胸闷、胸痛症状缓解者36例（除3例植入支架者外），总有效率87.8%。有2例发生于lad7～8段的心肌桥狭窄在95％以上，植入了支架（图1～6示1例心肌桥）。1例lad8段心肌桥合并斑块狭窄>80％植入了支架。平均随访36.3个月，患者按常规服药，门诊随访，病情稳定，无1例因胸闷、胸痛而再入院的。 图1 蜘蛛位示lad8收缩期狭窄99％图2 蜘蛛位示lad8舒张期正常图3 左前斜头位示lad8收缩期狭窄>95％图4 左前斜头位示lad8舒张期基本正常图5、6左前斜头位示lad8植入支架后收缩期及舒张期管径基本正常3 讨论
早在1913年tandler对心肌桥就有记载［1］，直到1951年geiringer［2］才对此作了较深入研究。研究表明［2，3］心肌桥是一较普遍现象，其发生率自5.4%～85.7%不等，最常见的部位为左前降支近端，其组成常为心室肌的浅层纤维，行程方向常与所属血管方向呈直角或斜角交叉，宽度变化范围较大，常为10～30mm。大量研究［4］表明心肌桥与临床有密切联系。
心肌桥系先天胚胎发育异常，很多患者并无症状，有症状者常在中年以后，可能与血管床、血流特征及心肌需氧量随年龄而有所改变有关，其症状酷似冠心病：主要表现为胸闷、胸痛等心肌缺血，心绞痛样症状，时伴有心律失常而表现为心悸，严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死［1,5，6］。由于患者无特征性症状和体征，常误诊为冠心病。心肌桥是否引起病理改变，产生临床症状与心肌桥的位置、宽度及肌桥纤维与壁冠状动脉间夹角有关，肌桥距冠状动脉起始部位越近、肌桥越宽、越厚，且与动脉成直角就越易引起病理性改变，壁冠状动脉的周围血管间隙越小，越易引起心肌缺血性改变［7～9］。
本研究表明：心肌桥患者心电图可表现为st-t改变、异常q波、窦性心动过缓，亦可为正常，即无特征性，此与文献报道相似［1,5，6］。仅有心肌桥而基本无冠脉斑块狭窄者，前降支心肌桥的部分心电图表现为v4～v5/v6导联st段压低（水平或下斜型压低≥0.05mv）和（或）t波倒置，发生率48.4％。
holter检查亦无特异性，可表现为各种心律失常。心肌桥于收缩期狭窄严重致心肌缺血损害时，可有心肌酶谱增高，肌钙蛋白呈阳性反应。
本研究表明次极量平板运动试验阳性者心肌桥的平均狭窄程度重于阴性者。说明次极量平板运动试验对于心肌桥于收缩期狭窄严重者，具一定的诊断价值。
可见：临床症状、心电图、holter结果、心肌酶谱、肌钙蛋白t及次极量平板运动试验对心肌桥的诊断均无特异性。而造影发现“收缩期狭窄”为目前确诊心肌桥的主要方法。本研究表明：发生于lad6～8段的心肌桥占94％（50处心肌桥，有47处发生于lad6～8），此与文献报道相似 ［1～3］。心肌桥前出现斑块狭窄16处（发生率32％），血液滞留10处（发生率20％），总的发生率52％。而桥后斑块狭窄只有1例，狭窄度25%,也明显轻于桥前的平均狭窄度（38.13±27.38）%，血液滞留也仅1例。可能是因为心肌桥近端的那部分冠状动脉长期处于高压状态，很容易引起其血管内膜的不规则增厚及硬化斑，而导致冠状动脉斑块性狭窄。也有认为心肌桥与冠状动脉粥样硬化无关，如日本学者ishii与hosoda［10］ 。另外本实验表明（表2）桥前在不同情况下（正常、斑块狭窄、血液滞留），心肌桥的狭窄度差异无显著性，这可能与样本例数有限有关。
对无症状或症状轻微的ⅰ级狭窄度的心肌桥无需治疗，对有症状者首先考虑药物治疗，本研究表明恬尔心和（或）倍他乐克治疗心肌桥总有效率87.8%。其机制可能是通过降低心率和心肌收缩力从而减少心肌耗氧量［11］。对于药物治疗效果不佳，仍有严重的心绞痛症状，ⅱ级以上狭窄度的心肌桥，可考虑外科做心肌桥切开或松解术［5-6］。但开胸手术创伤及风险大，费用高，具一定的局限性。本研究对3例心肌桥狭窄度在80％以上的患者植入了支架，平均随访36.3个月，无1例因胸闷、胸痛而再入院的。由于支架治疗心肌桥的例数有限，尚需进一步研究
