小剂量肝素预防过敏性紫癜性肾炎肾损害的临床研究--《中华现代儿科学杂志》

作者：程立红,柳 岩,唐 欣    作者单位：134001 吉林通化，通化市中心医院 

【摘要】  目的 探讨肝素在预防过敏性紫癜性肾炎中的疗效及安全性。方法 采用随机对照的方法，将81例过敏性紫癜患儿分为肝素治疗组（49例）和对照组（32例），肝素组给予肝素钠100～150 ｕ加入5%葡萄糖100～200 ml中静脉点滴，每日1次，连用5～7天，以后每两周查尿常规1次，至少观察3个月或以上。结果 肝素治疗组发生肾炎3例（6.1%），对照组发生肾炎7例（21.9%），肝素治疗组肾炎发生率低于对照组（0.01＜P≤0.05）。结论 肝素对预防紫癜性肾炎的发生有效，且不良反应少。

【关键词】  过敏性紫癜；紫癜性肾炎；肝素

    过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病理改变的全身血管炎综合征，非血小板减少性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血、血尿及蛋白尿等综合表现是本病重要特征。其中30%～60%有肾脏病变，尸检发现几乎100%患儿有不同程度肾病变［1］，患儿通常在病程1～8周出现肾炎综合征或单纯血尿、蛋白尿，也有先有皮疹而后出现尿异常者。多数患儿肾损害较轻，个别患儿出现大量蛋白尿、氮质血症、高血压等，少数患儿因急性肾功能衰竭死于尿毒症。约6%患儿在几年内可进展为慢性肾炎，肾脏病变与预后密切相关，所以，预防过敏性紫癜性肾炎的发生意义较为深远。已有报道对于尚未出现肾损害患儿应用小剂量肝素可有效地预防肾损害。笔者通过前瞻性对照方法来观察肝素在过敏性紫癜中的作用。

1 临床资料

  1.1 入选标准 笔者收治的81例患儿均符合1990年美国风湿病协会制定的过敏性紫癜新的诊断标准：（1）可触及性紫癜；（2）发病年龄＜20岁；（3）急性腹痛；（4）组织切片显示小动脉和小静脉周围有中性粒细胞浸润。上述4条标准符合2条或以上，同时符合以下条件：（1）年龄3～13岁。（2）临床无肾损害者：无血尿及蛋白尿（尿沉渣红细胞＜5个/HP、尿蛋白阴性）。（3）血小板不少于100×109。（4）凝血系列正常（包括凝血酶原时间、INR、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间）。（5）便常规正常、便隐血阴性。（6）不合并其他疾病。

    1.2 一般资料 本组81例，其中男55例，女26例；城市33例，农村48例；3～5岁17例，6～10岁42例，11～13岁22例；皮肤型16例，皮肤并关节型28例，皮肤并腹型18例，皮肤并关节、腹型19例；血小板（100～300）×109/L 37例，（300～400）×109/L 30例，400×109/L以上14例。

    1.3 研究方法

    1.3.1 分组 从81例中按随机方法分为肝素组和对照组，肝素组49例，对照组32例。两组均同时给予基础治疗：口服维生素C及芦丁，有腹型及关节型给予激素治疗。

    1.3.2 用药 肝素组给予肝素钠100～150 ｕ加入5%葡萄糖100～200 ml中静脉点滴，每日1次，连用5～7天。

    1.3.3 随访 两组患儿治疗后每两周查尿常规1次，随访时间3个月～3年。

    1.3.4 疗效观察 初步将尿常规正常者定义为无肾脏损害，对于有肾损害者做以下临床分型：单纯血尿型（尿沉渣红细胞＜5个/HP、尿蛋白阴性）、血尿伴蛋白尿型（血尿标准同上，同时尿蛋白阳性）、血尿伴肾病综合征型（血尿标准同上，同时尿蛋白阳性，血清白蛋白低于30 g/L，伴或不伴水肿及高脂血症）。

    2 结果

    2.1 治疗结果 肝素治疗组发生肾炎3例，占6.1%，其中单纯血尿型2例，血尿伴蛋白尿型1例；对照组发生肾炎7例，占21.9%，其中单纯血尿型3例；血尿伴蛋白尿型3例，血尿伴肾病综合征型1例。两组肾炎的发生率差异有统计学意义，见表1。表1 两组肾炎发生情况比较注：χ2=4.43,0.01＜P≤0.05差异有统计学意义

    2.2 肝素副作用 肝素组无一例发生肝素不良反应，血小板均在正常范围。

    3 讨论

    过敏性紫癜是儿科常见的血管炎之一，由于其肾脏损害对患儿预后影响较大，所以对肾损害的预防越来越引起人们的重视。肝素钠是阻碍纤维蛋白形成的一类抗凝药之一，在体内外均有抗凝作用，它可阻止血小板凝集改善微循环，妨碍凝血酶形成，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白，还有降血脂作用，肝素除上述抗凝作用外，小剂量肝素还有修复肾小球滤过结构的阴电荷屏障、对抗炎症介质和各种毒素、增强巨嗜系统功能、抗补体、降低内皮细胞通透性、抑制肾小球系膜细胞增殖等多种药效作用［1］。肝素的分子结构与硫酸类肝素结构（HS）非常相似，后者的主要生理功能是构成GBM选择性电荷屏障，有学者发现各种原因引起的肾小球损伤都存在HS丢失，肝素对肾小球疾病防治作用之一是补充阴电荷的丢失，保护肾小球的电荷屏障功能，使已破坏的毛细血管基底膜阴离子屏障重建，阻断肾炎发生的第一个环节，另外，肝素通过阻止免疫复合物与肾小球基底膜结合，防止肾小球损伤的发展。国内外大量研究证实肝素还明显抑制肾小球系膜细胞和基质增生，阻止胶原纤维形成，改善肾小球的结构和功能［2］。肝素相对安全、有效，不良反应少，对实验室监测不是很严格，北京协和医院何艳燕等通过对119例过敏性紫癜患儿使用肝素，其中发生肾炎9例，占7.6%，而对照组109例中30例发生肾炎，占27.5%，进一步证明了治疗过敏性紫癜时肝素对肾脏具有保护作用，并且未见肝素的严重不良反应。笔者治疗的49例中无一例发现肝素的不良反应，肾炎的发生率占6.1%，而对照组肾炎发生率占21.9%。综上所述，肝素在预防过敏性紫癜肾炎的发生中起着较关键的作用，加之它的安全性、方便性以及经济的特点，值得临床推广应用。

【参考文献】
  1 薛辛东.儿科学.北京:人民卫生出版社，2002,176-179.

2 何艳燕.肝素预防过敏性紫癜性肾炎肾损害的临床随机对照研究.中华儿科杂志，2002,40（2）:99-102.