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很差，学了那么多年，实践了那么多年，为什么基本功就是扎不好，关键的一点，就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解.
一个病看完了，你的跟踪疗效，效果不好，为什么不好，出了错，错在哪？把你想到的写下来。多写一写临床笔记，写作过程也就是进一步学习的过程。 有些人看一辈子的病，就是不长进，为什么？没效的，不再进一步探索。有效的不进行总结，这样是不行的。 反 思、写作，这对加深对中医基本理论理解有重要的意义，下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西，是否对中药“石膏”的作用功效有更深一层的理解! 道少集医话（节选）------误用石膏，残阳消息而忘 《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏 为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对理解石膏的性味有所俾益。 余曾治一余某患者，患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪 、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰 、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草 等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂，恶寒症除，发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其本阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。 对此案之变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气式微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯“虚虚”之戒，此其一失也。中病即止，热退当及时停药，汝未更方再进，继用大寒之石膏，使残存之阳殆尽 ，故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏，张锡纯则明言石膏性微寒。况患者病痰热壅肺，热势鸱张，其变责之于用石膏当难以令人理解。师云：古人书当活读，温病学派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，盖其时人多生活居住条件较差， 最易为寒邪所伤，脾胃易损，用寒凉之石膏，弊端立现，故云石膏甘大寒。明清之所以温病学术得以形成体系，与其时温病肆起不无关系，患温病之人多为阳盛之体，复感温疠之气，两阳相合，病者无不内热炽盛，故用小剂石膏清热常难以取效，故有石膏性甘微寒之说。从另一方面，在选择药物时须勿忘患者之体质，阴盛之体，虽微寒亦不能耐受；阳热之体，虽大寒亦不为凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析，尚须考虑时令气候，古人有“冬用麻黄，夏用香薷”之说，即言此也。若能如此，对某一味药物的性味进行分析，即使是众说纷纭，亦难为其蒙弊。简言之，对于阴盛之体而言，石膏性大寒也；就阳盛之体而论，石膏则为甘微寒也。此案之败 ，败在石膏也! 余闻其言，茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景，对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”，苟能如此，方可为上工。 反思对于进一步加深中医基本理论的理解有着十分重要的意义，从上面的一则临证笔记中你也会有所收益吧! 扎好中医基本功是学好中医的第一步，希望各位爱友多下些功夫。 这一讲就讲到这儿。 常言道：“光说不练，不是好把式”，下一讲将结合实际病例和大家说说心衰的治疗。 【讨论】 1、guoxiaoyang（仁者爱医） 第一个问题：肝升于左，肺降于右”，为什么不是肝升于右，肺居于左？ 《内经》曰：“左肝右肺！”即是“肝生于左，肺藏于右”。 《洛书》为人体脏象方位学奠定了基础：正北方为坎卦属水，水性寒，寒气通于肾，故肾位正北方；正南方为离卦为火性热，热气通于心，故心位正南方；正东方为震卦，秉风雷之性，风气通于肝，故肝应正东方；正西方为兑卦属泽性凉燥，燥气通于肺，故肺位正西方；中央属坤土性阴属湿，湿气通于脾，故脾居正中。 《洛书》不但为人体脏象方位学奠定了基础，而且为脏气升降确定了其运行方向。因水为至阴，故居于下；火为至阳，则居于上；木主升发故居于左，方位在东；金主收降，则位于右，方位在西；土为成数之毋，故居于中。 如此，脏气升降图为：心火下降，肾水上济，肝木左升，肺金右降。脾胃居中，为升降之枢纽：脾之所以升，肝辅之也；肺气降胃气亦随之降也。从上述脏腑气机升降图，完全可以得出结论：“左肝右肺”，不是指肝居于左，肺居于右。而肝与左，肺与右，只是代表着全身阴阳、气血升降之通道。 以上回答妥否，请教授指正～！ 另外，顺便说一下肺与肝的相互关系： 肺与肝的相互关系，主要表现在气机之升降方面。 在生理上，肺位于膈上，主肃降应秋气，其气以下降为顺；肝位于下焦，主升发，应春气，其气以上升为顺。肝升肺降，相反相成，维持人体气机的调畅，是谓“肝升于左，肺降于右”。如《医碥·五脏生克》说：“气有降则有升，无降则无升，纯降则无升。何则？浊阴从肺右降，则胸中旷若太虚，无有窒塞。清阳则以从肝左升，是谓有降有升。” 在病理上，若肝失疏泄，气郁化火，或肝升太过，气火上逆，均可循经上行，灼伤肺津，导致肺清肃失常，出现胁痛易怒，干咳或痰中带血，此谓“木火刑金”，或曰“肝火犯肺”。反之，肺失清肃，燥热下行，亦可影响至肝，导致肝失条达，疏泄不利。而在咳嗽的同时，可兼见胸胁胀满引痛、眩晕头痛、面红目赤等症。 第二个问题试着回答～ 食积出现“吐消下”三种治疗方法，是为了使停滞在体内的饮食积滞能通过最便利、最快捷的途径“消失”。而对其的选择，均是中医“因势利导”观念的具体表现。 吐－－《内经》曰：其高者，因而越之。其病机为气机阻滞、饮食停滞。病位于胃脘之上（上脘）。临床表现为：胸隔饱涨，涨闷不适，嗳腐吞酸，饮食不思，时间较短。 消——病机为脾失健运，食积停滞。病位在胃脘（中脘）。临床表现为：胸脘痞闷，腹涨腹痛，恶心吞酸，恶食纳呆，大便中夹杂食酸腐物质，大便泻泄等。 下－－病机为胃肠积热，津液耗伤，失于濡养。病位在胃脘下部（下脘）。临床表现为：大便干结，口干口臭，嗳气频作，胁腹痞满，甚则涨痛等。 ]] 2、强风 （仁者爱医） 也答肝升于左第一个问题试着回答： 是典型的阴阳五行理论在中医学上的延伸，东方配季节为春、是阳气（生）发万物复苏的季节，配五行属木；南方配季节为夏，阳气更旺万物（长）成，配五行属火：中央配季节为长夏，阳极生阴万物转（化）配五行属土；西方配季节为秋，是阴涨阳消万物肃杀（收）的季节，配五行属金；北方配季节为冬，阴气最旺万物封（藏），一阳的发生孕育其中。中医学认为人与自然是一个有机的整体而人体本身就是一个小宇宙，为人体配五方、头为上、为阳、为诸阳之汇，这个特性与南、火、夏同性，故定位为南；与之相反下定北，自然伸出左手为东方右手为西。脏象配五行肝主生发喜条达与木性相 |
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