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中国肛肠病杂志 2009年第29卷第1期23页
摘要 为了探讨微创手术治疗出口梗阻型便秘的疗效，采用缝扎、注射、小针刀治疗直肠瓣膜先天性变异、耻骨直肠肌肥厚、直肠粘膜内脱垂、直肠前突引起的出口梗阻型便秘80例。结果显示，术后随访3~18个月，治愈73例（占91％），好转7例（占9％），总有效率100％。结果表明，微创方法治疗出口梗阻型便秘具有操作简单、治愈率高、痛苦小、费用低的优点。
关键词：便秘；微创方法；疗效观察
自2000年以来，我们采用微创方法治疗出口梗阻型便秘80例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 临床资料 本组男性18例，女性62例；年龄21~69岁，平均41岁；病程0.5~30年，平均6年。根据临床症状，选择性地进行了X线排粪造影、乙状结肠镜检、电子结肠镜检等检查，其中直肠瓣膜异常15例，耻骨直肠肌肥厚15例，直肠粘膜内脱垂30例，直肠前突20例；37例（占46％）合并有其他原因便秘。
1.2 治疗方法
1.2.1 直肠瓣先天性变异：患者取胸膝位,在特制的长喇叭口肛镜直视下,用长持针器夹持带7号丝线的直针穿入直肠瓣欲结扎部位,在上方取出缝针由直肠镜退出,缝线在镜外打结,用自制深部结扎器将结打紧,以达到组织缺血坏死勒开目的,一般一个瓣膜需缝3针方能起到勒开该瓣膜的效果。直肠瓣膜数量、位置、大小可有变异,直肠瓣膜最上方的一个已位于腹腔位置,缝针时需防止穿破肠壁引起继发性肠穿孔,在处理下端直肠瓣膜并直肠粘膜内脱垂时应同时完成悬吊缝扎。
1.2.2 耻骨直肠肌肥厚：采用针刀疗法。将左手食指伸入肛内做引导，触及尾骨尖为耻骨直肠肌上缘标志，用食指向上顶起并抠住耻骨直肠肌，右手操作小针刀，从肛门缘与尾骨尖之中点进针，以左手食指尖与右手所持小针刀头部相吻合接触为标准，要避免穿破直肠壁引起感染，纵行切断耻骨直肠肌1～2cm，切断后耻骨直肠肌平台缩小或消失。为防止术后肌肉断端纤维粘连，可用左手食指触压凹陷的被切断的耻骨直肠肌，加大其间隙。禁忌盲目切割，防止误切肛提肌及外括约肌深部。合并有内括约肌痉挛、良性肛门狭窄患者，可同时用针刀适度切断内括约肌下缘及外括约肌皮下部，扩肛至3～4指。
1.2.3 直肠粘膜内脱垂：用弯血管钳提夹黏膜，从直肠顶端呈环状多平面点状结扎，使黏膜层及少量肌层形成柱状，各结扎点间距视黏膜松弛程度而定，一般间距2cm。对重度直肠黏膜脱垂，仅结扎不足以使脱垂黏膜复位，可选择4～8个点缝扎悬吊脱垂黏膜，然后取1：1消痣灵注射液，用5号细针头自上而下进行黏膜下层注射。注药后用食指按压，使药液均匀分布于黏膜下层。注药多少要根据年龄、脱垂程度来决定，一般为20～40ml，术后肛内放置太宁栓2枚。
1.2.4 直肠前突：根据直肠前突大小，纵行钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜层，沿止血钳以1号铬制肠线自齿状线上0.5cm直向上纵行连续缝合黏膜及肌层，加强直肠肌层的纵行折叠，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘。缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣，用1：1消痔灵形结扎处黏膜注射，愈合后增加直肠阴道隔的强度。
2 结 果
本组治疗后随访3～18个月，治愈73例（91％），好转7例（9％），无明显手术并发症，见表1。
表1 80例出口梗阻型便秘治疗结果（％）
疾病名称 n 治愈 有效 好转
直肠瓣膜异常 15 15（100） 15（100） －
耻骨直肠肌肥厚 15 12（80） 15（100） 3（20）
直肠黏膜内脱垂 30 28（93） 30（100） 2（7）
直肠前突 20 18（90） 20（100） 2（10）
3 讨 论
微创手术治疗出口梗阻型便秘，以小的损伤达到了快速康复目的，本组12例（占15％）在门诊完成治疗，也适用于在基层医院开展。我们体会，选择手术适应症与手术效果有较大关系。直肠瓣先天性变异在出口梗阻型便秘中有重要意义，经气钡造影或乙状结肠镜观察，增生、肥厚、过宽的直肠瓣形成的狭窄环导致直肠相对内径狭窄，排除阻力增加，大便嵌顿在瓣膜上方，大便下行过程中受直肠瓣阻挡，是造成梗阻型便秘的重要原因，确诊后经松解直肠瓣膜，解除瓣膜阻挡作用，排便即感顺畅，采用挂线法避免了一期切开继发出血及穿孔的并发症。
应用小针刀治疗耻骨直肠肌综合征，由开放手术变为闭式手术，具有手术创伤小、恢复快的优点。对耻骨直肠肌进行松解，同时要注意耻骨直肠肌综合征引起肛门内括约肌的痉挛和肥厚、肛管段先天性延长、肛门狭窄，治疗时可用小针刀同时切断部分外括约肌皮下部及内括约肌下缘，用手指充分扩肛，有效解除内括约肌痉挛肥厚造成的排便困难。
直肠黏膜内脱垂占出口梗阻型便秘的第一位[1]。采用结扎、注射治疗直肠黏膜内脱垂，要取得较好疗效仍要注意两点：第一，脱垂的黏膜要复位。点状结扎、悬吊缝扎、悬挂固定其方法不同，目的一致，要把与肌层不完全性分离脱垂下移的黏膜相对复位固定。第二，高点注射，直肠黏膜脱垂发病机理尚不明确，但多数报道直肠黏膜脱垂开始于直肠上段[2]，消痔灵液注射高度可达直肠上端距肛门13～14cm，增加直肠黏膜的注射，固定作用也随之加强。
直肠前突手术适应症要注重临床症状，直肠前壁薄弱是女性生理解剖特点，无症状的直肠前突无需治疗，资料表明70％无便秘的女性，可同样存在直肠前突。本组选择排粪造影直肠前突＞3cm的便秘患者行闭式修补法，其缝合方式有多种，两侧要包括肛提肌，目的是消除前壁囊袋，局部注射硬化剂，加强直肠前壁的支撑作用。治疗直肠前突引起的便秘时要注意解决其他便秘原因，如直肠黏膜内脱垂、直肠瓣过宽、内括约肌失弛缓、肛管狭窄等并存因素。
微创手术治疗出口梗阻型便秘只是手术方法的改进，而便秘是一个复杂的病理现象，往往是多种因素共同作用所致，本组37例同时有第2、第3种便秘原因并存，因此，术后的辅助治疗应予重视，科学的生活方式，良好的排便习惯，必要的后续治疗同样重要。
参考文献
1 赵克，杨绍，张伟，等，慢传输功能性便秘研究现状. 中国肛肠病杂志，2003，23（1）：37.
2 张东铭. 肛肠外科解剖生理学.西安：陕西科学技术出版社，1989.239.
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