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大熊猫老师玩转伤寒系列090611

2010-07-26  章木匠
大熊猫老师玩转伤寒系列讲座整理文稿:20090611
 
晚上好,上次我们把太阳病兼证的热病已经说完了,今天呢说太阳病兼证的虚寒证。虚寒证呢,我还是建议大家画这个图,有这个图的话你会非常清楚太阳病讲了多少东西。我们现在说的是它的兼变证。兼变证当中又有多少东西,一条一条的你会非常清楚非常明白的,看一眼就看明白了,要是没有这个图的话我们可能就麻烦一些。现在开始。我们今天说的是虚寒证的心阳虚证。
高天把64条发上来。心阳虚证一共有四条,第一条就是高天发的这个64条。


一 桂枝甘草汤证

1 条文

64条:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

2 词解

词解:叉手自冒心,双手交叉覆盖在心胸的部位,这是一个症状。

3 提要

提要:发汗过多损伤心阳的证治。


4 解释

解释:先看前人的解释,尤在泾是这样说的,“叉手自冒心,里虚欲为外护。悸,心动筑筑然不宁,欲得按而止,故以补心阳为主。”这是尤在泾的解释,解释地很明白了。用我们现在的话说就是:太阳病发汗过多内伤心阳,心失阳之庇护则空虚无主,故心中悸动不安。心虚则喜按,故双手按心胸部位以安心悸。本证尚可见疲乏无力等证。其实这条挺简单的,就是太阳病发汗过多损伤心阳。

发汗过多不单是损伤心阳,损伤的还有津液。以前我们说过汗出于阴而发于阳,大汗既伤阴又伤阳。心阳损伤以后心失阳气的庇护。我们以前说阴阳的时候就是说阳气卫外而固内,心失去庇护以后则空虚无主。所以出现悸动不安。我们以前也说过“阳不足则悸,阴弱则烦”心虚则喜按。其实我们在判定其它的东西的时候也是用喜按和拒按来作为分辨虚实的依据。心虚则喜按,按着以后呢就觉得舒服点。这是解释。


5 治法和方义


治法:补益心阳。

方药:桂枝甘草汤  桂枝四两(去皮) 甘草二两(炙)   上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

方义:桂枝心甘性温,入心助阳,甘草甘温益气和中。二药相伍辛甘化阳,心阳复心悸则愈。


6 玩法

玩法:跟102条的小建中汤的比较。

102条:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

这个小建中汤证是没有经过误治就见到心中动悸,神烦不宁。它提示就是里气已虚心气不足。它是气血双亏,复被邪扰而成。我们刚才说阳微则悸,阴弱则烦。所以102条不单单是一个补阳的问题,还有倍芍药加胶饴,有酸甘化阴、补阴的作用。而刚说的64条呢就是一个单纯的补心阳。这条呢,比较简单就说这些。再说118条。




二 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

1 条文

118条:火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

2 词解


词解:火逆,因火而致逆,即误用火疗而发生的变证。烧针,又叫做温针,是烧灼针柄加温的一种方法。一般是用于温通经脉的,寒湿痹痛的。

3 提要

提要:心阳虚烦躁的证治。


4 解释


解释:先看前人的解释,成无己这样说:先火为逆,复以下除之,里虚因烦,里虚为火热所烦,故生烦躁。与桂枝甘草龙骨牡蛎汤以散火邪。用我们现在的话说就是本因为火疗。现在应当理解为灸法啊,火罐啊,这些东西。本因火疗而致逆,又行攻下之法一误再误使心阳受损,尤其又以烧针助汗,一则迫使汗液外泄而损伤心阳,二则发生惊恐而心神不安,今心阳虚精神不安,则使心神不但失于温养,又不能潜敛于心。故生烦躁之症,治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤补心阳,镇敛神气。

5 治法和方药


治法:补益心阳,镇潜安神。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方   桂枝一两(去皮) 甘草二两(炙) 牡蛎二两(熬) 龙骨二两   上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

方义:桂枝甘草补益心阳,龙骨牡蛎重镇收敛潜敛心神。

6 玩法


玩法:我们刚才说64条的时候曾经说过阳微则悸,阴弱则烦。这条呢,有烦又有躁。我们在教材上面呢,他说的就是一个心阳虚烦躁的证治,只是教材的观点。但是应该说对这个观点提出一点质疑的地方。

像张隐庵在注解这条的时候就是这样说的:火逆者,因火而逆也,逆则阳气上浮,下之则阳气下陷,因加烧针则阴阳水火之气不和,太阳不得少阴之气以和之则烦,少阴不得太阳之气则于下焦则躁,宜桂枝甘草龙骨牡蛎和太阳少阴心肾相交之气血。张隐庵那就认为这种烦和躁是火逆造成阳气的上浮,泻下又使阳气下陷,又加烧针迫汗外出则加剧了这种阴阳不和的程度。阴阳不和以后心肾不能相交出现了这个烦躁。这是张隐庵的注解。程伟元的注解呢,它是从这个方剂上分析的“取龙骨牡蛎抑亢阳于下焦益阴,取桂枝辛温之气,取阴气上交于阳,最妙在甘草之多资助中土,使上下阴阳之气交通于中土,则烦躁自平也。”像这个注解上,诠释了交通阴阳分析这个方子。张隐庵以太阳少阴相交来解释这个病机,那么这两条的解释都不同于心阳虚烦躁的说法。这也算是一个分歧的地方。这条也比较简单。再说112条。


三 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证


1 条文

112条:伤寒脉浮,医者以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

2 词解

词解:火迫劫之,为用火疗就是温灸火罐等法,为用火疗强迫发汗。亡阳,指的是亡失心阳。

3 提要

提要:以火劫汗亡失心阳而生惊狂的证治。

4 解释

解释:  先看前人的解释,医宗金鉴是这样说的:伤寒脉浮,医不用麻桂之药而用火劫取汗,汗过亡阳故见惊狂起卧不安之证,盖由火劫之误,热气从心,且大脱津液,神明失依也,然不用附子四逆辈者,以其为火劫亡阳也。这里除去解释了病机以外,还提出一个因为这是一个因为后面挂着一个“救逆汤”,既然是救逆汤那肯定是伴有着四肢厥逆的。但是在这个时候为什么用这个方子而不用附子,包括附子汤、真武汤、四逆汤?就是因为火劫亡阳。用我们现在的话说就是,伤寒脉浮病在表当宜汗解,但应汗法得当,而不能以火劫汗。今误用烧针瓦熨等法强行发汗,汗出过多必伤亡心阳,使心神不得敛养,故见惊狂卧起不安等证。治当扶心阳安神气,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

5 治法和方药


治法:补益心阳,镇静安神。

方药:桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 牡蛎五两(熬) 蜀漆三两(洗去腥) 龙骨四两

方义:本方由桂枝汤加减而成,用于治疗心阳虚证。这个方子呢,成无己这样说的:伤寒脉浮则邪在表,因于火劫发汗汗大出者亡其阳,汗为心之液,亡阳则心气虚,心恶热,火邪内迫则心神浮越,故惊狂卧起不安。与桂枝汤解未尽表邪,去芍药,为芍药益阴非亡阳所宜也。火邪错逆加蜀漆之辛以散之,阳气亡脱,加龙骨牡蛎之涩以涩之,本草云:涩可去脱龙骨牡蛎之属是也。这是成无己对这个方子的解释。本方取桂枝甘草主药,以复心阳之虚,芍药酸收为阴柔之品有碍心阳之恢复故不用。生姜大枣补益中焦调和营卫,且能助桂枝甘草以温运阳气,心阳既虚,内不能守固而火邪犯之,固以蜀漆味苦辛而性寒,兼散火邪,龙骨牡蛎重镇潜敛以安定心神,我们下面说这条的玩法。


6 玩法


①  玩法一


第一,这条呢在教材的解释上面有这样一句话:心胸阳气不足,水饮痰邪趁机扰心,心被痰扰,故见惊狂卧起不安等证。在这个教材上把病机认为是心胸阳气不足,水饮痰邪乘机扰心。教材上是把惊恐卧起不安这个证的出现解释为水饮痰邪扰心的。在方义的解释上面教材上又有:心阳既虚,常有水饮浊痰而扰,故加蜀漆以涤痰。这样的话。对这条解释呢,查看了不少的注解,这种水饮痰邪扰心的说法应该是不成立的。根据是什么呢?

我们这样说吧,不知大家注意没注意到,最近我们国家是以卫生部的名义还是卫生部中医司的名义公布了中医体质分类的九种形式和类型。在这几种体质当中呢,像这个阴阳平衡指阳虚的,气虚的,阴虚的,湿热的,痰湿的,淤血的,气郁的,还有特异质,一共是九种。在伤寒上面讲传变,讲变证,我么可以看在很大程度上这是在讲这是不同体质的人在患同一个病以后他变化的区别。这点呢在我们讲各个条文的时候我们已经点出了这层意思了。像本条描述的这个证他应该多见于阴虚的体质。我们说汗生于阴而出于阳,阴虚的人或者是比较瘦弱的人他的津液是比较少的,痰湿型的就是体型比较胖的这种人。阴虚的人或者是瘦弱的人它的津液是少的,因为他津液少所以以火迫汗大汗出以后津脱亡阳的程度还是这种个人容易出现。但是阴虚的瘦弱的人这种个人他所患痰饮病是不多的。这个痰湿,所谓津、液、痰,都是水液嘛,这种水液就称为液。水液当中有着我们所说的精微物质,就叫做津,不正常的水液代谢,就是水液跑掉一部分不能发挥正常水液的作用了,浓缩以后叫做“饮”,在“饮”的程度上面水液又逐渐的减少以后才形成痰的,所以这个液、津、饮、痰,实际上是水液的四种不同形态的状态。实际上我们说的这种阴虚的或是瘦弱的,他们大汗出以后就容易出现一个脱液而亡阳。但是这种个人痰饮的情况真的是不多见。这是第一点。

②  再有第二点呢,我们从病机上面根本看不出那儿有什么这个痰饮扰心的,像后世当中出现的神昏啊,惊恐不安啊,这些后世的对于痰饮致病的描述。在这一条当中根本看不到这些病机的存在,这是第一种。第二点呢就是在方子当中所用的药教材上说用蜀漆以涤痰,但是我们看这个药理作用它似乎没有什么涤痰的作用。蜀漆又叫做常山,出在神农本草经上面。介绍这味药物的时候说它是“味辛平,主疟及咳逆,寒热,腹中症坚,痞结,积聚邪气,蛊毒,鬼注。”是这种作用,疟,就是疟疾,癥,徵瘕积聚的意思。徵和瘕都指的是腹内结块的疾病。在这里面似乎我们没有看到什么化痰的作用。在我们后世的药理学上面呢有的说很简单的说蜀漆苦辛寒有毒的,往往在介绍这个药的时候就介绍它一个截疟治疟的作用。同时现代药理学加上一些现代的药理研究的东西,还认为它有一定的降压抗肿瘤的作用,但是没有提到它有涤痰的作用。所以根据这个两点我们认为,就是教材上面的提的从病机上面水饮痰邪乘机扰心,从方义的解释上面用蜀漆涤痰似乎是不太合适的。可能我们有的人有的有教材,我们就存疑吧,我说的也未必对,但是毕竟是有个分析的地方。

②  玩法二


玩法二;就是刚才有的朋友提到的惊狂与烦躁病机的区别。我们这样说吧,我们刚刚说过的64条、118条、112条这三条呢都是心阳虚证。但是证情有轻重之分。64条桂枝甘草汤证以心悸欲得按为主证,为心阳伤之较轻;118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,见心神浮越之烦躁证。则心阳虚损较重。112条呢,惊狂卧起不安之症候为心阳虚损很重已达亡阳的程度。这三条都是心阳虚证,但是在程度上存在着区别。应该按照顺序说应该是由轻到中到重的一个过程。刚才这个朋友问惊狂与烦躁的病机的区别,它们的病机是没有区别的。但是在证情的轻重上面有分别。所以它们所用方也有区别。这是玩法二。

③  玩法三


玩法三;症状脉象的补充。因为心阳欲亡方名又为救逆汤,故在惊恐卧起不安主证之外尚应见:脉沉、弱、数。还应见四肢厥逆。我们说脉的沉、弱、数,还要说一下,因为伤寒的脉法就是一个阴阳的脉法,浮为阳,沉为阴,寸为阳,尺为阴,所以像这个沉、弱、数,这个脉,数,肯定是几个部位是一样的数。但是在这个沉和弱的上面应当是以寸为明显的,尤其是以左寸为明显的。休息一下。

高天把117条发上来。


四 桂枝加桂汤证

1 条文

117条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。


2 词解

词解:奔豚:古病名,出自《灵枢,邪气藏府病形》中,在以后叫做奔豚气,难经把奔豚做为五积之一,就是肾积。是以小猪之奔突形态来形容患者自觉尤其有气自少腹直冲胸腹咽喉。发作时痛苦剧烈,憋闷欲死。时发时止,或伴有腹痛、往来寒热。病延日久尚可有
咳逆,骨痿,少气等证。

3 提要

提要:心阳虚致发奔豚的证治。

4 解释

解释:先看前人的解释,成无己这样说;烧针发汗则损阴血而惊动心气,针处被寒,气聚而成核,心气因惊而虚,肾气乘寒气而动,发为奔豚。这是成无己的解释。用我们现在的话说就是:用烧针法强令发汗,汗出则腠理开,外寒从针处侵入,汗闭阳郁,卫气不行,局部见核起而赤。迫劫发汗,阳虚阴乘,水寒乘机上犯心胸,故发奔豚。其治,当先以艾柱灸赤核各一壮。用以温阳散寒,再内服桂枝加桂汤平冲降逆,扶心阳之虚。


5 治法和方药


治法:温通心阳,平冲降逆。

方药:桂枝加桂汤。桂枝三两(去皮) 芍药三两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)   上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加桂满五两。所以加挂者,以能泄奔豚气也。

方义:本方为桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝,更佐生姜甘草大枣,辛甘合化助心阳而降逆,用芍药之酸甘化阴其为调和阴阳平冲降逆之方。


6 玩法

①  玩法一


这条我们说的平冲降逆,是依据教材上面说的。但是教材上面这个平冲降逆这个提法还是值得商榷的。因为我们知道桂枝汤的五味药当中没有任何一味药是平冲降逆的。这条的解释应当是什么呢,我们在以前发帖子的时候好像是在《戏说脉》的帖子上,头一贴说的就是在这个混沌鸿蒙状态的时候,盘古手持大斧把这个混沌之气一分为二,清阳上升为天,浊阴下降为地。这个帖子的意思是什么,就是说我们中国的古代文化他认为气是一元的,那么世间任何物体的运动形式都是气的运动形式。包括形体的东西,它是浊阴。浊阴的东西是成形的。具体到我们人身上说我们人身无非不过一个气血。人整体有整体的气在各个脏腑上面,各个脏腑又各有各脏之气,每个藏都有自己的本藏之气。那么本藏的气不足的时候,克它的这个脏气必定要趁虚而入。心为火,水克火,那心阳虚的时候肯定是一个寒水要来趁虚而入,这是在这个病机上面。

在方子上面呢,桂枝加桂汤补充的是心阳,心阳虚就是火不足的时候寒水趁虚而入,心阳足的话寒水还能趁虚而入吗?那它肯定就是不能了。所以说桂枝加桂汤扶心阳,寒水自不能来犯。我们在这一条的玩法当中可以把这点说一下,如果说我们不能从这个从我刚才说的这个这个角度层面上去理解,那么我们再看伤寒也好,尤其再看金匮所出的那几个方子上面,你肯定你看不明白。像侯氏黑散哪,风引汤啊,这些肯定看不明白,你不知道他说的什么。

②  玩法二


玩法二:这是张仲景时期那个年代。张仲景是这样描述的,但是假定我们现代碰到这种情况扎完针以后核起而赤者,那个针眼的地方起一个核,那个核红肿热痛,没有人会理解为这是一个针处被寒的。就是说这个寒气从这个针的部位侵入的。我们现在所能理解和认识的就是一个扎针以后的感染。感染了以后赶快要用消炎药,如果你不用消炎药那么核起而赤的部位可能要化脓。在这点呢,西医的认识和我们中医的寒从针处侵入的看法是截然不同的。我们在这条当中说得非常明白,这就是受寒,要用艾灸在这儿灸一壮,然后还要用桂枝加桂汤。其实这个核起而赤在临床当中是很少见的,这是一个玩法二。以后遇到这种情况一定要心中有数。

今天就说了一个奔豚,等到下周四讲到心阳虚兼水证的时候,因为那上面也有一部分,在那时候再说张仲景的金匮上面的奔豚方的时候再作比较。其实我这个工作将近三十年了,奔豚气还真是见得不多,以前见过两个,春天以后见过一个,我们下回再说吧,谢谢大家。


(本次录音由春野.观月共同整理

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