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大熊猫老师玩转伤寒系列090709

2010-07-28  章木匠
大熊猫老师玩转伤寒系列20090709

今天说肾阳虚证。


一 干姜附子汤证

1 条文

六一、下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

2 提要:肾阳虚的烦躁证治。

3 解释

成无己是这样说的“下之虚其里,汗之虚其表,既下又汗,则表里俱虚。阳旺于昼,阳欲复,虚不能胜邪,正邪交争,故昼日烦躁不得眠。夜阴为主,阳虚不能与之争,是夜则安静。不呕不渴者无里证也,身无大热者,表无热也。又无表证而脉沉微,知阳气大虚,阴寒气盛,与干姜附子汤退阴复阳。”

太阳病先下而后复汗,为治疗失误,汗下阳气大伤,心阳为肾阴所逼,欲罢不甘,欲争不能。昼日阳旺能与阴争,故昼日烦躁不得眠。入阴则阳气衰,无力与阴气争,故夜而安静。少阳证喜呕,阳明证多渴,今不呕不渴亦无表证,即无太阳少阳阳明证,为邪已离阳入阴。阴邪内盛,若格阳于外,可见身大热。今身无大热未到阳气外亡的程度,然阳虚已重,恐生亡阳之变,故用干姜附子汤急温阳气。下、汗既伤表又伤里,表里均虚则白天阳气盛能与阴争出现烦躁不得眠。到夜间阳衰阴盛,在阳衰之时没有能力与阴相争。不呕不渴无表证,也就是没有三阳证的表现,这时候出现脉沉微,沉主里,微主不足,既然没有三阳证的表现,那说明邪已入里了。邪入里假如阴寒内盛格阳外出的话会出现身大热。现在没有身大热说明没有到阳亡的程度。但是阳气已经虚衰,恐生亡阳之变故急用干姜附子汤温养阳气。

4 治法和方药

急救回阳。

干姜附子汤方   干姜一两 附子一枚(生用,去皮,切八片)   上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。上二味,以水三升,煮取一升,去滓顿服。

方义:生附子干姜大辛大热,以复先后天脾肾之阳。附子生用,取其破阴回阳之力更强,顿服使药力集中回阳效果迅捷。

5 玩法:

玩法一;与四逆汤的比较。本方加炙甘草即四逆汤。这几年火神派兴起,好像把附子类的东西像四逆啊,真武啊这些温阳方药发挥的超长吧!我们看这个四逆汤,在三二三条当中是这样说的“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”这个条文当中说的是脉沉,在后世医家好多的注解当中呢,把“脉微细但欲寐”做为少阴病的主要脉证,我们以前在讲堂说过,就是附子大辛大热之类的方药对于脉细的要慎用。因为脉细是津液的不足,大辛大热的药物燥伤津液。在这里是脉沉,那我们后世医家的注解把这条注解成“微细”,这个微细的解释也算可以,因为细脉没有沉的参与,只是脉体宽度的大小。但是微脉本身就是沉脉系列当中的。

在“戏说脉”的帖子的中28种脉象也是把微脉排在沉脉系列当中。尽管后世医家有脉微细但欲寐是少阴病主证,少阴病主方是四逆汤。但是我们在临床当中在用四逆汤或是干姜附子汤,用到这些大辛大热药的时候一定要注意脉细的问题。四逆汤当中有炙甘草,炙甘草有调和诸药,缓解大辛大热的作用,还有和中的作用。在四逆汤当中炙甘草起的作用是非常重要的。在这儿讲这个问题呢就是还是重复那个,在临床当中假定碰到一个脉细的在用附子干姜之类的药时一定要非常地慎重。假定说非用不可那么在复方当中一定增加顾护阴液的药物,像炙甘草、白芍等酸甘化阴的药物。

本方多为阳气暴虚,阴寒独盛,残阳欲脱,急宜回阳。故只取姜附直捣之师以力挽残阳之未亡,而不用炙甘草之缓敛。

四逆汤:少阴虚寒,厥逆恶寒下利不渴等尚不至立即亡阳,故用姜附加缓急之甘草,甘草缓附子之毒,更增强姜附温阳之功。

这两个都是回阳救逆的方子,只是它们程度上有区别;干姜附子汤是即将阳亡,比较急重的时刻。四逆汤是少阴的虚寒,相对说在程度上不是那种立即亡阳的状态,所以加用炙甘草。

玩法二,干姜附子汤的应用。“昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者”这是条文上讲的,在我们临床当中用途很广的,比如心腹的冷痛,胃、肠痉挛,痛经的,阴寒内盛造成血行不畅的郁滞而出现的痛经,可用干姜附子汤。还有像腰酸背痛缺钙的,转筋的,只要判定它是阳虚阴寒内盛,就可用干姜附子汤。还有突然晕倒的,晕倒的病机是残阳欲脱的时候该汤可用。但是要注意一点,干姜附子汤作用强大,一般是作为救急用的,该方不能服用太多。后世的温补的这些药可以长期服用,但是干姜附子汤救急,两三剂就可以了。若再用,则仿四逆汤,加酸甘化阴的药物。如果这个方子用的时间长了你不去顾护阴液的话要出现阴液的灼伤,这个要是处理起来比这个还要麻烦。因为我们知道阳气可以速生,而阴液不能速成。下面说69条。
 
二 茯苓四逆汤

1 条文

六九、发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

2 提要

汗下后阴阳俱虚烦躁的证治。

3 解释

陈修园是这样说的“太阳病发汗,病不解,若下之而病仍不解,忽生出烦躁,太阳底面既是少阴,汗伤心液,下伤肾液,少阴之阴阳水火离合所致也。宜茯苓四逆汤主之。”

在伤寒这个庞大的注解大军之中,有一些注家们是喜欢用这些六经气化的语言表述的,像陈修园也算是吧,在陈修园的解释中提到一个“太阳底面既是少阴”,其实就是太阳少阴相表里,少阴又包括手少阴心和足少阴肾。少阴的伤,就是陈修园在这里说的汗伤心液,下伤肾阴。也就是网站上提的比较多的“心肾水火既济”“坎离交”其实就是肾水需要向上滋润,心火需要向下温煦的这么一种状态。不管用什么语言形容,还有一气周流的左升右降脾胃斡旋中州,等等。不管怎么解释就是这个意思。陈修园是把意思解释明白了,但是他用的这个词做为初学好像是不大好明白。用我们现代的话说“本为太阳病汗不得法而伤阳,误下则伤阴,汗下导致阴阳俱虚,太阳与少阴相表里,误治太阳极易伤及少阴。少阴为水火之藏,阴阳之根,故此阴阳俱虚,主要体现在少阴之水火失既济,所以烦躁不宁为阴阳俱虚所致。

4 方药和治法

治法:回阳益阴。

茯苓四逆汤方   茯苓四两 人参一两 附子一枚(生用,去皮,破八片) 甘草二两(炙) 干姜一两半   上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。

方义

干姜附子回阳以救逆,人参益气生津,安精神,定魂魄。姜附与人参相伍,回阳之中有益阴之效,益阴之中有助阳之功。阳虚而阴液不济,甚或亡阳而液脱者,仲师多用此法。茯苓健脾,宁心,安神,甘草益气和中,调和诸药。

这就是我们刚才说脉细的时候用附子干姜这种大辛大热药的时候一定要注意顾护阴液,刚才提到一个酸甘化阴,在这条当中张仲景他就直接用一味人参。刚才为什么没说人参呢,因为在张仲景他参照的神农本草经,本经上边人参有益阴的功效。但是现在的人参侧重于补气,而没有益阴的作用。现代的中药学对人参的解释根本就没有所谓的益阴生津液的作用,只是有补元气的作用。参的种类很多,如果把握不好的话,那我们本意是想生点津液,但是用人参以后他没有生津液的作用。那么附子干姜大辛大热,人参补气,那么这种热气相熏可能造成津液的进一步的损伤。所以在上条的时候说脉细的情况,如果必用干姜附子的话,要伍以酸甘化阴的药物。比如加点白芍、人参、党参、五味子之类的。这是临证的时候必须注意的问题。这也就是我反复强调中医脉诊在临床当中的作用。假如你不摸脉的话你就不知道脉细的问题,你就不会考虑到益阴。刚才说津液损伤以后真的比阳虚阴盛难纠正,生点津液不容易。我们现在有一个非常好的条件就是输液,假如说没有输液这个条件,要是生点津液的话是很难的。张仲景在伤寒当中阳明的可下证当中,还有少阴热化三急下证当中都是用承气汤急下。后世的医家把这个意思解释得非常明白,这种急下用承气汤急下,就是泻下邪热,以防邪热灼伤津液。最后有的医家就提出一句话“留得一份津液,便有一份生机”但是现在的情况有输液,这个非常普及。所以即便有津液的损伤过,挂点盐水葡萄糖啊,虽然不能直接地就补上阴液,但是毕竟是水液补进去了。现在津脱的不太多,但是我们做中医的,必须要考虑到这点,假如吃你的中药吃了几天以后造成津脱的或者叫做脱水的,你要是不给挂水的话那肯定是治疗上的一个失误。

5 玩法

病仍不解,各注家对病仍不解解释不同,有人认为仍为太阳病不解,即有表证的存在 。也有人认为,不止是太阳表证不解,而是病情有了新的变化,即出现了变证。对于这两种解释我们没必要统一这两种认识。在临床当中变化多端,或者有太阳病的不解而有表证的存在出现烦躁;或者是没有表证伴随其它的脉证情况而出现烦躁。我们再看各家注解的时候看到这点的时候要明白没有必要去强调一个统一的说法。

与61条烦躁的区别。

六一、下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

六九、发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

它们的区别点,六一条是昼日烦躁,而六九条的烦躁没有昼夜的区别。区别二,伴随的症状,六一条是无表里证,无大热,脉沉微。六九条可能出现的症状是:恶寒,下利,四逆,脉微细。区别三,病机,六一条是肾阳虚的烦躁;六九条是阴阳两虚的烦躁。

刚才安子问说:茯苓用量为何最大,茯苓利水不伤津液吗?高天发了本经对茯苓的解释,“茯苓 味甘平。主治胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。一名伏兔。生山谷。”神农本草经对药物的解释跟我们现在对药物的解释不一样。现在我们对药物的解释有这么几条;一是淡渗利水,二是健脾的作用,像后世的四君子汤,和由四君子演化出的六君子等,都用到茯苓。在这个方子当中用茯苓就是健脾。还有一个安神的作用。但是现在认为茯苓安神的作用不是很强。而是靠近松树根皮的那块(茯神)的宁心安神的作用较强。现在的中药解释就这么三个作用。在我们这个使用过程当中,如果单用的话它的利水不是很强。但是它还有健脾的作用,土能治水,假如说病机是水湿泛滥的这种状态,通过补脾可以把水湿排出体外,假如没有水湿泛滥,那么茯苓健脾的同时,茯苓和补脾益气的药物组合应用反而几乎没有利水的作用,并且有顾护水液的效果。这在以前的文献当中是见不到的。《汤液本草》:茯苓,伐肾邪,小便多能止之,小便涩能利之,与车前子相似,虽利小便而不走气”。也说明了这点。我们继续,高天把82条发上来。
 
三 真武汤证

1 条文

八二、太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。

瞤动,就是肌肉的跳动。振振欲僻地,就是身体震颤站立不稳而欲倒地的状态。

2 提要

阳虚水泛的证治。

3 解释

太阳病当发汗,若误发虚人之汗或汗不如法,必内伤少阴阳气,而病不解。若虚阳外越,其人仍发热。肾主水,赖阳气以蒸腾,今少阴阳虚,水不化津而泛滥,上凌心则心下悸,上扰清阳则头目眩晕。阳气者,精则养神,柔则养津。虚阳不能温养肌肉经脉,反受水寒之邪侵润,则身体肌肉跳动,震颤不稳,而欲扑倒在地,治以真武汤。

4 治法和方药:温阳利水。

真武汤方   茯苓 芍药 生姜各三两(切) 白术二两 附子一枚(炮,去皮,破八片)   上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

方意:附子辛热以壮肾阳,使水有所主。白术,健脾燥湿,使水有所制。生姜宣散,佐附子之助阳,是于主水中有散水之意。茯苓淡渗,佐白术健脾,是于制水中有利水之用,芍药敛阴和营,又可制附子刚燥之性,诸药合用,温阳利水,其病,心肾阳虚,水邪泛滥者皆可用之。

5 玩法

和六五条、六七条的比较。

六五、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

六七、伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

六五条呢是脐下悸者,就是脐下水邪欲犯上的一个指证,他用的方子是茯苓桂枝甘草大枣汤,他的作用是温通心阳化气行水。六五条是阳虚兼水气证的,同样六七条也是阳虚兼水气证的,所以要温阳健脾利水降逆,用苓桂术甘汤。该两方都用到桂枝,就是柯韵伯所解释的,本因太阳寒水内侵,所以用桂枝。本条(八二条)真武汤证是少阴水邪泛滥,故用附子。真武汤与苓桂术甘汤及茯苓桂枝甘草大枣汤虽然都是阳虚兼水气证,但是病机病位不同,所以选用的方药也不同。六五条和六七条是因为太阳寒水内侵,所以用的是桂枝,因为病邪病位是在太阳。八二条病位是在少阴,病机为肾阳不足,不能化气生津而导致水邪的泛滥,所以要用少阴主药附子。

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