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对不构成医疗事故但诊疗行为有一定瑕疵的医疗损害赔偿纠纷，不适用医疗事故处理条例，而要根据诊疗行为的过失程度与损害后果之间的因果关系，以及原因力的大小，来确定医疗机构的赔偿责任——
医疗瑕疵的责任承担
【案情回放】
2007年7月10日晚,在浙江省湖州市一印染厂门口有两伙人打架。受害人高某路经该地时被人用刀捅伤，伤势严重，即被送至医院抢救。入院后，在全身麻醉下进行了手术。术后3小时，高某诉左上腹疼痛。次日经B超复查为腹腔积血，医院又组织医生进行了剖腹剖胸探查、左肾破裂修补、腹腔引流等手术，术后予抗感染、抗休克、止血等对症处理。同月13日始，高某向经治医生诉说腹部疼痛、不适，至同月21日仍诉说腹部疼痛，并伴有解黑便。同月22日，医院组织专家进行了会诊，会诊意见认为：高某消化道出血，考虑“应激性溃疡”所致，给予输血、止血、抗炎等治疗，并要求严密观察腹部体征变化。同月29日上午，高某突然出现呕血状况，经抗休克等抢救治疗无效于30日早上死亡。后经公安机关法医尸检认定：高某系被锐器刺伤左背腰部、膈肌及左肾，经医院救治，终因肺泡壁、肾小球毛细血管内形成微血栓、肠出血等而死亡。
2007年11月，医患双方委托湖州市医学会对本病例进行了医疗事故技术鉴定。鉴定分析意见认为：医院对高某的诊疗行为符合基本原则，高某突发消化道大出血死亡与院方的医疗行为无直接因果关系，故不属于医疗事故。但同时认为：院方对严重创伤患者易致应激性溃疡及相关防范措施尚有欠缺。
因公安机关一直未能侦破此案，高某父母遂将医院起诉至法院。浙江省湖州市吴兴区人民法院经审理，判令医院赔偿高某父母死亡赔偿金、丧葬费、交通费等合计183727元的50%计91863.50元及精神损害抚慰金15000元。一审判决后，原、被告双方均不服，上诉至湖州市中级人民法院。2009年9月25日，二审驳回双方上诉，维持原判。
【各方观点】
原告代理人认为：医院在诊疗过程中存在医疗失误、停药、抢救不及时等行为，导致高某死亡。虽然医学会鉴定认为医院的医疗行为不构成医疗事故，但同时认为医院对严重创伤患者易致应激性溃疡及相关防护措施有欠缺，故医院应对其医疗过错承担民事赔偿责任。
被告医院认为：医院对高某的医疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、规章和诊疗常规，无医疗过错行为。高某死于严重创伤致应激性溃疡，医学上对应激性溃疡的治疗，至今仍在探索中，还未形成有效的诊疗规范。在医疗过程中，对高某的危重病情及可能出现的意外状况履行了告知义务。医学会的鉴定书也认定医院无明显的医疗过错，高某的死亡与医院的医疗行为无直接因果关系，故应驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为：高某因刀刺受伤，被送至医院救治，双方建立了医患关系。医院的手术诊疗行为虽符合救治基本原则，但对高某手术后诉说的腹痛、不适症状未予以重视，耽误了最佳抢救时机，构成过失，医院应承担侵权的赔偿责任。鉴于高某因被他人刀刺受重伤送至医院抢救治疗，二者在时空上不具有同一性，系分别实施两个行为间接结合发生了高某死亡同一损害后果，根据过失及原因力大小，确定医院承担50%的赔偿责任比较适宜。关于精神损害抚慰金，从医院的过错程度、侵权行为所造成的后果、本地经济生活水平及医院公益性质等因素综合考虑，酌情认定为15000元。
二审法院认为：虽然整体上医院对高某的治疗行为基本符合规范，但也存在瑕疵之处，使高某丧失了转入医疗条件较好的医疗机构救治的机会，所以医院因其未及时规范用药、未尽履行告知义务，具有一定的过失，应当承担一定的民事赔偿责任，故对一审判决结果予以维持。
【法官评析】
医院应对医疗瑕疵承担相应赔偿责任
近年来，医患纠纷日益增多，医疗损害赔偿案件被公认为是侵权损害赔偿案件中的难点。而在大量的医疗损害赔偿纠纷案件中，通过各级医学会鉴定构成医疗事故的案件只占很少一部分比例，大多数案件都是不构成医疗事故的。那么，不构成医疗事故的案件，医院是否就没有任何责任？结合本案，笔者作以下分析：
1．关于医疗损害赔偿案件的归责原则
民事责任的归责原则，是确定行为人民事责任的标准和规则。它直接决定着民事责任的构成要件、举证责任以及赔偿范围等诸多因素，是确定民事责任的根据之一。我国民事责任的归责体系过错责任原则和无过错责任原则。所谓过错责任原则，是指以行为人的过错为承担民事责任要件的归责原则。医疗损害赔偿责任作为一种特殊民事责任，将适用何种归责原则呢？根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，以及我国侵权责任法第五十四条“医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗损害赔偿案件适用过错责任原则，即医疗机构对是否有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等负有举证责任，否则，将承担败诉后果。
2．对医院诊疗行为存在过失的认定
过错是指加害人的一种可归责的心理状态，表现为故意和过失两种形式。在医疗侵权中，主要是指过失。过失是医疗损害赔偿违法性的根本所在，即医疗损害赔偿之所以违法，在根本上就是因为医疗机构或其医务人员有过失。医疗损害赔偿中，医疗机构及其医务人员有无过失、过失大小直接关系到是否构成医疗损害赔偿及所应承担的责任大小。在过失的把握上，笔者认为要分两个层次：第一个层次即应当首先审查判定医疗机构及其医务人员在医疗活动中有无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，由此确定医疗机构及其医务人员有无过失；第二个层次即以合理的技能与注意为标准，同时考虑地理范围的差异。即在前一个层次的基础上，审查判定医疗机构及其医务人员对患者进行医疗活动时，是否符合其相应专业所应要求的注意、学识及技能标准。如符合，则不应认定存在过失；如不符合，则应认定存在过失。
本案中，医院对高某刀伤后及时进行手术处理，术后予抗感染、止血等治疗，并通过B超检查对腹腔出血等情况进行监测，12小时内发现左肾破裂后及时进行再次手术并对左肾破裂行修补手术，并予制酸治疗的诊疗行为符合基本原则。但对高某术后多次诉说的腹痛、不适症状，医院未予以重视，尤其对高某的消化道出血，已经考虑应激性溃疡所致，可能危及高某生命时，仍未引起足够的重视并采取防范和治疗措施，包括履行告知转院治疗的义务。从实际情况看，即使高某病情逆转的可能性很小，高某很可能将死亡，但因医院未及时通知患者及家属转院治疗，使高某丧失了一次机会，耽误了最佳抢救时机，医院对上述注意义务的违反，构成过失。同时，湖州医学会在鉴定意见中也指出，医院对严重创伤患者易致应激性溃疡及相关防范措施尚有欠缺。因此，医院在救治高某过程中是有一定瑕疵的。
3．对医院赔偿责任比例的认定
因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起关系。目前，大陆法系采用的以相当因果关系说为主：即加害人必须对以他的不法行为为相当条件的损害负赔偿责任，但是对超出这一范围的损害后果不负民事责任。相当原因必须是损害后果发生的必要条件，并且具有极大增加损害后果发生的客观可能性。如果诊疗行为与患者的损害后果之间没有达到这种客观可能性，那么医疗机构就不承担侵权赔偿责任。
而在医疗损害侵权责任案件中，往往存在“多因一果”的情况，即数个原因间接结合发生同一损害结果。其构成要件有：第一，各行为人的行为对损害结果的发生均与有原因力。第二，各行为人的行为相互间接结合。数行为作为损害结果发生的原因通常不具有时空同一性；数行为分别构成损害结果的直接原因和间接原因。第三，各行为人没有共同的意思联络。第四，损害结果同一。在这类案件中，数个行为分别对损害结果的发生起不同的作用，且各行为对损害结果所起作用大小也不同，其原因力就不一样。一般来说，其行为原因力大的，承担更多的赔偿份额；反之则承担较少的赔偿份额。比较行为人行为的原因力通常与比较当事人之间的过错结合运用，以最后确定责任分配。由于在医疗损害侵权案件中，患者的损害完全是医疗机构的诊疗行为导致的情况相对较少，患者损害后果的发生往往都有病情原因和患者自身原因等情况，因此，在责任承担中要充分考虑原因力的比例和过错的大小。本案中，高某的死亡是被他人刀刺伤和诊疗行为过失的间接结合造成的，如果所有损害后果都由医院来承担是不合理的，应该考虑医院过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小来确定损害赔偿比例，法院最后确定医院承担50%的赔偿责任是恰当的。
当前，受社会各种因素影响，医疗纠纷愈演愈烈，医患关系日益紧张突出，因医疗损害提起的诉讼亦呈逐年上升趋势。从医疗纠纷审判反映的情况来看，虽然也存在个别患方无理取闹的现象，但大部分系医疗机构自身存在的一些瑕疵所引起。因此，建议医疗机构要加强管理，规范医护人员的医疗行为，加强与患者的沟通和交流，使患者能够理解、接纳和自觉承担具体诊疗措施的利害得失以及存在的风险，从而有效避免医患纠纷的发生，维护社会和谐稳定。
（作者单位：浙江省湖州市吴兴区人民法院）
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