手术并发症与医疗机构承担赔偿责任的关联性

    【内容摘要】医疗行为发生的后果之一就是并发症，如手术并发症、药物使用导致的并发症等。对于这些并发症的出现，医疗机构往往异口同声地认为医院不应承担赔偿责任。是否对于所有并发症的出现医院均可免除赔偿责任？本文通过笔者经办的几个生效案例，对并发症的概念、法律含义以及与医疗机构承担赔偿责任的关联性进行论述。

    【关键词】 并发症  难以避免 可以避免  医疗机构  赔偿责任

    简要案情

    案例一：原告申某于1999年2月在被告某医院妇产科行剖腹产手术，术后伤口感染，迁延不愈近半年，并于1999年8月24日以“下腹部痛4月余”入住被告外科，经B超及膀胱镜检查诊断为“膀胱肿瘤”，于同年9月1日行膀胱部分切除、子宫次全切除手术，术后7天出现膀胱阴道瘘。被告又于同年12月12日为原告行膀胱阴道瘘修补术。此次手术后，原告又出现左侧输尿管梗阻，右输尿管返流，右肾功能损害，双肾积水，低顺应性膀胱等更严重的病情。

    原告认为，被告的医疗行为存在重大失误，并导致出现膀胱阴道瘘等一系列严重的损害后果，被告应承担全部赔偿责任。

    被告医院认为，原告的一系列损害后果是治疗过程中发生的难以避免的手术并发症，对此被告不应当承担赔偿责任。

    本案由武汉医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：1医院的医疗行为存在过错，手术失误造成患者膀胱阴道瘘等并发症及长期留置导尿管的后果；2、医疗过失行为与人身损害后果之间存在因果关系；3、医院的医疗过失行为构成医疗事故，并应承担主要责任。

    本案在法院的主持下，双方达成调解协议，医院一次性赔偿原告人民币32余万元。

    案例二：原告李某母亲因“停经39⁺⁶周，见红40分钟”，于2003年4月14日住入被告某医院妇产科待产。产科检查：估计胎儿体重约3900g（注：接近4000g的巨大儿标准），胎膜早破。生产过程中出现宫缩乏力，第二产程停滞，检查显示持续性枕横位。此时综合考虑产妇及胎儿情况，应果断采取剖腹产手术，以防出现母、婴意外，新生儿产伤等严重后果。但是被告却向原告家属推荐胎吸或者剖腹产，也未向其说明胎吸可能出现的严重后果。在胎吸过程中，被告医务人员操作粗暴，致使原告出现右臂丛神经严重的撕脱伤。后原告被转入上级医院治疗，诊断为“分娩性右臂丛神经损伤Ⅳ型”。虽经手术治疗，原告目前仍遗留下右臂完全瘫痪这一严重后遗症。

    原告代理人认为，是被告的医疗过错行为导致原告出现右臂丛神经严重撕脱伤这一损害后果，被告应承担全部赔偿责任。

    被告医院认为，其医疗行为未违反操作规范，原告右臂丛神经损伤是肩难产的并发症，对此医院不应承担赔偿责任。

    本案经武汉医学会鉴定为不构成医疗事故，医院也无过失行为。后经湖北省医学会医疗事故技术鉴定，结论为：1、医院存在违反产科诊疗常规的过失行为；2、医疗过失行为造成患儿严重的肩难产导致新生儿右臂丛神经损伤：3、医方负有主要责任。

    本案最后在法院的主持下，双方达成调解协议，医院一次性赔偿原告人民币23.5万元。

    案例三：2003年7月16日，原告朱某到被告某医院处就诊，以“左大隐静脉曲张”被收住院，并于7月18日行“左大隐静脉高位结扎术+剥脱术”。被告在术中未能采取相应措施预防并发症的发生。其术后也未采取措施预防深静脉血栓的形成，术后很快原告的左下肢病情在原有基础上进一步恶化，并于8月4日再次到该院住院。本次入院后，被告在原告有明显左下肢深静脉血栓形成的表现时，再次出现误诊、误治，直接延误了最佳治疗时机。

    原告认为，被告的医疗行为存在重大失误，导致原告的损害后果，被告应承担全部责任。

    被告医院认为，原告的损害后果是手术过程中难以避免的并发症，对此被告不应当承担赔偿责任。

    本案经医疗事故技术鉴定后法院作出判决：确认深静脉血栓虽然属于手术并发症，但并非不可避免。被告对急性下肢深静脉血栓形成并发症认识不足。未尽充分告知义务。被告在术中未能采取相应措施预防并发症的发生。其术后预防深静脉血栓形成的措施不力，存在一定过错。被告使用具有凝血作用的氨甲环酸未能全面考虑药物可能带来的不良后果，对原告连续六天使用氨甲环酸显然不够谨慎。判决被告承担赔偿责任。

    上述三个案例均涉及到一个手术并发症的问题，医院方均认为是并发症，不应当承担赔偿责任。 笔者现就并发症的概念、发生原因，以及并发症与医疗机构承担赔偿责任的关联性作如下简要阐述。

    一、并发症的概念及其发生原因

    （一）并发症的概念及分类

    广义而言，并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。医学上并发症的概念是指那些通过系统的医学研究和临床实践，人们已经总结出的在疾病的治疗过程中可能会发生的不良后果，这些在医学教科书中均有阐述。比如在药典中会指出某些药物长期使用会导致肝损害或肾损害；在外科学中会指明“大隐静脉高位结扎术+剥脱术”会出现哪些并发症；在妇产科学中会指出胎儿体重大于4000克发生分娩性臂丛神经损伤的可能性有多大等。

    手术并发症是指手术操作而引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，可见于临床各手术科室，如眼科、外科和妇产科等。

    （二）手术并发症发生的原因

    手术并发症的发生主要有以下三种原因：

    1、患者方面的因素：如解剖异常，个体差异，病情轻重等。

    2、医生方面的因素：手术者技术生疏，操作粗燥，诊断失误等。

    3、护理方面的因素：如护理操作失误，护理管理混乱等。

    可见手术并发症的发生有很大一部分和医院的医疗过失行为有关[注1]。

    （三）并发症的特征

    并发症的发生是可以预料的，其中有些只要尽到谨慎注意义务，其损害后果是可以预范或减轻的，这种并发症，属于可以避免的并发症，以上三个案例中的并发症即属于这种类型。而有些并发症，限于客观情况或医疗技术水平的限制，则无法防范，这种并发症，属于不可避免的并发症。

    （四）并发症与医疗意外的区别

    和并发症相对应的是医疗意外。所谓医疗意外是指由于病情或病员体质特殊而发生的，医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确实无法避免的医疗损害后果。即在诊疗护理工作中，虽然客观上发生了病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等不良后果，但对这些后果的发生，医务人员主观上不存在过失，而是由于不能抗拒或不能预见的原因引起的。医疗意外具有以下两个基本特征：1、病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理过程中。2、不良后果的发生是医务人员难以预料和预防或者说是他们不能抗拒或不能预见的原因所引起的。由此可见并发症和医疗意外是有根本不同的。

    二、并发症与医疗机构承担赔偿责任的关系

    如何判断“可以避免”还是“无法避免”，应当以一个合格的医生所应当具备的专业知识的技术水平，结合当前医学科学的发展状况来综合认定。并发症必须是难以避免时，才可以成为免责的条件。如果是可以避免的并发症，医疗机构没有采取措施加以避免或减轻后果的进一步扩大，就不能成为其免责的条件[注2]。

    作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院是应当承担相应的赔偿责任的。

    三、并发症与医疗事故鉴定

    在现行的医疗事故鉴定中，存在着这样一种现象，即只要是出现了并发症，不管它是可以避免的是无法避免的，都认为医疗行为不构成医疗事故。比如在本文的例三中，市级鉴定就曾认为患者的损害结果是手术并发症，没有指出并发症是否可以避免，没有考察医务人员是否尽到注意义务，就认为不够成医疗事故，这显然是有失公允的。而在本文的例一中，鉴定专家也认定患者的膀胱阴道瘘是手术并发症，但认为这是由于医务人员未尽到注意义务而造成的，医疗行为存在过错，且和患者的损害后果存在因果关系，故认定构成医疗事故，医院应承担主要责任。这样的认定无论从医学还是法律的角度都是严谨的和公正的，是一个正确的结论。

    综上所述，并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视，判断其究竟是不可避免的，还是由于医务人员的过失而导致的。人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，不能仅根据医疗事故技术鉴定书中认定为并发症，就判定医疗机构不承担赔偿责任。