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陈家骅教授从事中医药工作 35 年 ,师从已故中医药大家周凤梧教授 ,读研究生 ,精研经典 ,侍诊临床。医药结合的知识结构 ,造就了他独特的临床经验。他认为 ,只有知人知病 ,知医知药 ,才能把握全局 ,疗效卓著。提倡对中药进行从源到流的研究 ,认为 “理法方药” 中 “药” 的含义 ,除了传统界定的范围之外 ,还应包括基源的认定、 炮制的方法、 剂型和给
药渠道的选择、服用方法等内容。兹分述如下: 1 从源到流的认识药物 中药同名异物、 同物异名的现象由来已久 ,广泛存在 ,他学习和借鉴古人或他人的经验 ,必先认定药物的基源 ,以避免张冠李戴。 仲景当归四逆汤中的通草应为五叶木通
木通 , 《神农本草经》 和 《新修本草》 皆称为 “通草” 。 《新修本草》 载 “此物
大者径三寸 ,每节有二三枝 ,枝头有五叶。其子长三四寸 ,核黑穰白 ,食之甘美” ,此处描述的显然是木通科植物五叶木通的形态特点。而现在所谓的通草是指五加科植物通脱木的茎髓 ,始载于唐代 《本草拾遗》 ,仲景不可能用它。故仲景当归四逆汤中所用的通草实为今之五叶木通。方中 ,取其 “通利九窍血脉关节” 之效。因目前五叶木通很难见到 ,故临证处方时 ,先生以豆科攀援植物鸡血藤代之。鸡血藤 ,性温 ,味甘、 苦 ,归肝经 ,能养血活血而舒筋活络 ,以之代方中通草 ,深合仲景疗肝经血虚 ,寒凝厥逆之意。 龙胆泻肝汤中木通当为木通科木通 龙胆泻肝汤出自李东垣 《兰室秘藏》 一书 ,用于泻肝胆实火 ,清三焦湿热。方中 ,木通 ,《本草图经》 载其果实 “如小木瓜 ,核黑瓤白 ,食之甘美 ……” 可为木通科木通没有毒性的证明。1999 年出版的《中华本草》 确定木通的基源 “为木通科植物木通、 三叶木通或白木通的藤茎” ,并且特别注明 , “目前药材木通的主流商品是马兜铃科马兜铃属(笔者按:即关木通) ,或毛茛科铁线连属等多种植物的藤茎(笔者按:即川木通) ,并非本种” 。关木通 ,味苦 ,性寒 ,有毒 , 《本草新编》 载其 “逐水气 ,利小便……,而不可多用 ,多用则泄人元气” , 《中华本草》 称 “本品用量过大 ,可引起急性肾功能衰竭 ,甚至死亡” 。截至目前为止 ,中药房的情况仍然是木通科木通无货可售;关木通、 川木通不分 ,均作木通入药 ,医生无法选择。所以 ,先生临证用龙胆泻肝汤时 ,总以百合科植物土茯苓代之。土茯苓性平 ,味甘、 淡 ,既能利湿 ,又能导热下行 ,具有木通之效 ,而无毒副作用。
2 以炮制方法为据 ,探求仲景用药本意 由于年代久远 ,古文简约。 《金匮要略》 处方中某些药物的规格不明确 ,如人参不分红参、 生晒参 ,地黄不分生地、 熟地 ,芍药不分赤芍、 白芍 ,今人往往以现在处方应付习惯想当 然地猜度之 ,将人参当作红参 ,地黄当作熟地 ,芍药当作白芍 ,用于阐述 《金匮要略》 条文 ,指导临床应用 ,致使仲景文义不彰 ,临床疗效受损。先生认为学习中医经典著作 ,不仅要学习古人辨证用药规律 ,还要搞清楚古方中药物的基源、 炮制方法与现在的同名药物的异同。先生指出 ,据 《名医别录》所载的炮制方法 ,人参为 “采根 ,竹刀刮 ,曝干” 相当于现在的 生晒参;芍药 “采根 ,曝干” 相当于现在的赤芍;干地黄 “采根 ,阴干” 相当于今之生地。因此 , 《金匮要略》 白虎加人参汤中的人参为生晒参 ,生晒参偏于养阴 ,故用治 “太阳中热 ……身 热而渴” “渴欲饮水 ,口干舌燥者” 。枳实芍药散中芍药为赤 芍 ,赤芍善活血散瘀 ,故用以治疗 “产后腹痛 ,烦满不得卧” 。 肾气丸中的干地黄为今之生地 ,生地长于养阴 ,清热 ,故以之 疗 “男子消渴 ,小便反多” 。如此 ,则既合仲景原方方意 ,又提 高了临床疗效。 3 剂型对药效的发挥有重要作用 先生临证十分注意药物剂型的选择。认为药物的剂型必须与药物的性质、 病症的缓急相配合 ,才能取得理想的疗效。药物各有其适宜的剂型 ,有的宜用汤剂 ,有的宜入丸散 ,如龙骨、 牡蛎等化石贝壳类药物 ,质重碍胃不易消化 ,宜入汤剂 ,取其用而弃其质。全蝎、 蜈蚣、 水蛭、 紫河车等动物类药以低温烘干 ,研粉冲服为好 ,若与其他药同煎则不仅降低疗效且浪费药材。剂型与疗效有着密切的关系 ,一种药物不仅有不同于他药的主治和功效 ,而且有发挥其作用的最佳剂型。如 《医学碎金录》 载一治痢方 “滑石、 银花等份 ,滑石水飞研细 ,银花煎汁吸入滑石内 ,阴干 ,制成散剂 ,每日 4. 5g ,日服3 次” ,方中 ,滑石所含的硅酸镁有吸附和收敛作用 ,研细后总面积增大 ,内服能吸附大量化学刺激物或毒物 ,保护肠管而达消炎止泻作用。该方用滑石吸收金银花煎汁制成散剂冲服 ,既可发挥滑石的吸附止泻作用 ,又可发挥银花的解毒止痢作用。受此启发 ,先生在运用六一散、 益元散、 碧玉散等以滑石为主的散剂时嘱以冲服。另外 ,先生以茶叶为载体 ,将药物有效成分提取后喷在茶叶上 ,阴干 ,制成降脂茶 , 则既可发挥中药的降脂作用 ,又有茶之清香 ,且取用方便 ,很受欢迎。又如 ,一周岁婴儿患腹泻 ,多方治疗 20 余天无效 ,先生以参苓白术散加车前子一味 ,制成散剂 ,每次冲服 1.5g ,连服 3 次即愈 ,其效就在于车前子止泻以散剂冲服为宜。再如鱼鳔一药 ,有生精作用 ,多用于精液稀少的不育症。若入汤剂往往难以奏效,因为鱼鳔入水膨胀 ,煮沸则形成胶体 ,渗透压高 ,其他药物有效成分难以溶出 ,致使疗效大大降低 ,且鱼鳔味极腥臊难以入口。先生运用此药除按传统办法配丸剂外 ,还另辟蹊径 ,嘱鱼鳔单包 ,温水泡发如做鱼汤法 ,加入适宜调料精盐、 芫荽等 ,做成鲜汤一碗佐餐 ,如此则美味可口 ,又达到了治疗效果。因鱼鳔又名鱼肚 ,本来就是海鲜一类的药食两用物品 ,故以药膳法入药 ,此也属剂型选择范畴 ,故一并论之。 4 药物陈新亦关乎疗效 先生认为 ,药物陈新也是影响中药临床疗效的重要因素。先生指出 ,药物陈新不仅指药物采摘后存放时间的长短 ,还应该包括炮制后存放时间的久暂这一概念 ,这两方面因素与药物疗效都有密切关系。如 《医学衷中参西录· 瓜蒌解》 载:一患者痰涎郁于胸中 ,烦闷异常 ,剧时呼吸即停 ,目翻身挺 ,有危在顷刻之状。脉证合参 ,诊为温病结胸。方用瓜蒌仁 120g ,炒熟捣碎 ,煎汤服下 ,其病顿愈。并特别指出 ,瓜蒌仁 “新炒者其气香而能通” ,是愈病的关键。炒麦芽回乳尽人皆知 ,临证却有效与不效之异 ,先生临证必嘱病人购生麦芽 ,回家炒香与他药同煎 ,其效多著 ,问之则答 “麦芽回乳必用新炒者方验” 。又如一治疗甲沟炎的验方载:无名异研细 数 ,醋调糊状 ,敷患处 ,有排脓、 止痛、 消肿之效。证之临床 ,其效时著时不著。先生指出:醋调后立即使用则效。临床再用 ,果如先生所言。问何故 ? 先生答:无名异的主要成份二氧化锰是一种强氧化剂 ,其氧化作用能杀菌解毒 ,醋调后增强其氧化作用 ,若调后隔一段时间再用 ,则氧化作用消失 ,其效亦失 ,故难取效。 5 煎服法 中药煎服法与疗效有着密切的关系 , 《金匮要略》 中就有先煎、 后入、 包煎、 烊化、 浓缩、 兑汁、 再煎及顿服、 日再服、 日3服、 日 3 夜 1 服等多种煎服法。而现在的医家多吝于言辞 ,医嘱罕有告之煎服法者 ,若病家对此不知 ,虽辨证准确 ,投药精当 ,也无临床疗效可言。先生临证 ,处方之后必详告之煎服法。如含淀粉较多的中药如天花粉、 山药等 ,宜先浸透再煎 ,不然表层淀粉遇热水糊化 ,水分不能渗入药材内部 ,则有效成分不易煎出;治疗胃气上逆的方药 ,当煎后去渣再煎 ,以缩小煎取量 ,便于服用;活血化瘀药多在出锅前 5 分钟对入白酒 5～10ml ,以行药势;其他如先煎、 后入、 烊化等法无不详告之。对于服药方法 ,则不拘早晚分服的习惯 ,灵活掌握 ,如代谢快的药物 ,为了维持其血液浓度 ,日服四五次 ,或增加夜间给药;退烧药则尽早服用;呕吐患者及小儿用药应少量多次服用;滋补药宜小量频服;攻下药、 驱虫药则须 1次足量服用。先生曾治疗一下消化道大出血的危重患者 ,用灶心土煎汤代水冲服中药散剂 ,每 5 小时 1 剂 ,连服 6 剂而血止人安。 |
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