心肺复苏急救药物应用和评价

开心Candy 2010-08-20

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心肺复苏急救药物应用和评价

时间：2010-08-12 来源：胸部肿瘤研究作者：杨学宁编辑整理

　　心肺复苏是急诊医学的重要内容和组成部分。在国际复苏会议通过的新的心肺复苏（CPR）和心血管急症（ECC）治疗指南中，专门章节详细对急救复苏时的药物进行了讨论，这些药物也是危重病医学中常用的急救药物。这些急救药物通过影响周围血管阻力和对心脏变时性、变力性的作用，从而对急性缺血性心脏病、急慢性心衰、心源性休克、心律不齐、心跳骤停起治疗作用。具体地讲，急救药物的应用的目的在于：①增加窦房结组织兴奋性和传导性，有利于恢复心脏自搏心律，建立自主循环；②借助于药物的使用有利于电除颤的成功；③预防恶性心律失常发生；④改善心肺复苏过程中重要脏器的血流灌注和氧供；⑤避免或减轻缺血缺氧对大脑组织的损害; ⑥纠正心肺停搏所致的代谢紊乱和电解质失衡。新的心肺复苏指南概括地将复苏药物分为2大类，即作用于改善心输出量、血压的药物和纠正心律失常的药物。

　　一、改善心输出量和血压的药物

　　（一）肾上腺素

肾上腺素作为血管收缩剂其应用已有100多年的历史，在新的心肺复苏指南中肾上腺素仍作为心跳骤停时的首选药物，仍被认为改善血液动力学状态，改善冠脉和脑灌注压的十分有效药物。肾上腺素作用机制在于收缩脑和心脏外的血管床，即通过增加外周血管阻力提高主动脉舒张压和冠脉灌注压，防止动脉萎陷，增加了心脑血液供应。这些效应主要通过兴奋α1和α2受体来调节。肾上腺素β受体对恢复自主循环无益甚至有害。但有人报导通过激动心脏β1受体增加心脏收缩力、心率、心输出量，使室颤由细变粗，有利于电除颤。甚至认为β受体可扩张脑微血管，改善脑血流。总之对肾上腺素β受体的作用机制尚不甚明确。另外要注意到在心跳骤停时由于代谢环境的变化，这些受体的效应可能减弱或下调。也有作者指出自主循环恢复之前主要是α受体作用，之后β受体作用。

　　关于肾上腺素在心肺复苏时的理想剂量是目前急诊医学关注的一个焦点。美国心脏学会推荐标准为1mg静注。新的复苏指南介绍了三种剂量模式：

　　1 推荐常规用量1mg周围静脉推注，随之20ml生理盐水推注确保药物直达中心循环。3－5分钟1次。在心跳骤停时肾上腺素1mg加0.9%生理盐水250ml，1靏/min至3-4靏/min持续静点；

　　2 大剂量递增法：即每次1mg、3mg、5mg 递增至总量15mg或5mg起始量，间隙使用至总量15mg或0.1mg/kg ；

　　3 环甲膜穿刺给药为静脉量2-3倍。对于非心脏骤停的病人，如心动过缓，在阿托品和经皮起博无效时可考虑用肾上腺素。1mg 肾上腺素＋5%GS 500ml静脉点滴，初始剂量1靏-10靏/min，达到有效的血流动力学效应。

　　目前较一致的意见是大剂量肾上腺素虽可能增加自主循环的恢复，但不能增加出院存活率及神经系统、脑功能的的恢复率，甚至大剂量的肾上腺素因增加心肌氧耗，影响心内外膜血流，导致心肌收缩带的坏死，产生迟发性心律失常。肾上腺素的副作用：增加心肌代谢和氧耗；易引起高钾和代酸；注入心肌内导致心律失常；糖尿病、甲亢、洋地黄中毒忌用。

　　（二）去甲肾上腺素

去甲肾上腺素主要兴奋α1和α2受体，避免了潜在的β受体效应，但在改善心肌和脑血流方面并不比肾上腺素强，也不能提高出院生存率。只是在恢复自主循方面的作用是肾上腺素的2倍。心肺复苏时应用此药不能不考虑其副作用。主要表现为心肌坏死和血管内膜纤维剥脱，高钾血症，脂肪代谢障碍和酸中毒，影响心脏变异性自动调节。如果药物漏出血管外可造成组织坏死，此时可用5-10mg酚妥拉明溶于10-15ml生理盐水中在漏出周围组织浸润注射。此外，去甲肾上腺素收缩肾脏和肠系膜血管，加重肾脏灌注不良。用于严重低血压（BP小于70mmHg）且外周血管阻力低下患者，该药2-4mg加5%GS 250ml，初始量0.5-1.0ug/min ，重症可达8-30ug /min。

　　（三）多巴胺（DOA）

具有α受体和β受体激动作用。此外，还特异性作用于多巴胺受体，且具有剂量依赖性。用法用量：DOA 100mg＋5%GS 500ml，2-5ug/kg/min 静点。多巴胺不宜和碳酸氢钠等碱性药物混合滴注，以免降低疗效。不要突然中断用药，应逐步减量。　

1， 2-4ug/kg/min兴奋多巴胺受体DOA1和DOA2，扩张肾小动脉、冠状血管、脑血管。

　 2， 5-10ug/kg/min直接兴奋心肌1受体，间接作用于交感神经末稍，释放正肾兴奋1受体。

3，大于10ug/kg/min，α受体强烈收缩体血管和内血管，心脏负荷加大。

　　（四）多巴酚丁胺(DOB)

适用于器质性心脏病心衰洋地黄疗效差时；心源性休克补足血容量血压仍低时或AMI伴心衰休克时。此时要与DOA及其他扩血管药连联用。禁忌用于主动脉狭窄及肥厚梗阻性心脏病。20-40mg + 5%GS 250ml，2.5-10μg/Kg/min。老年人对DOA反应性差，剂量大于20－40μg/Kg/min时增加心率10%以上由此导致心肌缺血。

　　1 激活腺苷酸环化酶ATP-CAMP，选择性兴奋1受体，很少增加心肌耗氧量。

　　2 对α和β2受体作用轻微，对心率及血压影响小，心律失常少。

　　（五）血管加压素（精氨酸加压素）

　　近年来血管加压素在心肺复苏中的应用受到重视，可以比肾上腺素高2倍的病人恢复自主心律。其药理作用可能直接刺激平滑肌V1受体，导致平滑肌产生各种效应。在动物实验中血管加压素比肾上腺素更能增加脑血流改善脑的氧合，增加冠脉灌注压。可作为肾上腺素替换药可作为肾上腺素替代药。常用40U静注。但是其副作用很多，主要表现皮肤苍白、恶心、肠痉挛、口渴、支气管收缩和子宫收缩。大样本双盲对照研究表明，血管加压素与肾上腺素比并未增加出院存活率。血管加压素和硝酸甘油合用比单用血管加压素能更好改善心内膜的灌注，减少副作用的发生。

　　（六）碳酸氢钠

　　心跳骤停和复苏过程中高碳酸血症和代谢性酸中毒可导致心脏收缩力减弱、心输出量减少及心律失常。这显然对复苏不利，在传统的急救治疗中碳酸氢钠一直作为首选的治疗手段。但在20世纪80年代这一观点受到挑战。这主要是该药潜在的副作用。

　　1 抑制心肌收缩力，降低冠脉灌注

　　2 抑制大脑功能

　　3由于细胞外碱中毒和氧离曲线左移抑制氧的释放

　　4 产生高渗、高钠血症

　　5 产生的CO2在心肌组织中蓄积导致细胞内酸中毒

　　6 灭活儿茶酚胺的作用

　　实验证明碳酸氢钠并不提高除颤成功率和生存率。因而使用碳酸氢钠时应掌握以下原则：

　　1 建立有效通气

　　2 有血气监测，pH<7.1

　　3 心跳骤停时间长于10分钟，有严重的代谢性酸中毒或心跳骤停前有代酸存在，特别心跳骤停伴高钾血症，CAS过量中毒。

　　4 掌握宁酸勿碱的原则

　　根椐不同临床情况，碳酸氢钠用量不同。一般初始用量为1mEq/kg，根据血气分析进行调节。临床经验用法如下：

　　SB=W × BE / 4 mmol

　　SB=W×min /10 mmol

　　1mmolSB=1.7 ml 5%SB

　　（七）氨力酮和米力酮

　　氨力酮和米力酮为磷酸二酯酶的抑制剂，血流动力学作用类似多巴酚丁胺。对于精典治疗无效的心衰和心源性休克有效，血药浓度需要做血流动力学监测。氨力酮初始量0.75mg/Kg，2-3分内静注，随后5-15ug/Kg/min 静滴；米力酮初始量50ug/Kg，10分内静注，随后375-750ng/Kg/min静滴，2-3天。禁用于瓣膜阻塞性心脏病。

　　（八）洋地黄制剂

　　因其中毒量和治疗量接近，应用时应特别小心。

　　（九）硝普钠

　　硝普钠能直接迅速地扩张外周血管，可以用于治疗严重的心衰和高血压急症。使用时注意血流动力学监测。主要并发症是低血压、呕吐、腹绞痛及氰化物中毒。一般剂量是50-100mg+0.9%NS 250ml，0.1-5ug/Kg/min 最大用量 10ug/Kg/min 。输液器及管应避光并用输液泵准确控制滴数。

　　（十）硝酸甘油

　　硝酸甘油能够松弛血管平滑肌，是急性冠脉综合征首选药物。舌下或静脉给药。静脉50-100mg+250ml 0.9%NS，每分钟10-20μg，可以每5-10min增加5-10μg/min，直至有效的作用发生。低剂量30-40μg/min主要扩张静脉，大剂量150-200μg/min则导致动脉扩张。持续给药24小时以上可产生耐药。

　　（十一）利尿剂

　　常用速尿，初始量0.5-1.0mg/Kg 缓慢静注，治疗急性肺水肿效果较好。

　　（十二）阿托品

　　阻断M胆碱受体，避免迷走神经系统对心肌的影响。增加窦房结和房室结自律性和传导性。对于迷走神经张力增加所致心动过缓效果颇佳。但对于广泛心肌损害所致的缓慢性心律和停搏无效。用法用量：小剂量(<0.5mg)静脉注射可能和心动过缓起协同作用导致室颤。对心跳骤停和电机械分离推荐剂量1mg静脉注射，根据需要每3-5分钟可重复一次。总量0.04mg/kg。急性心肌梗塞和Ⅱｏ二型AVB及ⅢｏAVB并宽QRS慎用。

　　二抗心律失常药物

　　根据其作用机制将其分为以下几大类：

　　1 阻断钠通道

　　2 轻度长传导时间和去极化时间如奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺

　　3 减少对传导和去极化的影响如利多卡因

　　4 使传导时间显着延长如美西律、氯苄胺、心律平

　　5 β肾上腺素能阻断药，如普荼洛尔、阿替洛尔

　　6 延长传导时间，如胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔

　　7 钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫卓

　　（一）阻断钠通道

1 利多卡因：

其抗心律失常作用机制：①增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值；②降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张预防用药。用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/min，滴注时间超过24小时就应减量或进行血药浓度监测，若心输出量下降，老年人(>70)，肝功能障碍应减量输入。该药有语言模糊、情志改变、肌肉痉挛、心动过缓等副作用。

2心律平：

作用机制为使传导显著延长，具有负性肌力作用，此外该药具有非选择性β受体阻断作用及轻度钙拮抗作用。离体动物实验具有扩张冠脉和支气管平滑肌作用。适用于室性心律失常、室上速、房颤等心律失常。用法用量：1－2mg/kg，以每分钟10mg速度输注。总量小于350mg/d。副作用表现为心动过缓、低血压、胃肠功能障碍、心功能损伤。慎用于冠心病左心功能不全及AMI病人。

3双异丙吡胺：

作用类似普鲁卡因酰胺。常用法为2mg/kg静脉注射，10min内接着0.4mg/h持续静滴。因其不能快速给药和负性肌力作用、低血压，限制了其临床应用。

4氟卡胺：

是强力的钠通道阻断药，使传导显着延长，对于器质性心脏病患者发生的室性和室上性心律失常有治疗作用。用法用量：2mg/kg于10min内静脉注入。

5普鲁卡因酰胺：

可以用于治疗房性和室性心律失常。如室上性心动过速、房颤、房扑、旁路传导致室速。用法用量：20mg/min直至心律失常被抑止，或出现低血压、QRS波延长50%、总量达17mg/kg时停止用药。该药禁用于Q-T延长和扭转室速。

（二）β肾上腺素能阻断药

β受体阻滞剂应用于急性冠状动脉综合征，包括非Q波性心肌梗塞和不稳定性心绞痛。还可抗心律失常，减少室颤的发生。阿替洛尔推荐剂量5mg缓慢静脉注射(>5min)，观察10min，如果初始剂量可以耐受则可以再给5mg随后改口服50mg每天2次。麦替洛尔可5mg缓慢静注，每5min给药1次，总量至15mg。最后一次静脉注射15min后可改为口服50mg每天2次。24小时后至100mg每天2次。β受体阻断剂副作用主要是心动过缓，房室传导阻滞及低血压，禁用于Ⅱｏ和Ⅲｏ房室传导阻滞、低血压、严重充血性心衰、支气管哮喘、窦房结功能障碍。

　　（三）延长传导时间

1胺碘酮：

对于钠、钾和钙离子通道以及崾芴濉⑩受体均据阻断作用。用于房性和室性心律失常十分有效。可用于AMI、充血性心衰、原发性室性心律失常的治疗。胺碘酮的主要优点是：①对于恶性室性心律失常和心房颤动等严重的心律失常疗效肯定；②对心功能没有不良影响，是用于心力衰竭病人最安全的抗心律失常药；③致心律失常作用极少见；④具有抗心绞痛作用，有利于缺血心肌的保护。胺碘酮的主要缺点：①起作用缓慢；②对心脏以外的脏器毒性作用大，特别是甲状腺功能低下、肺间质纤维化。首剂75-150mg 10min内静注或300mg加5%GNS250ml静点30min继之1mg/min维持6小时，之后0.5mg/min24小时。总量小于3.0，24小时后改口服，0.2 Tid，加静脉给药2-3天，总量小于6.0mg。该药主要副作用是低血压和心动过缓，禁用于碘过敏的患者、Q-T间期延长患者、Ⅱ-ⅢAVB患者及甲状腺功能不全患者。

2溴苄胺：

治疗对电除颤和肾上腺素无效的VT/VF患者。提高室颤的阈值，增加心肌稳定性，使健康心肌和病理心肌组织间动作电位更趋于一致。因而有利于除颤的成功。但因该药的副作用很大，因而在ALS中不再使用。

3Ibutilide：

延长心肌动作电位时间，增加不应期达到抗心律失常的作用。一般成人1mg(10ml)静脉注射(>10min)，无效可再给药。对于体重<60kg者，初始剂量0.01mg/kg，用药后至少监测4-6小时以防该药诱发的急性VT、尖端扭转性室速。

4索他洛尔：

该药延长动作电位时间，增加心肌组织不应期具有非选择性β受体阻滞作用。用于室性和室上性心律失常。用法用量：1-1.5mg/kg，以每分10μg静脉滴注。副作用为心动过缓、低血压、尖端扭转性室速。

　　（四）钙通道阻滞剂

　　异搏定和硫氮卓酮作为钙通道阻滞剂可减慢房室传导，增加不应期，因而可用于治疗房颤、房扑、多源性房性心动过速、室上性心动过速(窄心电复合波)。用法用量：异搏定初始剂量2.5-5mg静脉注射(>2min)。无治疗反应时5-10mg/15-30min，最大量20mg。硫氮草酮0.25mg/kg，继之0.35mg/kg。后者比前者较少产生心肌抑制作用，而且抗心律失常作用于效果良好，也可持续点滴，5-15mg/h。

　　（五）其他

1 腺苷：

抑制实窦房结和房室结活性，终止室上性心动过速的有效药物。该药半衰期短于5秒，推荐剂量为6mg快速静注(1-3秒)，随之以0.9%生理盐水20ml静脉输注。对于服用茶碱类药物因对该药不敏感可用较大剂量。该药一过性副作用为皮肤潮红、呼吸困难、胸痛。

2 氨茶碱：

在心肺复苏的过程中观察到过缓停搏的现象。其复苏的效果往往较快速心跳停搏差，对大剂量肾上腺素和阿托品反应不佳。这可能因为过缓停搏时产生内源性介质，其中以腺苷为主。心肌缺血缺氧时腺苷释放增加，作用为降低起搏细胞的自律性，减慢房室传导，使血管平滑肌松驰。基于这一认识有人使用腺苷拮抗剂茶碱类药用于过缓停搏，对肾上腺素和阿托品无效的患者。其临床应用有待进一步研究。

3 异丙肾上腺素：

纯粹的β受体作用。在心肺复苏时因兴奋β2受体扩张血管，导致平均动脉压下降，减低冠脉灌注压；而B1受体效应则是增加心肌耗氧量。对于心动过缓和ⅢｏAVB需装起博器者，急诊用作应急措施。异丙肾作为临时急救措施用于尖端扭转性室速准备用起博器前，临时治疗对阿托品和多酚丁巴胺无效的缓慢性心律失常，或用于经皮、经静脉安装起博器治疗前。2-10μg/min点滴，或1mg＋5%GS 500ml，15滴/分。副作用：加强心肌做功，扩张周围血管，心排血量下降，加重心律失常，心源性休克不用。

4 镁：

低镁血症常伴随发生心律失常、心功能不全综合征以及心跳骤停。这是由于低镁血症时减少细胞内镁离子（常用利尿剂排钾）使心肌易于兴奋，易发生室颤。镁剂对尖端扭转性室速有效。用法用量：一般用量MgSO4 1-2g＋100ml 5%GS静脉1-2分钟。由抗心律失常所致的尖端扭转性室速，负荷量1-2g（8-10mEq）＋5%GS 50-100ml，5-60分钟输完。接着每小时0.5-1.0g(8-16mEq）静点。输注的速度应根据临床情况决定。过快输入MgSO4 可导致低血压或心跳骤停。