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SOAP药历模式是指患者主诉（subjective）信息，体检（objective）信息，评价（assessment）和提出治疗方案（plan）模式；
SOAP药历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式。 SOAP药历模式 S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等； A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价； P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。 药历的概念 现在有三种说法（1）、药历是临床药师在药学服务（pharmaceutical care）实践中形成的患者药物治疗过程的记录。（2）、药历是药师对患者进行个体化药学诊断、治疗评估等判断性服务的书面证明文件。（3）、药历是指药师、药品供应者或用药者在使用药品过程中记录（包括住院用药药历和患者自行携带的药品使用记录药历）。这三种叙述有明显的差距。大家讨论的似乎是按第二个概念展开的，所以，并不完整。 药历的作用 药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。药历由药师填写，作为动态、连续、客观、全程掌握用药情况的记录，内容包括其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育忠告。以保证患者用药安全、有效、经济，便于药师开展药学服务。 部分与医生书写病人的病历和护理记录时重复的，临床药学服务自身特点并没有凸现出来。药历在书写和记录的过程中应该以病人如何用药、用药后的变化记录以及必要的分析和讨论为主。所以说，药历的作用决定于药历的书写格式。正是由于药历的作用没有定位，才有了药师们的困惑。至于患者自行携带的药品使用记录药历当然就简单多了。 药历的对象 随着国家的进步，人们保健意识的加强，每个患者都应该建立药历（患者自行携带的药品使用记录药历，不是大家讨论的药历）。而住院患者药历则应该有针对性：一是特殊人群（老人、儿童）；二是特殊病理人群（肝肾功能障碍）；三是特殊疾病患者（多种疾病于一体、癌症患者、器官移植等）。因为，医院不可能象配备医生一样地配备临床药师，且医生对临床药师在治疗过程中插手过多并不欢迎。 其它药历模式 TlTRS药历模式指主题（title），诊疗的介绍（introduction），正文部分（text），提出建议（recommendation）和签字（signature）模式。 国内医院药历 目前国内医院药历书写大多采用SOAP模式， 依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007年版的要求，其基本内容应包括： （1）患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）。 （2）病历摘要：人出院时问、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归。 （3）用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应。 （4）药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见。 （5）结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。 |
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