气管切开术及并发症的 观察与护理

 气管切开术及并发症的 观察与护理                                              气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术.系将颈部气管前壁切开,通过切口将适当大小的套管插入气管,病人可以直接经套管呼吸.
一、应用解剖
颈段气管位于颈部正中,上接环状软骨,下至胸骨上窝,前覆有皮肤和筋膜,两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接,形成白色筋膜线,沿此线向深部分离,较易暴露气管.颈段气管仅有7-8个气管环,甲状腺峡部一般位于第2-4气管环,气管切口直在峡部下缘处进行,避免损伤甲状腺引起出血.无名动脉,静脉位于7-8气管环前壁,故切口亦不宜太低.气管后壁无软骨,与食管前壁相接,切开气管时,不可切入过深,以免损伤食管壁.
二、手术适应证
喉梗阻和颈部气管阻塞 (1)急性喉炎 (2)喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 (3)邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 (4)与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 (5)喉、颈部外伤 (6)先天性疾病如喉蹼、神经疾病 (7)正气管阻塞疾患引起的气道阻塞
各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞(1)颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等,出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹,呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者.(2)肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者(3)心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等.
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各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留,需行人工辅助呼吸,若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者.人力保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物,如塑料笔帽等,不能经气管镜取出,或病情危急,条件限制时,可经气管切开取出异物.
三、气管切开术的作用
急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时,气管切开术是一项挽救生命的手术.对各种昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者,气管切开术虽不能治疗其原有疾病,但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变,延长生命,使其有机会得到进一步治疗.
对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者,在短时间内不能拔管(常为数天),应行气管切开术,插有带套囊的气管插管,以利吸出下呼吸道分泌物.气管切开术后的辅助治疗,如超声雾化吸入,气管内满药及气管灌洗等.
气管切开术后,吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部,从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔,在相同的呼吸潮气量情况下,既可增加有效的气体交换量,又可减少耗氧量改善呼吸功能.
四、手术时机的选择
正确掌握气管切开术适应证后,选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题.应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定,即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意.
1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的
呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难,经保守治疗有可能缓解或消除者,应积极保守治疗、严密观察病情变化,如呼吸困难缓解或消失,即不必行气管切开术.儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后,症状即可减轻或消失;咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时,在此期间发生III度呼吸困难,应立即行气管切开术.伤后24小时可脱离呼吸困难危险期,不必行气管切开术.
呼吸困难的病因不能很快消除,甚至会进一步加重者,应及早做气管切开术,如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者,即使只有轻度的呼吸困难,也应尽早手术,以利进一步做清理检查和治疗.对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者,为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能,也应及早作气管切开术.
急性会厌炎病情发展异常迅猛,个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡.因此,对急性会厌炎患者应特别提高警惕.不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者,均应急诊手术,不应保守观察.
2、呼吸困难的程度
I度呼吸困难:安静时无呼吸困难,活动时(走路、玩耍、哭闹)有轻度吸入性呼吸困难症状,如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等.II度呼吸困难:安静时有轻度吸入性呼吸困难,活动时加剧,但无躁动不安表现.Ill度呼吸困难:明显的吸入性呼吸困难,烦躁不安、出汗、轻度发绀. IV度呼吸困难:是呼吸困难的最后阶段,呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止.
对I度和II度呼吸困难者,一般可不做气管切开术.但如为喉癌、喉狭窄等,即使有I度或11度呼吸困难也应考虑气管切开.急性会厌炎患者如出现II度呼吸困难也应及时气管切开. Ill度呼吸困难患者,大多数患者需要及时手术,以免贻误时机,酿成大错. 对IV度吸入性困难患者,不论原因,都应及时作气管切开,甚至紧急气管切开.
3、病人全身情况
年轻力壮、心肺功能良好者,能耐受较长时间的呼吸困难,以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者,气管切开术可暂缓.儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差,以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者,应及早作气管切开术.
4、医院条件及家属情况
医院设备、人力及技术条件如何,对手术时机的选择也有影响.家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件.
五、手术后的处理及护理
手术后如何观察和护理极其重要,如经验不足或护理不当,可造成严重后果,特别是对小儿气管切开术后,正确的处理尤为重要.
1、室内保温及保湿
室温应保持在21℃湿度应超过50%.
2、专人护理
术后必须昼夜有专人护理,尤其是儿童患者,若无专人照顾可随时发生意外.同时,应教其家属学会简单的护理知识.
3、急救设备
床边应准备吸引器,照明设备,气管切开包及麻醉用直达喉镜和气管插管等急救设备,以备在意外脱管,气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用.
4、手术后呼吸困难手
手术后出现呼吸困难,可能有以下原因:(1)气管套管内有分泌物或结痂堵塞;(2)套管脱离气管切口;(3)气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂:(4)合并纵隔气肿或气胸;(5)心肺功能衰弱.可针对病因积极治疗.
5、保持气管套管通畅
应随时吸出气管内分泌物及痰液.儿童气管套管口径较细,为充分吸痰有时需把内套包取出,但取出内管时应特别注意不要把外套管同时取出.如不慎将外套管拔出,可突然窒息死亡.根据分泌物多少定期冲洗消毒内管,一般2-3小时一次,以免分泌物附着并固定于内管壁,致内管阻塞.内管取出时间切勿过久,以免分泌物附着手外套管内壁,结成干痂,造成放入内管困难.若此时用力插入内管可将干痂推入气管而产生呼吸困难.
6、更换气管套管
伤口感染、气管套管干痂堵塞、脱管及佩带时间过久时需及时更换套管. (1)着气管切开时间已经很长,气管造口与皮肤已形成瘢痕窦道时,更换外管并无困难; (2)术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时,因窦道尚未形成,有很大的危险性.换管前应做充分准备,包括全套气管切开器械及相同的型号的套管.
六、气管切开术后并发症的观察与护理
1、出血的观察与护理
经常巡视,重点观察病人伤口出血情况,气管切开术后,伤口及套管内有少许血性物是正常的,一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血,咯出鲜血,应及时报告医生,随即将病人送手术室,按气管切开术重新打开伤口,结扎出血部位,防止血液流入气管引起窒息.
2、皮下气肿的观察与护理
皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症,多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致.一般发生于颈部及胸部,严重的可蔓延致头部、外阴和四肢.临床中注意仔细观察,并做好记录,皮下气肿的范围,有无发展趋势等都要记录清楚.轻度皮下气肿一般24小时内停止发展,35天可自动吸收消退.严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收.护土发现病人出现皮下气种,应及时报告医生,协助病人做胸部透视,排除纵隔气肿,气胸的可能.还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管,当皮下气肿逐渐吸收时,及时调整好管系带,防止因脱管发生窒息.
3、伤口感染的观察与护理
伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一,它可引起局部组织的破坏,也可引起大血管溃破出现大出血,甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡.术后加强抗感染治疗,经常保持伤口清洁,这是防止伤口感染的主要措施.临床护理中要做好以下几点:
遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入,预防和控制感染. 每日晨更换气导管外的剪口纱布,换时严格无菌操作,并仔细观察伤口情况. 保持气管切开护理包的清洁干燥,无菌状态. 保持吸引无菌操作,及时更换吸引管,吸引用的无菌水定期更换,一般8小时更换一次. 气管切开护理包每日晨更换一次,一旦污染随时更换.
4、内套管堵塞的观察与护理
行气管切开术后,气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道,保持气导管通畅是术后护理的关键环节. (1)注意观察病人呼吸情况,经常倾听病人的呼吸音,发现异常及时处理. (2)术后一周内由于套管刺激,伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多,护士在术后一周内要经常巡视病房,发现痰液及时抽吸,保持气导管通畅.
(3)术后禁用吗啡,可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂.因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出,造成诸管. (4)每日取出内套管清洁煮沸消毒1-2次.分泌物粘稠时,可从内套管内滴入生理盐水或0.05%的a一糜蛋白酶溶液,也可蒸气吸入,每日2次.
5、脱管的观察与护理
造成脱管的原因很多,如套管大小不合,皮下气肿,护理人员操作不熟不慎,外套管系带过松等等都会引起外套管脱落.外套管脱落直接引起喉梗阻,它将危及病人的生命.临床中务必要密切观察脱管现象,及时采取救治措施,保证病人生命安全.
(1)脱管现象:①吸痰时吸引管不能深入外套管远端.②原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象.③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动.④外套管明显向外移动.等等.(2)救治措施:护士发现病人脱管,应立即报告医生并协助处理.将病人超仰位,试行放入原气套管,若不成功,迅速打开气管切开包,拆去伤口缝线,用拉勾对称拉开伤口,在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处,放入合适套管.
6、纵隔气肿和气胸的观察与护理
纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症,如果观察处理不及时准确,可在短时间断送病人的生命.在临床护理观察中,如术后病人出现呼吸困难进行性加重,经检查气导管通畅,分泌物少易抽吸,病人又无脑水肿时,应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能,及时报告医生,协助病人立即做胸透和摄胸片,尽早明确诊断,同时急请内科、胸外科会诊,争分夺秒抢救病人.
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