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护理部工作制度
护理部是在业务副院长领导下，负责全院护理工作的职能管理部门。
1、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。
2、根据全院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期审核执行情况。
3、经常深入科室和病区，检查护理工作质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重患者的抢救护理工作。做好门诊、病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。
4、督促各级人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，检查和指导各科室完成工作计划。
5、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。
6、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训，技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。
7、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。
8、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术、学习和思想情况，关心护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。
9、每周召开护士长例会，总结、布置工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平，提高护理质量。
10、审查并调整各科室护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。
病房工作人员守则
1、向新入院的病员详细介绍医院的制度和情况，耐心听取了解病员思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。
2、 对病员态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心，又要掌握治疗原则。
3、执行保护性医疗制度，不向病员透露不利于情绪稳定的病情和预后等情况。必要时，由主管医师与病员家属或单位取得联系。
4、不和病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，避免造成不良影响。
5、给病员做检查和治疗时要耐心细致，选用合适的器械，尽量减轻病员痛苦。给病员换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗处置室处理。
6、抢救危重病员和进行死亡料理时，要保持镇静，避免影响其他病员。
7、对手术病员，术前应作好解释安慰工作，以消除病员顾虑，保持良好的心理状态。
8、合理安排工作时间，保证晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，以保持病房安静。
9、保持病房清洁卫生，经常开窗流通空气，污敷料桶和垃圾要及时处理，厕所及大、小便器用后要随时冲刷，定期进行消毒。
10、做好病员的思想工作，了解对治疗、生活、饮食、护理等方面的需求和意见，并尽可能帮助解决。如难以达到病员要求时，要做好解释工作。
护士素质要求
1、护士道德规范
（l）救死扶伤，实行革命的人道主义，为患者解除痛苦。
（2）尊重患者的人格和权益，同情、理解患者，不准嘲笑、挖苦、斥责、侮辱患者，不准泄漏患者的隐私。对所有患者一视同仁，满腔热忱地为患者服务。
（3）工作中严肃认真，细致周到，准确及时，敏捷果断，尽职尽责。
（4）刻苦钻研业务技术，尊重科学，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
（5）廉洁正直，遵纪守法，忠诚老实，实事求是。出现差错事故不推卸责任。不以权谋私，拒绝接受患者的馈赠。
（6）慎言守密，实行保护性医疗，对患者的病情解释，要按医生的口径答复，避免因语言不慎造成误解。对于难以医治的疾病，应对患者保密，但对家属应如实说明。
（7）团结协作，树立集体观念，服从领导，尊重同行，互相学习，互相支持。
（8）文明礼貌，语言亲切、温和、文雅、耐心，对不同年纪的人要使用文明语言规范，严禁在病房内大声喧哗，在患者亡故时要表情严肃，对家属要表示同情并安慰家属。
（9）勤俭节约，杜绝浪费。
2、护士仪表要求
（l）礼仪要求：淡妆上岗。
语言：温和、礼貌，注意保护性医疗语言。
检查：遇到来病房检查的人员要主动起立迎接，检查结束要将检查者送出病房。
电话：接电话时要说：“您好！ " “请问您找谁”，并且要热情为别人找人，不要在病房内高声大喊。
问路：不论在医院的任何地点，只要穿着工作服，遇到有人问路，请停下来为别人指路，直到询问者清楚为止。
操作：要主动向患者问好，解释操作过程，询问患者情况，了解患者心理反应，给予心理护理。
查房：要主动向患者和家属问好，耐心询问患者的情况，对患者提出的问题要及时给予答复。
（2）头饰
帽子：干净、整洁，不应叠起放在兜内。发卡别在帽子的后面，不能别在前面。发卡应为浅色，不用黑色，发卡大小合适。除特殊工作岗位要求外，不应带圆帽。
头发：散发及过肩长发必需戴发网，不应使用颜色鲜艳的发卡。
（3）着装
服装：干净、整洁，配药时尽量避免将药液洒在护士服上。鞋：按要求穿着工作鞋。
（4）首饰：工作时不带戒指、不染手指甲、不带耳环和耳坠。
（5）要求佩带胸卡。
3、护士服务用语
（l）护士与患者及家属谈话时要语调、音量适中，语速不要过快。
（2）在工作中要使用文明用语，如“您好”、“请”、“谢谢”、“对不起”、“别客气”、“没关系”、“请稍等”、“早上好”、“晚安”、“再见”。称呼要得当，如“大爷”、“大妈”等，禁止使用不礼貌语言。
（3）文明用语使用范例：
l）接电话与打电话时应与对方先问好，如“您好”，语言要关切，结束交谈时说“再见”“谢谢”等。
2）同志之间打招呼，上午问候“早上好”，下午问候“下午好”等，还可以直接说“你好”。
3）对来宾，一定要站起来迎接，问好，询问有什么需要。
4）工作期间，无论是工作人员之间还是与患者之间，以合适的称谓称呼，语言要亲切和蔼。
5）态度：微笑自然，彬彬有礼，与患者讲话时眼睛应正视不应斜视或看别处，征求意见时态度要诚恳。工作有差错时，根据情况可当面向患者道歉并及时纠正，如患者或家属有过激行为，要做到四不：不冷、不顶、不推、不硬，还要冷处理，让三分，话和气，必要时找上级领导解决。
4、护理服务纪律
（l）遵守医院的各项规章制度，做到不迟到、早退和无故缺勤，如违反规章制度，按医院的相关规定处理。
（2）工作时间不做与工作无关的事情，不准扎堆聊天，更不准嬉戏打闹。
（3）护理人员所记录的文件要符合规范，保证护理文件的严肃性和完整性，为法律提供依据。
（4）不能利用工作之便，以权谋私，更不允许向患者及家属索要钱物等。
护理新技术、新业务准入管理制度
1、护理新技术、新业务的认定
凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。
2、护理新技术、新业务准入的必备条件
（l）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
（2）拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。
（3）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《 医疗仪器生产企业许可证 》、《 医疗仪器经营企业许可证 》、《 医疗仪器产品注册证 》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。
（4）拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有 《 药品生产许可证 》、《 药品经营许可证 》和产品合格证，进口药品须有《 进口许可证 》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。
（5）拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。
（6）拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。
3、护理新技术、新业务项目申请人职责
（l）认真填写护理新技术、新业务项目的申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在专题会上进行陈述。
（2）制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程；制定实施计划和培训计划。
（3）认真执行医院的各项规章制度。实施护理新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。
（4）严格执行护理新技术、新业务的质量标准．对新项目的技术要求、环节、终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。
（5）主动接受护理新技术新业务准入主管部门和护理部的检查、评估和验收工作。
（6）新项目完成后，应及时向所在科室和护理新技术新业务准入主管部门和护理部提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。
（7）项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求整理出完整的技术资料，并交护理部存档备案。
（8）对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。
4、护理新技术、新业务申报及准入流程
（l）申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写 《 护理新技术、新业务项目申报审批表 》，经本科室核心小组讨论审核，科护士长及科主任签署意见后报护理部审阅。
（2）护理新技术新业务准入审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院领导审批。
（3）拟开展的护理新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由经管部上报上级有关部门审批。进行可行性论证，其内容为目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。
（4）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。
（5）护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。
（6）护理部应定期对护理新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。
（7）对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。
（8）新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。
（9）新技术、新业务在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。
附：
护理新技术、新业务项目申报审批表
申请科室： 申请人： 申请日期：
申请项目名称：
项目介绍（附操作流程）：
申请单位负责人意见：
护理部意见：
主管院领导意见：
备注：
病房安全管理制度
1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
2、病房内禁止吸烟，严禁使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3、加强对医护人员、陪住和探视人员的管理。及时对医生、护士和病员及家属进行安全教育。
4、贵重物品注意妥善保管，加强巡视，做好防盗工作，如发现异常情况，及时通知保卫部。
5、加强易燃、易爆、易损物品的管理，经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运行。不得私自对病区的设施乱拆或改建。
6、空病房要及时上锁。
7、定期检查消防设施，保证完好、齐全，保持消防通道通畅，禁止堆放杂物，
护理工作安全管理制度
1、对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。
2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。
3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。
4、严格执行消毒隔离制度，以防医院内感染发生。
5、严格执行交接班制度，护理人员要及时巡视病房，对小儿、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。
6、加强病区药品管理，执行药品管理制度。毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器专人管理，处于备用状态。
住院病人安全管理制度
住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。
1、病人入院时，认真听取入院宣教内容。
2、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。
3、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医生联系，履行手续。
4、病人未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。
5、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。
6、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。
7、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。
8、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。
9、在接到出院通知后，到住院处办理出院手续，请出示出院证，领取出院带药，离院。
10、遵守医院的制度，一旦违反，经劝说无效者，通知家属，开除出院。
11、看病要采用实名制。
12、需留陪人者严格按医嘱执行
住院病人外出管理制度
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。
3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。
4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。
5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。
附：住院患者规范请假文书
住院患者规范请假文书
（第 次）
患者＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证＿＿年＿ 月＿ 日＿ 时准时回归病房。并同意：
1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；
2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等；
3、外出期间不做违法乱纪之事；
4、超时未归，或发生 2、3 条的行为，科室有权开除出院；
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；
7、凡病情危重者一律不得请假。
同意上述约定，请签字：＿＿ 有效联系电话：
请假时间 ＿＿ 年＿月＿日
准假医师签字：
入院、出院工作制度
1.入院制度：
（l）患者入院须经应诊医生同意，同时开具住院证，方可办理人院手续。
（2）门诊护士在做好登记后，通知病房做好接收患者的准备。 （3）患者办好手续后需由门诊部护士送至病区，并与病区护士进行交接。
（4）病区护士在接到通知后，准备好病床，并通知当班医生准备接收患者。
l）房间：根据病情选择合适的房间和床位。
2）物品：病号服、床位。
3）医疗用具：出人院登记本、病历、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、体温计、危重患者需做好输液及抢救物品的准备。
4）患者到病房后，护士要主动迎上前，作自我介绍，将新患者送到病室，向患者及家属介绍医院环境、规章制度、作息制度，患者、家属、护士必须同时签阅住院及探视规定。护士长要了解新患者人院情况，检查护士对新患者人院介绍是否落实到位。
5）患者更换病号服。
6）护士对新患者进行评估，为其测量体温、脉搏、呼吸、体重并做好记录。根据医嘱告诉患者正确留取标本的方法及注意事项。
7）做好入院登记，填写病历。
8）通知营养室的配餐员，为新人院患者订餐。
（5）属于严密隔离的患者经门诊与病区联系后，直接收人病房。 （6）患者入院后 24 小时内完成卫生处置，做到“六洁”。
（7）患者住院期间应遵守病房作息时间，未经医生同意不得私自外出，否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或其它意外一律由患者自己负责。
2、出院制度
（1）患者出院应由主管医生下达医嘱，网络员要提供准确的账目清单，确保账目清楚。
（2）患者出院前，主管医生应向患者交待出院后注意事项，护士给予出院指导。
（3）护士长主动征求患者对医疗、护理等方面的意见，以便不断的改进工作。
（4）当班护士接到出院通知单后，清点物品，送患者出院。
（5）患者出院后对房间或病床进行消毒，通知保洁员做好清洁卫生工作。
（6）整理病历并登记离院时间。
附一：入院流程
1、住院患者须持住院证到住院处办理住院手续。
2、再到门诊部办理登记手续，由门诊护士将患者送入病房。
3、病房护士接到门诊部通知后，准备床位，备齐用物，危重及术后患者需备好抢救用物。
4、病房护士与门诊护士进行交接，包括危重患者的病情及静脉用药等。
5、病房护士热情接待患者，做到一带、二教、三介绍，患者更换住院服装，测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。向患者进行入院宣教和指导。
6、让患者、家属及值班护士在患者须知上签字，并按要求执行。
7、值班护士通知主管医生接收新患者，危重患者护士要积极配合医生进行抢救及紧急处理，做好护理记录。
8、护士对患者进行入院评估和入院宣教及有针对性地进行疾病指导。
9、危重患者因病情需要家属陪住者，由护士长开具陪住证明，通知家属陪住。
10、护士要做好患者各种入院登记，填写住院护理病历，根据医嘱实施治疗和护理。
11、通知配餐员为新患者订餐。
附二：出院流程
1、主管医师提前一天开出院医嘱；并填写出院诊断证明书；开出院带药处方。
2、主班护士通知临床班护士。
3、网络员将出院带药医嘱录入后，由主班护士到药房取药，待患者出示出院证后与患者或家属一起清点无误，将药交给患者或家属并在领药单上签字。
4、患者结清住院账目后，将出院证交给主班护士，以示将住院账目结清。
5、由医生将长期医嘱停止在出院当日上午 8am，护士核对并签字或盖章，给网络员将医嘱内容录入，护士停止各种治疗。
6、责任护士到患者床前做出院指导，讲解办理出院手续的程序。
7、患者出示出院证后，护士将出院诊断证明书、出院带药交给患者或家属并签字。
8、患者离开病房后，临床护士做好床单位的终末消毒处理。
9、主班护士在体温单上注明出院时间，将病历整理好放于出院病历抽屉中，撤下一览表患者名卡。
10、按要求填写交班报告及日报统计表。
附三：转科流程
1、护士处理医嘱，所有医嘱执行至转科当日，停止本科的各种诊疗给药单（危重特殊患者按医嘱酌情处理）。
2、转出科室由主管护士将转出时间记录在护理记录中并按时携病历、医疗护理文件、辅助检查 X 片等，由临床班护士安全护送患者至转入科室，与该科护士床头交接班，带回本科用物。
3、书面交班转出患者姓名、性别、年龄、诊断、转入科室。
4、大夜班护士按要求填写日报统计表。
附：死亡病员料理注意事项
1、医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。
2、医师填写死亡诊断书，并通知死者家属或单位。
3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死亡家属或单位。如家属或单位人员不在，应交由护士长保存。
4、当班护士要用棉花塞好死亡病员之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好。使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。
5、整理病室，按传染病消毒制度处理。
6、整理病案，完成护理记录。
陪护制度
1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪护。
2、陪护适用人群
（l）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。
（2）病情有可能突然变化，发生严重并发症者。
（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。
（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍等。
（5）各种介人治疗、手术后者。
（6）语言沟通障碍、失明及失聪者。
（7）有自杀倾向者。
（8）年龄过大（超过 75 岁以上）、年龄过小（ 10 岁以下）者。
3、凡患者病情需陪护者，需经病房主管医生及护士长同意，发给陪护证（盖章有效）方可陪护。病情稳定后，停止陪护同时收回陪护证，并根据需要增发或收回。
4、陪护者须遵守下列规定
（l）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
（2）自觉遵守医院各项规章制度，不要随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
（4）陪护限1人，每日 7am、12n、6pm 为换班时间。出人院出示“陪护证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。
（5）有事离开患者，必须通知医护人员。
5、陪护人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪护，并与有关部门联系处理。
探视制度
1、探视人员请自觉遵守医院病员的作息时间，上午是医生查房、护士治疗的时间，请家属尽量不要上午来探视，以下午 2pm — 6pm 为宜。
2、探视人员以两人为宜，人员过多影响患者休息，同时易造成交叉感染。学龄前儿童不宜探视。
3、探视者不得坐在患者床上，应尽量少带物品进人病房，禁止大声喧哗，禁止吸烟。
4、直系亲属如要询问病情，请与主管医生联系。
5、探视结束，应洗手后离开医院。
患者营养膳食管理制度
1、患者的膳食种类由医生根据病情下达医嘱。护士应及时通知配膳员。
2、开饭前停止一般治疗，协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适卧位，并保持室内清洁、整齐，以增进患者食欲。
3、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。
4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。
5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。
6、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者鼓励适当进食，以增加营养。
7、每餐核对，避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。
8、患者食具要每餐消毒，或使用一次性餐具。
9、经常征求患者意见，及时和营养膳食科取得联系。
病房卫生管理制度
1、保洁员每天早上负责清洗擦患者床头桌的小毛巾。
2、病室地面每日用湿墩布拖二次，每日倒纸篓一次，特殊情况随时清理。
3、办公室、治疗室、配餐间、楼道每日擦洗两次；
4、每天擦病房内水池一次，清理卫生间一次。
5、每周彻底清扫床头桌下地面一次。
6、每周刷洗治疗室一次。
7、保持卫生用物放置符合要求。
8、保洁公司的管理人员每天到病房巡视保洁员工作完成情况，各科护士长注意保洁员的工作表现，及时反馈意见。
病区医疗文件管理制度
1、由病区护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。
3、患者不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
4、患者出院或死亡，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历入病案室负责保管。
5、各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。
医嘱执行制度
1、凡用于伤病员的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。
2、医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得涂改。
3、医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，对临时医嘱要求先处置，后签名、签时间，并督促有关人员执行，然后打印出医嘱单及各项治疗单。
4、非急救情况，护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述1遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。
5、新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案（如内服药等），当日至少执行2次；每日2次治疗方案当日必须至少执行1次，如有必要应按医嘱执行2次；每日1次方案当日必须执行。临时医嘱须由下一班护士执行的，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。
6、病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。
护理抢救工作制度
1、凡病情危重需要抢救时，值班人员应立即进行抢救，并及时通知值班医生。
2、科室护士长和主管护师协助主任组织危重患者的抢救。 3、科室根据患者病情，成立抢救小组，必要时应设专人护理。
4、严密观察病情变化，认真填写危重护理记录单。
5、保证抢救药品、物品完好，处于备用状态。
6、抢救中认真执行查对制度，紧急情况下，可执行医生口头医嘱，但护士必须复述一遍经医生确认无误后再执行，防止差错事故的发生。
7、各种抢救用药和治疗护理操作，要及时记录，并按医疗文件进行保管。
8、抢救同时，做好家属的安抚工作，取得家属的配合。
抢救及特殊事件报告处理制度
1、各科室进行的重大抢救活动，特殊病例的抢救治疗等应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能全面掌握情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。
2、需要报告的重大抢救及特殊病例包括：
（l）涉及灾害事故、突发事件所致人员伤亡的情况。
（2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。
（3）本院职工的住院及抢救。
（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。
（5）特殊危重病例的医疗及抢救。
（6）大型活动和其它特殊情况中出现的患者。
3、应报告的内容
（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。
（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。
（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前状况及预后等。
4、报告程序及报告时限
（1）参加抢救的医务人员应立即向医务科、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。
（2）医务科、护理部、院总值班接到报告后应在 10 分钟内向院领导报告。
附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法
当患者突然发生病情变化时：
1、立即通知值班医生。
2、做好抢救的准备工作。
3、配合医生抢救。
4、某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务科规定及时通知医务科或院总值班。
当患者突然发生碎死时：
1、发现后立即抢救，同时通知医生，医生报告二线、三线、四线及总值班。
2、抢救无效患者死亡，要等家属到达现场后，再通知服务台将尸体接走。
3、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。
当患者有自杀倾向时：
1、发现患者有自杀倾向时，应立即向上级领导汇报。
2、通知医生。
3、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。
4、要求 24 小时陪护，不得离开。
5、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。
当患者自杀后：
1、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，施行必要的抢救。
2、保护现场。
当患者发生坠床、摔倒时：
1、患者发生坠床、摔倒时，应立即通知医生。
2、在医生检查后，再搬动患者。
3、进行必要的检查，如 X 线检查等，及时治疗。
4、向上级领导汇报。
当出现患者外出或外出不归时：
1、通知值班医生。
2、通知科室领导及院内总值班或护理部。
3、通过患者留下的联系方式与患者或家属联系、查找。 4、患者回来后立即通知院总值班，第 2 天按院规处理。 5、若确属外出不归，需要两人共同清理患者物品，贵重物品、钱款等需登记后上交领导。
停水：
1、接到停水通知后，做好停水准备。
（l）告诉患者停水时间。
（2）给患者备好生活用水和饮用水。
（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活用水。
2、突然停水时，夜间要与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与总务科联系，汇报情况，查询原因。
泛水：
1、立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。
2、 如不能自行解决，立即找技工室值班人员解决。
3、协助卫生员将水扫净。
4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。
停电：
1、接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电力机器时，需找替代的方法。
2、突然停电后，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。
3、与电工室联系，查询停电的原因。
4、 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
失窃：
1、发现失窃，保护现场。
2、通知保卫科来现场处理。
遭遇暴徒：
1、保护患者及公物。
2、设法报告相关部门或报警，夜间通知院总值班。
3、坏人逃走，注意其逃走方向，为保卫科提供线索。
火灾：
1、立即报告院保卫科、院总值班。
2、集中现有的灭火器材和人员积极扑救。
3、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警。
4、关好邻近房间的门窗，减少火势扩散速度。
5、将患者撤离疏散到安全地带。
6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。
7、撤离时使用安全通道，禁止乘电梯。
地震：
1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，疏散至住院楼外远离建筑物的广场、空地。
2、事件发生时，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离或造成人员伤亡。
3、提高警惕，防止有人趁火打劫。
护理查对制度
1、医嘱查对
（1）转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。
（2）转抄医嘱者与查对者均须签全名。
（3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。
（4）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿。经两人核对后再弃去。
（5）整理医嘱单后，必须经第二人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱至少一次。
2、服药、注射、、输液各项操作查对
（1）服药、注射、输液操作前必须严格进行三查七对。
三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（2）备药前要检查药名，规格、剂量、用法与医嘱是否相符，检查药品的质量，如注射水剂、粉剂、片剂有无变质、变色，针剂有无裂痕，有效期和批号，凡不符合标准的不得使用。查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。
（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，需经过反复核对，用后保留安瓿。多种药物联合应用时，要注意有无配伍禁忌。
（5）发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
3、输血查对
（1）取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号、做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
（2）查输血单与血袋（瓶）标签上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋（瓶）有无裂痕、破损。
（3）查患者床号、姓名、住院号及血型、血量。
（4）输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。
（5）输血完毕，按规定时间保留血袋（瓶），以备必要时送检。
4、饮食查对
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡。对床号、姓名及饮食种类。
（2）发饮食前，由配餐员查对饮食单与饮食种类是否相符。
（3）开饭前，在病床前再查对一次。
5、手术患者查对
（1）术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。
（2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
（3）查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。
（4）坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及各种缝针器械等数目。
（5）手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
6、供应室查对
（1）准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。
（2）发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。
（3）收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。
护理交接班制度
1、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前一切准备工作。
2、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。
3、各班必须为下一班备好各项用物，对定位、定数放置地药品、体温计、血压计、手电筒等物品当面交清并登记签名，如数目不符必须查清原因、及时补充。
4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。
5、对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行床旁交接。
6、对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接检查。
7、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交待清楚，。
8、对新入院病人检查院规介绍情况，检查处置是否及时、齐全、妥善。
附：六个不交不接：
1、本班任务没有完成不交接；
2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；
3、用过物品处置不当不交接；
4、物品及急救药品器材不齐不交接；
5、危重患者护理不周不交接；
6、工作人员衣着不整齐不交接。
护士长夜查房制度
1、坚持护士长夜间、双休日、节假日查房。
2、查房时发现问题及时给当班护士反馈，问题严重的除现场令其改正外，还应依据有关条例进行处罚，必要时在全院护士长会上通报。
3、做好查房记录，并及时向护理部汇报查房结果。
4、护理部根据每次查房记录及查房发现的问题，向有关科室护士长反馈。
5、护士长在查房期间，负责全院护理质量控制，并协助医院应急事件安排和处理。
会议制度
1、护理部定时召开部务会，研究护理工作，做出工作安排。
2、护士长例会每周召开一次，由护理部主任或护理部副主任主持，遇有重大事件、重要通知时随时召开。
（1）参加会议人员为各科室护士长，如护士长不在，由主管护师参加，参加会议人员要将会议内容负责传达到科室护士。
（2）听取护士长汇报一周工作情况及所需解决的问题，提出近期护理工作重点、本周工作计划及拟重点解决的问题。
（3）通报护理动态，护理质量检查结果反馈、通报院长办公会情况等有关内容，做好信息反馈工作，协调各部门、各科室工作等。
3、每年召开1-2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重点差错事故；传达国内外护理信息。
4、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。
5、护士长每天主持晨交班会，时间以10-15分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布置当日工作重点。
6、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。
护理差错、事故管理制度
1、根据差错、事故发生的原因，可分为两类，一是由于工作责任心不强，违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为，为主要原因所致的责任事故或差错；二是由于设备条件、技术事故或经验不足为主要原因导致诊疗护理失误所致的技术事故或差错。根据其性质、后果的轻重不同分为事故、差错或缺点。
2、科室建立护理缺陷、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果，护士长要及时召开护士会，讨论事故、差错、缺点，吸取教训，提出防范措施。事故、差错、缺点发生后，护士长要找责任者谈话，核实情况。
3、发现事故、差错、缺点后，发现者要立即报告本科护士长，护士长要根据情况立即采取措施，同时报告护理部。如果不按规定报告，有意隐瞒事后经领导或他人发现，需按情节轻重给予相应的处理。发生缺陷事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
4、发生事故或严重差错的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得随意处理，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备事故的鉴定。
5、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训、改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。核心组做出处理决定并上报处理结果。
6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导做好思想工作，以达到教育的目的。
7、各护理单元每月汇报缺陷、事故发生情况；发生严重缺陷必须当日内书面汇报；发生事故必须口头汇报，当日书面汇报。
8、护理部及时在护士长会上反馈全院事故、差错、缺点，避免发生类似的事故和差错，起到警示作用，并提出防范措施。
9、对于各类差错、事故应按照有关文件规定处理。
皮肤压伤登记报告制度
1、发现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时上报登记。
2 、24 小时内通知护理部，由护理部质量控制人员到现场核查。
3、填写皮肤压伤观察表
（l）在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清始发地点。
（2）在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科室名称。
（3）在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。
4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
5、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。
6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。如隐瞒不报，一经发现与科室质量控制成绩挂钩，并扣护士长管理津贴。
附：
皮肤压伤报告登记表
发生日期： 年 月 日 班 上报日期： 年 月 日
科室 姓名 性别 年龄
诊断 护理级别
患者皮肤情况
发生部位：
面积： 深度： 渗出： 有 无
其他：
病房管理制度
1、病房管理责任人为科主任，核心组由科主任、责任主治医师、护士长、主管护师组成。每月应召开一次核心组会并有记录。
2、实行科学化管理，使管理工作步人规范化、标准化、程序化，统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。未经护士长同意不得任意搬动。
3、保持病房清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
4、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门窗轻、操作轻、说话轻。
5、定期向患者宣传讲解健康知识，根据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
6、男女患者须分室安置，如遇重病恢复时、ICU等特殊情况同室安置，须用屏风隔离遮挡。
7、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。
8、明确岗位责任制度，工作时间坚守岗位，不干私活。医务人员上岗着装整齐，佩带胸卡，病房内严禁吸烟。
9、护士长全面负责科室的财产、设备管理，建立帐目，定期清点，登记入账，领取日常消耗品，对设备的维修、使用等也负有管理责任。
10、病房的抢救设备、物品及精密贵重仪器，随时处于完好状态，不得随意变动。
11、定期走访病房，召开座谈会，听取患者对医院医疗护理等方面的意见和建议，改进病科工作。
12、病房应推行民主管理，各项工作有专人负责，统一在科主任的领导下，完成科室的各项工作。
13、查房时病科不得接待非本病科住院人员；查房人员不得接私人电话；患者不得私自离开病房。
病员管理制度
护理人员应当以高度同情心，对患者进行细心照顾和护理，要了解患者的具体情况。并向患者详细介绍病区的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。
1、科室应组织定期和临时的工休座谈会。（定期：每月一次）主要向患者宣传住院须知、健康卫生知识和传达有关文件或通知；征求患者及家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见。及时分析研究改进工作。
2、主治医生或护士长负责听取患者的意见和要求，同时表扬患者、陪伴人员中的好人好事，使患者代表真正起到共同管理好病区的作用。
3、建立作息制度。
4、关心患者的文化生活，根据医院情况可提供文化娱乐用品。
5、危重患者应安排在单人病室，如无条件也须以屏风遮挡，要做好对家属的安慰工作。
6、向患者宣传、介绍住院须知。
护理查房制度
1、护理部每半年组织一次护士长进行全院行政查房或质量检查，检查各科室制度落实情况，发现问题，及时解决。
2、护理部每季度组织一次院级护理业务查房，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
3、护士长每月组织一次辖区护士业务查房，每周一次组织护士业务查房，每天检查护理质量，解决疑难问题。。
4、病区护士长参加科主任每周一次大查房，以便及时制定或修订护理计划。
5、定期组织实施护士长夜查房、节假日查房。
6、护理查房须有完整记录，重点研究解决疑难问题，不断改进工作，提高护理质量。
护理标识和可追溯性管理制度
1、护理人员标识
护理人员上岗时着工作服，佩带工作卡，穿工作鞋、肉色或白色袜。头戴燕尾帽。实习生工作服应与护士有所区别。
2、药品及器械、设备、用品的标识
（1）设备标识
1）护理设备上应标有科室名称及设备编号，使用负责人、设备状态等。
2）护理测量设备应标有校准标记。
3）瓶装氧气、输液泵、吸痰器须挂状态标识牌。
（2）药品标识
1）内服用药的标签为蓝色，外用药、消毒剂的标签为红色；
2）内服、外用药必须分别固定位置，分类放置，标识明显；
3）特殊药物、贵重药物、剧、毒、麻药，必须置于专柜上锁存放，专人保管有交接使用记录；
4）片剂药品标签有药名、剂量，注意批号、失效期，不同批号的片剂不能在同一处存放；
5）针剂原装原盒盛放，标签药名明显，有批号和有效期；
6）静脉输液有输液卡；
7）溶剂标签有药名、浓度、批号及启用时间；
（3）无菌物品和非无菌物品标识
无菌物品的外包装上应有已消毒标识及有效时间，无菌物品须分类放在指定的地点；各类无菌物品的贮放房间/柜，不得贮放非无菌物品。
（4）药物试敏标识
患者药敏阴性时，在药敏医嘱单及注射单上要作阴性标识；患者药敏阳性时，由经手护士在药敏医嘱单上、床头卡标识牌、病历牌封面、门诊病历封面、交班报告等处作阳性的红色标识，并口头通知患者或家属。
（5）清洁、卫生用具标识
医院环境卫生所用的拖把、水桶、扫把，须标上专用范围标识。治疗室、换药室、办公室用黄色；病区、走廊用蓝色；配餐室用绿色；厕所用红色。
（6）垃圾袋标识
医院内垃圾按生活与医疗垃圾分开放置，生活垃圾用黑色或蓝色塑料桶、塑料袋存放；医用垃圾按《条例》规定用专用黄色垃圾袋存放。
（7）在护理服务活动过程中，护士应及时作好各项可追溯性标识记录。
1）医嘱单由医生开出，护士处理执行，处理须经两人核对后方可执行，并及时签名以示负责。
2）各种治疗单、静脉输液（血）卡，执行后签名。
（8）特殊设施或有危险性设施应有警示标识。
分级护理制度
1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸二次；体温异常者每日测四次，连测三天；体温在39℃以上及危重患者，每隔四小时测一次；住院患者每天下午测体温、脉搏、呼吸一次，并询问大小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
2、患者入院后，应根据病情的轻重决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。
分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。护理级别分为特级护理、一、二、三级护理，并做出标记（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不标记。
特级护理
病情依据
（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。
（2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。
（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。
护理要求
（1）设专人护理，严密观察病情，背齐急救药品、器材，随时准备抢救。
（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。
一级护理
病情依据
（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。
（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱。
（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。
护理要求
（1）严格卧床休息，解决生活上的需要。
（2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。
（3）严密观察病情，每15-30分钟巡视患者一次，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。
（4）加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院内感染。
（5）加强营养，鼓励患者进食。
二级护理
病情依据
（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完全自理者。
（2）骨牵引，石膏固定，卧床等生活不能自理者。
（3）年老体弱或慢性病不宜多活动者。
（4）一般手术后或轻型先兆子痫等。
护理要求
（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。
（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视患者一次。
（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。
（4）给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
三级护理
病情依据
（1）可以下床活动，生活可以自理者。
（2）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。
（3）各种疾病术后恢复或即将出院的患者。
护理要求
（1）每日测量体温、脉搏、呼吸一次，掌握患者的病情、思想情况。
（2）督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。
（3）对产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。
3、进行健康教育活动。
重症监护室（ICU 、CCU）工作制度
1、监护室24小时连续监测护理。值班人员应加强急救观念，接班时要认真检查急救物品、器械、仪器性能及有效期，及时维修、补充、消毒。
2、监护人员应具有广泛的医学基础知识，临床知识和心电图及电子技术基本知识，并熟练掌握心、肺复苏术，结合病情正确分析监测资料，根据需要，做出相应的应急措施。
3、病人一进入监护室即建立监护记录，连接监护导联，常规描记心电图1次。详细记录生命体征，监护人员要严密观察病情，根据病情修订监护计划，由当班护士制定监护和抢救计划。
4、值班医护人员，须坚守岗位，不得擅离职守。应高度负责，全面了解患者病情发展变化。不允许会客，闲谈和大声喧哗等，以免影响观测和监护。
5、负责所有病人的治疗和护理，病情观察和特殊处置。准确记录监护结果及病情变化。
6、室内贵重抢救仪器，设备应指定专人负责管理和保养，使之处于完好状态，所有精密仪器，均有使用说明和记录。护士应经过有关专业知识的岗前培训，能熟练掌握各种仪器设备的使用、维修及监测方法。仪器使用后务必放回原处，不得外借，特殊情况下需外借时，须经护士长同意，用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。
7、严格执行ICU 、CCU医院感染管理制度。进入监护室必须衣着整齐，戴好工作帽，口罩，换拖鞋。各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程。
8、病人入室24小时内应完成卫生整顿工作，做好晨晚间基础护理、保持病室安静，病人床单位整洁，有序，各治疗管道通畅，无滑脱，无堵塞，无污染。
9、负责各种辅助检查的准备及标本的采集送检。
10、加强各级医护人员的业务培训，定期进行考核。
11、严格执行交接班制度，交接清患者的病情、治疗等，仔细检查急救物品、药品和器械。
12、每日紫外线消毒空气1次，每周进行空气培养，并做好登记及培养结果的保存，室内温度保持20℃ -24℃，湿度在50%左右。
13、各种护理文书书写正规，记录完整，整洁，监护记录和资料要妥善保存。
14、做好病人及家属的管理，室内不留家属陪伴，遇有抢救患者时经医生允许嘱家属在指定地点等候。
15、病情稳定出室后，对床单位进行终末处理。消毒、补充、清扫常规按普通病室统一要求。
治疗室工作制度
1、进人治疗室进行无菌操作时，必须戴好帽子、口罩。严禁穿隔离衣入内。
2、操作前用 0.2％的过氧乙酸液或含氯消毒液清洁台面并认真清洗双手。
3、每日要用紫外线照射消毒1次，将照射情况作好登记。时间为8pm 一 9pm。每月医院感染管理科对治疗室进行一次空气培养并登记。
4、严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物，登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明原因。
5、各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。
6、治疗室、治疗柜内各种药品、医疗器械物品应标签完整、字迹清楚、位置固定、分类放置、专人保管，并按时整理补充，保持整洁有序，用后放回原处。
7、各种无菌物品、罐内消毒液按规定时间消毒与更换，定期检查消毒日期，用过的物品、器械清洗后及失效物品应及时与供应室交换，保证治疗工作的顺利进行。
8、保持治疗室清洁整齐，严格区分清洁区、半污染区、污染区。每日大夜班及治疗班各用消毒液擦地并清扫1次，随时清理治疗柜、治疗盘、服药盘及用过的物品，各班做完治疗后及时整理用物，清洁治疗台面，，保持干净、整齐。每周五彻底刷洗治疗室 l 次，包括地面、墙面。
9、未经允许，病员一律不准进入治疗室，更不准动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。
10、治疗室内的无菌物品与非无菌物品分开放置。
11、周四治疗班对无菌物品有效期进行检查，防止过期。周五补充一次性物品，保证使用。
12、治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时索回。
13、一次性治疗用品使用后按要求进行分类处理。
14、保持服药器具的清洁，非一次性服药杯应固定专人使用，并每周彻底擦洗消毒1次。
15、治疗室配置冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，任何人不得随意存放物品。
换药室工作制度
1、换药室须有专人负责管理。保持室内清洁整齐，每日用消毒液清洁操作台面、治疗车、器械柜、窗台，做到无尘土，并用消毒液擦地 2 次（8am 和 4pm ）。．
2、清点各种包的数量，要与基数相符，出现问题，及时追问,并检查有无过期物品。
3、无菌物品与非无菌物品，应分别放置。
4、每日紫外线照射消毒 2 次12n一 lpm）、(12mn 一 lam ）,并做好登记。
5、每周四用 95％酒精擦试紫外线灯管一次，以免影响消毒效果。
6、工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩换药，操作前、后洗手。
7、严格区分无菌区与污染区，无菌物品、清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，界线清楚，不得混放。
8、严格遵守无菌技术，换药时做到1人1碗（盘），2钳及1份无菌物品。先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。
9、各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回原处。污染或已用过的敷料须放入桶内，不得随意乱扔。污物桶应及时更换，每周五用“8.4”消毒液擦拭消毒1次。
10、每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置。
11、换药碗、弯盘、镊子每日清洗并高压消毒1次，无菌瓶、敷料罐每周五高压消毒1次，器械消毒液每周二、五各更换1次。
12、经浸泡使用的锐利器械应严格计时，浸泡30分钟以上方可使用。未用完的各种敷料、敷料桶、油纱条、棉球罐应重新高压灭菌，并更换盐水、酒精棉球。
门诊护理工作制度
1、工作人员应仪表端庄、衣着整洁、佩带胸卡、准时上岗、不脱岗。
2、关心、体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。
3、各诊室环境整洁、舒适、安全、有序，有良好的就诊环境。
4、协助医师做好开诊前的准备工作，严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染。
5、加强侯诊教育。
6、门诊根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计等工作。
7、对危重患者、残疾人、持寿星证老人要优先安排就诊。
8、下班前必须管理好各诊室电源、设备、门窗等，确保安全。
门诊注射室工作制度
门诊注射室主要负责门诊各科病人的药物注射治疗任务，以方便病人。
1、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术、高度的无菌观念和责任心。
2、注射室内应保持整洁卫生、空气流通、光线充足。地面先拖后扫，每日2次用0.2%过氧乙酸和紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。
3、着装整洁，戴好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向病人做好必要解释。
4、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度（“三查”：查批号，有效期，药品有无变色，沉淀，裂纹；“五对”：对姓名、药名、剂量、浓度、用法）。嘱病人保管好注射单。
5、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻病人痛苦。
6、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和供应。
7、对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个病人治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。
8、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。
9、无菌持物钳（镊）消毒罐配套加盖，每周消毒2次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次。
急诊科护理工作制度
1、急诊科护士应选派有临床经验和技术水平的护士担任。
2、工作人员必须明确急诊工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救工作规则、程序、制度、技术操作常规；严格履行各级各类人员职责。
3、值班护士不得离开工作岗位。急诊患者就诊时，接诊护士应立即通知有关科室的值班医师必须5-10分钟到急诊科，同时予以一定处置（如生命体征测试等）和登记患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系人情况、来院准确时间、医师接待准确时间，待患者处置后还应登记患者转归。
4、交接班做到书面、口头床头交接。
5、各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要，并有每日交接班手续，进行登记以待检查。
6、对患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严格观察病情，做好各项护理记录；患者若需转入病区救治或进行手术治疗，应由专人护送。
7、患者入住观察室，遵照医嘱，观察室护士负责治疗及护理，密切观察病情变化并做好护理记录。
8、遇有重大抢救患者须立即报告医务科、护理部；凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时立即向有关部门报告。
其它科室管理制度
血液透析室护理工作制度
1、在科主任领导下，护士长负责管理。
2、严格执行各项制度，按操作规程进行各种操作，杜绝差错事故。防止交叉感染，保证机器正常运行。
3、保持室内肃静，不在室内会客、高声谈笑及长时间打私人电话。
4、每个治疗室设专人负责，进入治疗室必须穿工作服，工作鞋，戴帽子、操作时戴口罩。
5、注意观察患者透析时的情况，发现问题，及时报告和处理。
6、保持透析室清洁、整齐、安静。
内镜室护理工作制度
1、负责门诊及住院患者的胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜的检查。
2、需做检查者，由临床医师填写申请单预约，上消化道出血等危重患者，需家属在检查同意书上签字，并交待注意事项，做好内窥镜下检查、治疗的准备。
3、所有专业设备、器械，用后要严格消毒，防止交叉感染。
4、认真执行“三查七对”制度，防止差错、事故的发生，及时送出标本，按时出报告．做好保护性医疗。
5、遵守操作规程，做好器械保养、维修、消毒，定期检测。
6、建立和保管好档案。
7、在检查中注意观察病情变化，如有异常，及时与有关医师联系，共同处理。
12、凡经门诊直接进人手术室的患者，必须按急诊处理原则，由门诊负责做好术前准备工作。
人流室工作制度
1、进入人流室前应按要求着装。
2、每日紫外线照射消毒两次并做好登记。
3、每周用95％酒精擦试紫外线灯管，做到无浮土，以免影响消毒效果。
4、每班检查吸引器是否正常，保证使用。
5、每日用消毒液擦地两次。
6、护士配合手术时，要认真做好术前准备，如：灯光、吸引管、手术包等。
7、术后观察 1一 2小时，注意观察阴道出血及腹痛情况。
8、术后器械用 500MG / L浓度的含氯消毒剂浸泡2小时后，刷洗干净后打包送高压消毒备用。
9、污物桶内套双层黄色塑料袋，把口系紧，送指定地点，由专人负责处理。
10、每月15日、30 日彻底消毒后做空气培养一次。
婴儿室工作制度
1、进婴儿室需穿婴儿室工作衣，非婴儿室工作人员接触新生儿需穿消毒隔离衣。
2、操作前后，需用流动水皂液清洗双手，必要时消毒双手。
3、做好床头交接班，值班人员不得随意离岗，经常巡视婴儿，观察新生儿情况，发现异常情况及时报告医生，并做好各种记录。
4、认真做好婴儿喂养、护理，做好奶具的清洗、消毒，做到一人一瓶一嘴。
5、各种标记齐全（早产儿、危重、难产儿）。
6、室内布局合理，各种物品定点放置。每日检查、备齐各种用物，保证使用。
7、做好婴儿被服的酸碱度测定并登记，检测不合格的需重新清洗、消毒。
8、保证室内空气清新，每日通风 1 一 2次，保证空气净化器的功能良好，空气培养合格。
护理里教学、科研管理制度
护理人员培训制度
1、初级护理人员
（l）注重护士素质教育，岗前培训时要进行专门讲课，树立专业思想，科室要经常教育护士，热爱护理工作，虚心学习，提高自身素质。
（2）以护理基础理论知识为基础，主管护师要坚持晨会提问，增加记忆效果。
（3）新护士要加强自觉学习意识，主动学习，力争一次通过全国护士执业资格的考试； 2 一 3 年护士积极参加学历教育的学习， 4 一 5 年的护士参加职称考试的学习，力争在较短时间内晋升护师。
（4）要求加强护理技术操作基本技能的练习，独立完成各项基本技术操作。
2、中级护理人员
（l）参加护理学会继续教育讲座。
（2）每月认真准备并在科内讲课一次。
（3）积极参加各种学习，选送相关人员参加专业知识的培训和高级护理管理学习班，不断提高业务水平。
（4）熟练掌握各项护理技术操作，参与组织危重患者的抢救。
3、高级护理人员：
（1）熟悉各种抢救设备，特别是新开展的业务要起指导作用。要加大对急诊急救知识的培训，门诊部的护士必须掌握急诊患者的抢救配合。病房护士要掌握危重患者抢救准备，抢救配合等护理操作。
（2）积极参加学习，包括自学、培训班、学习班和学术交流会等，在业务上起指导作用。
（3）每年给继续教育基地讲课一次。
（4）指导下级护理人员撰写护理论文。
护理业务及技能考试考核制度
1、建立护理人员技术档案。
2、对新毕业护士在工作 3 个月时独立值班前进行一次理论和护理技术操作考试，科室做出鉴定意见。
3、毕业一年的护士在转正定级前，必须通过护士职业资格考试，护理部进行技术操作考试，科室进行考核鉴定。
4、护理部每年组织全院性考试1-2次，内容有理论、技术操作等，考试成绩存人个人业务档案并纳人科室管理评比内容。
5、科室内每月由主管护师组织一次考试，记录成绩，护理部每月检查一次。
6、每个科室考核参与率大于或等于95%，考核合格率100%，
平时考核和定时考核结合，发现问题，随时反馈。
护理人员岗前教育培训制度
1、护理部要对每年新分配上岗的护士实行上岗前教育，岗前集中培训。
2、岗前职业教育主要内容
（l）新护士办理报到手续后，由护理部单独培训 2 一 3 天。
（2）医疗卫生事业的方针政策教育、医德规范教育。
（3）介绍我院概况、医院工作制度，医疗安全措施及各类人员岗位职责。
（4）进行热爱本职工作教育：观看《护士职业规范教育》录像等。
（5）护士素质要求、医院工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育等。
（6）在进病房前，对新人院护土要进行护理技术操作考核，考核合格者方可进人病房工作。
3、进修护士及进修护士长培训制度
（l）凡来我院进修的护理人员，一定要参加岗前培训，使其了解我院的基本情况，了解我院有关工作要求和制度。
（2）要求服从护理部的安排，到指定的科室进修学习。
（3）进修带教人员由护师以上人员担任。
（4）进修时间为半年，进修期间不能请假，如有特殊情况，要请示领导批准。
（5）进修人员进行独立值班，必须由科室进行考评，经请示护理部同意方可执行。
（6）应保证进修人员参加院内学习和交流和机会，参加院内和科室组织的各项活动。
（7）进修即将结束时，由进修生本人写出书面总结，填写进修生鉴定表，科室鉴定，护理部盖章一式贰份，存档一份，交回原单位一份。
（8）护理部召开总结座谈会，不断总结经验，改正不足，使护理进修人员管理工作水平不断提高。
护理质量考评制度
1、成立护理质量考评小组，由护理部、护士长组成。
2、按医疗质量综合考评标准要求制定质量考核标准。
3、护理部每季度对各护理单元按标准进行全面护理质量考评一次，检查结果及时向护士长反馈，存在问题，限期改正，组织复查，问题严重的在全院护士长会上或院例会通报。
4、护士长组织病区的质控小组，每月对病区护理质量及每位护士工作进行一次检查，并记录。
5、检查结果，依据护理部制定的有关条例及院方有关文件进行处理。
护理质量控制制度
1、护理部根据工作职责，对全院护理工作质量进行全面控制，下设质量控制小组，定期和不定期对全院护理工作进行检查、指导。建立二级组织领导体制：护理部质控领导小组、病区质控组。
2、护理部领导小组成员负责进行全院性护理质量考核。质量控制应与奖惩制度结合起来，有利于调动积极性。考核结果次月10号前交院质控办，护理部成员担任。
3、护理部对各科室的护理工作进行全面检查，发现问题及时解决，检查结果进行汇总。
4、护理部每月抽查各病区晨交班一次，了解夜班护士完成工作情况的质量，对护士长的病房管理情况进行监督和检查。
5、护理部对护理技术操作工作给予指导和检查，按护理技术操作规范，对全院护士进行考核，每月不少于 10 例。
6、病区质控组每月组织一次病区质控组成员进行全病区护理质量考核。
6、质控考核要有完整记录，定期讨论总结，不断改进工作，提高护理质量。
7、认真组织学习 《 医疗事故处理条例 》 的有关规定，完善各种护理表格书写工作，对患者在医院内接受的各项护理服务要如实记录。
8、与各科室行政及业务主任相互沟通，了解护理工作现状，随时改进工作。
护理部奖惩制度
1、奖励制度（分为口头表扬、通报表扬及奖金激励等）
申请日期：
（1）助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。
（2）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。
（3）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。
（4）全年护理质量考核及理论考试在前三名。
（5）带病坚持工作、主动加班加点、积极想办法为患者解决实际困难。
2、惩戒制度
（l）免职
1）伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内的信息透露给他人，造成不良后果。
2）偷窃或有意地毁损医院或他人的财物。
3）工作期间自行注射麻醉药或非法倒卖毒、麻、限、剧毒药。
4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。
5）工作场所明显的诱惑举动或从事性活动。
6）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。
7）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。
8）值班时脱岗造成严重后果者。
9）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。
（2）警告一停职一免职（初犯：书面警告；再犯：停职 3 天，并予书面警告；三犯：免职1）未经许可在工作时间内擅离职守。
2）以任何粗鲁、无礼的行为方式干扰患者或他人。
3）散播错误的、恶意的信息或谣言。
4）使用恐吓的言语。
5）未按请假规定及时通知护士长而缺勤。
6）违反公共道德或礼仪标准。
（3）劝导一警告一停职一免职（初犯：劝导；二犯：书面警告；三犯：停职 3 天，并予书面警告；四犯：免职）
l）未经许可使用医院或他人财物。
2）违反医院有关规定，长时间占用办公电话处理私事。
3）使用病区电脑办私事或玩游戏。
4）违反护士仪表规范，不佩戴医院名牌。
5）对意外事件或重大事件未及时报告。
6）上班时间内贿赂、兜售、分发海报或张贴标语。
7）违反医院的安全规定、规则或制造危险情况。
8）在院内喧闹或辱骂，干扰医院正常秩序。
（4）说明
l）所有书面警告需令其签字，当事人保留副本。
2）若 12 个月内被 3 次警告者，予以停职。
3）警告与规劝效力最长保留 12 个月。
4）停职指暂停 3 个连续的工作日。停职期间停发奖金。
5）以上规定并非惟一可用以惩处的依据，违反医院相关规定的由医院处理。
附 l ：奖惩条例
1、奖励：凡属下列情况之一给予一定奖励。
（l）助人为乐，社会上受到好评，一次奖励 50 元。
（2）有效地杜绝了差错、事故、并发症及护理缺陷等发生，一次奖励 50 一 100 元。
（3）服务态度好，医德高尚，经常受到患者、家属、周围同志及领导的好评，在院刊上通报表扬。 （4）全年护理质量及服务质量考核均达标并无重大差错。质控分数前三名，奖励 200元。
2、惩戒：凡属下列情况之一给予一定的处罚。
（l）工作质量方面
l）科室分级护理等各项检查合格率低于 90 ％。
2）护理操作过程中违反操作规程。
3）患者问卷调查满意率低于 90 ％。
4）由于工作疏忽，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。
（2）劳动纪律及仪容仪表方面
l）浓妆艳抹或工作时间佩戴影响工作的首饰等。
2）违反护士仪表规范。
3）工作期间擅自离岗。
4）在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看非专业书籍；睡觉；长时间打私人电话或电话聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏、干私活等。
5）穿工作服到院外。经护理部综合评议，酌情扣发科室或当事人一定的奖金。
“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急处理管理
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群众性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
突发性的重大灾害性事件包括：严重的火灾、水灾、爆炸事故、建筑物倒塌事故、特大车祸事故、群体斗殴伤亡事故、集体中毒事故、爆发性疾病等情况。
1、组织结构及职责：
（1）服从医院统一领导、统一指挥，设立由主管院长、护理部主任、护士长等组成的领导小组。
（2）职责：在医院“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急领导机构的统一部署下，负责指挥、组织、协调应付突发公共卫生事件中护理方面工作。
（3）紧急动员并安排调遣相关专业的护理人员参加急救工作。
（4）参与急救工作护理方面的具体布置与协调。
（5）负责急救工作护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。
2、急救物品、药品准备：
各护理单元保证急救物品、药品配备充足，保持相对恒定数目，定期检查，确保有效性。（急诊科应保证充足的急救物品和药品，并配备急救箱）
3、人力资源调配：
（1）护理部根据医院“预案”的要求，制定预案，并备案。
（2）人员组织：各护理单元以护士长为组长，每专业选出3-5名护理师以上人员组成护理单元“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急小组，名单和联系方式应在各护理单元和护理部备案。
（3）小组成员必须保证联系方式24小时开通，保证在第一时间内到位。
（4）根据发生事件性质及程度不同，护理部调遣相关专业小组成员。
4、信息处理：
一旦接到重大疫情、重大灾害性事件通知和急救电话，必须立即上报。保证事件处理能够及时、迅速、高效、有序。
1）确保参与应急处理人员的信息畅通；
2）确保疫情、重大灾害性事件报告畅通；
（1）各护理单元发生、发现、接到重大疫情、重大灾害性事件报告，立即向医院相关部门/总值班报告，由院方指挥调动相关部门启动“应急预案”。
（2）每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院报告。
5、护理人员职业道德要求：
（1）根据《中华人民共和国护士管理办法》规定：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。
（2）在重大的急救任务面前，时间就是生命，疫情、灾害、伤员就是命令，无论工作时间或休息时间，无论白天还是黑夜，一旦接到命令，工作人员都要迅速到岗。
（3）凡在急救救治时畏缩不前，临阵脱逃，借故回避、拈轻怕重，拒不服从指挥，袖手旁观等，视情节轻重，按相关规定严肃处理。
病房资产管理制度
病房物品、设备管理制度
1、一般管理制度
（l）护士长全面负责物品、仪器设备的请领、保管、报损等，必须设立帐本，分类管理，定期清点，做到帐物相符。
（2）在护士长指导下，各类物品设专人管理，每周清点一次并检查设备的完好情况。
（3）凡因违反操作规程而损坏的医疗器械，应根据医院的赔偿制度处理。
（4）掌握各类物品的性能，分类保管，注意保养、维修，防止生锈、霉烂、虫蛀，提高使用率，延长其使用寿命。
（5）借出物品必须有登记，经手人要签全名，重要物品要经护士长同意方可借出。
（6）护士长工作调动时，必须履行交接手续，做好文字记录。 2、被服管理制度：
（l）根据病房床位设立被服基数，应每班清点，保证使用。
（2）每日与洗衣房进行被服交接时应清点数目，确保使用。
（3）洗衣房定期与病房共同进行清点，根据实际情况调整基数。
3、设备管理制度：
（l）医疗仪器设备、器械设专人保管，定期检查，保证使用。 （2）护士要了解各种器械的使用说明，要清楚各种常规使用的医疗设备的性能和注意事项，严格执行操作规程。
附：物品损坏、赔偿制度
1、凡在本院工作的职工，对公共财物均有爱护、使用和保养的责任，如有丢失、损坏，除赔偿外还要根据情节轻重及当事人平常表现及对问题的认识程度，给予不同程度的处理。
2、偶有因工作不慎，致使仪器丢失或损坏，如当事人平常工作细心、谨慎、爱护公物确属表现好者，可酌情减少赔偿费，但要进行教育。
3、因工作不慎而丢失或损坏仪器、器材、耗材，可根据情况赔偿，价值在 100 元以内，赔偿 50 % ，价值 100 元以上者，酌情处理，但最低不能少于 50 元。
4、在使用仪器、器械时，违反操作规程致使仪器设备丢失或损坏者，价值 100 元以下的应全部赔偿，超过 100 元的酌情赔偿，但最低不能少于 100 元。
5、凡因使用年久和已有破裂者或因质量太差确实不耐用之物品，虽精心爱护、小心使用，但避免不了破损者，可免予赔偿。
6、损坏仪器、器材经修理尚能正常使用者当事人要负责修理费的全部或部分，原则同上。
7、凡丢失或损坏仪器、器材，当事人均应：主动报告科室负责人，如隐瞒不报，一经查出，除应全部赔偿外，并根据情节轻重给予不同程度的处分。
8、不论赔偿价值的全部或部分，均按新旧程度折价计算。赔偿费由主管部门开条由护士长从当事人的奖金中扣除。
9、患者及非本院工作人员，无论在何种情况下使用仪器、器材造成损坏，一律照价赔偿，赔偿费交医院财务部门。
病房一次性使用物品管理制度
1、各科室使用的一次性物品，要根据科室使用情况，申请领用量。一般以 1 周的使用量为限。
2、凡使用后的一次性物品，应按规定放入黄色的垃圾袋内，针头、刀片等锐利的物品放人锐器盒内，由专人负责回收，并送到指定地点，焚烧处理。
3、加强科室管理，对使用后的一次性物品严格管理，避免流人社会，造成不良后果。
4、教育本科人员，节约使用，不得浪费。
病房药品管理制度
1、病房内所有基数药品，只供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、病房内基数药品应指定专人（治疗班）管理，负责领药、退药和保管工作。
3、定期检查药品有无变质、过期，药品做到防潮、避光。防止积压、变质，用药时注意检查药品的包装有无破损，药物有无沉淀、变色、变质，标签模糊等，发现异常立即停止使用并报药房处理。
4、按药品的不同性质分类保管，贵重药品、毒麻药品要加锁保管，每班清点记录，
5、用药前仔细检查药物的名称、剂量，用法，有无禁忌症，是否需要做皮试，防止过敏反应等意外事件的发生。
6、需要冷藏的药品（如：白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
7、患者的自备药物要做到专药专用，停药后及时退药。
8、对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。
9、规范用药程序，认真执行医嘱，网络员及时录人药物，取药人员要认真核对药单，有疑问时，必须核对清楚。
10、病房毒、麻药管理要求
（l）病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
（2）设专柜存放并加锁，专人管理，保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
（3）医师开医嘱及专用处方（红处方）后，方可给该患者使用。
（4）建立毒、麻药品使用登记本，注明日期、使用药名、剂量、使用时间，正楷签全名。
病房急救物品管理制度
1、保持抢救车清洁、整齐、规范，位置固定，设专人管理，护士长每周检查一次。
2、抢救仪器设备设专人管理，定期保养，每周清洁、检查并有记录。
3、所有药品及一次性使用医疗用品无过期。
4、抢救车内的药品保证基数，标有效期，应在有效期内，用后及时补充，每班清点有记录。即将过期的药品，提前 3 个月与药房调换。
5、急救物品齐全，保证处于良好状态，每班清点有记录。
6、抢救物品如：舌钳、开口器等用后需消毒，每周消毒抢救车 l 次。
7、护理部质量控制小组应经常检查抢救药品、物品。
8、每周彻底搞卫生一次，并每周五消毒一次。
病房冰箱管理制度
1、设专人管理。
2、定期除霜，每月一次（15号）。
3、保持冰箱内外清洁、整齐，应于除霜后彻底擦试一遍。
4、冰箱内不得存放工作人员的物品及食品，存血液标本要放在加盖的容器内。
5、定期检查药品有无过期，每天检查有无皮试液过期。
6、爱护公物，开关门要轻。
供应室管理制度
供应室工作制度
1、消毒供应室负责全院医疗器材清洗，消毒、灭菌、敷料的制备和供应，以及一次性医疗物品的统一管理。
2、对工作认真负责，根据各科需要发放一定基数的消毒物品，按时下收下送，并严格执行查对制度。
3、临时借用的物品应办好手续，用后及时归还并办好退还手续。
4、消毒供应室工作人员应熟悉专科理论知识及无菌技术。严格遵守工作程序，保证灭菌物品质量及供应，并定期到科室征求意见，及时改进工作。
5、由各科室及病区自行包装的特殊敷料、代消毒物品等，要注明科室以便消毒后下送。
6、各科器材、敷料的洗涤包装和消毒应严格执行技术操作规程，已消毒物品和未消毒物品不得混放，发现可疑时应重新消毒。
严格三区划分（污染区、清洁区、无菌区）已灭菌物品与未灭菌物品分开放置，避免混淆。
7、包布、治疗巾、孔巾必须清洁、无破损，每次使用后一律清洗。
8、各种无菌包均应注明名称、消毒日期或有效日期及操作负责人编号或签名，凡消毒物品超过消毒期限必须重新再处理，灭菌后发放。
9、刀、剪等锐利器械应与一般器械分开．单独保管。
10、金属器械每次清洗后擦油，以免生锈损坏，各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面小，大针体长短符合要求。
11、做好物品管理，发出的包布、器械包、各种治疗包等，均应专物专用，如有损坏，应填写报告单并与报废物品一起交回库房，作为报损依据。
12、各种无菌物品应注明失效日期，并做到专架、专柜、专人保管。对所有物品，器材定期检查保养，并保持修旧制度，保证无菌物品质量，。
13、严格执行消毒隔离制度，各工作室应严格按照消毒原则，做到工作前后清洁、消毒，按规定定期做各项监测，确保工作质量。
14、各科室使用的物品必须经初步消毒后方可进行交换，以旧换新，做到帐物相符，杜绝物品丢失浪费，对发出各种物品应专物专用，不得挪做它用。
15、配合医院做好感染监控工作。
供应室无菌室工作制度
1、无菌物品贮藏间应设专人管理，执行严格的消毒隔离管理制度。
2、保持无菌室清洁整齐，每日用消毒液清洁桌面、无菌柜及地面整洁，每日空气消毒2次。
3、工作期间衣帽整齐，使用专用工作衣，工作鞋，工作前后洗手，坚守岗位，服务周到。出人无菌室要穿脱隔离衣、换鞋，非本室工作人员不得人内。
4、各种无菌物品灭菌日期的标记要清晰。
5、各种消毒包及中号消毒包内要放指示剂，监测消毒效果。
6、每月做空气培养，物品细菌培养，热源监测各一次、应符合卫生学标准要求。并做好登记。
7、各种灭菌物品放置均放在器械柜内，随时关好门，确保清洁，减少污染。
8、经高压蒸汽灭菌的无菌物品：5月1日一9月30日有效期为一周；10月1日—次年的4月30日有效期为二周。无菌物品须摆放有序，发放顺序应先近期后远期，不得发放过期、潮湿、破损包，外借物品须办理借物登记手续。
9、一次性灭菌医疗用品必须拆除外包装后，方可进入无菌室。
10、病区使用特殊包及器械包时，应履行手续。
11、发放无菌物品严格执行查对制度、交接班制度；坚持原则，做到三查四对。做好物品的清点及交接班工作
供应室消毒室工作制度
1所属人员负责全院医疗物品的消毒灭菌工作。消毒期间，严格执行操作规程，坚守工作岗位。
2、消毒锅每天必须做空锅试验，合格后方可使用。
3、灭菌物品一律使用指示胶带或 121试纸监测消毒效果。
4、消毒物品时锅内必须置指示试剂，出锅后检查消毒效果并记录。
5、每天检查和清洁消毒锅一次，消毒前检查压力表和安全阀。
6、消毒锅内物品不应排列过紧、过满，灭菌前检查物品有无破损、包扎是否紧密，以免影响消毒效果。
7、“已灭菌”和“未灭菌”物品有明显标志。对“待消包”严格执行规范检查工作，做到送取包有登记。
8、根据物品性质，严格掌握灭菌程序、压力、时间。
9、确保灭菌合格率为100％。每月监测压力灭菌器的效果一次，由医院感染管理科负责做并记录。
10、负责灭菌锅的保养,保持消毒室内环境清洁、整齐，每日用消毒液擦洗地面、台面，出锅前紫外线照射消毒1小时并记录。
11、消毒员必须经过培训，持证上岗。
供应室回收间工作制度
1、护士必须带手套回收物品，各种物品分类处理。
2、对包布及治疗巾等进行清洗，保证干净、平整、无破损。
3、每日操作前后对地面、桌面、台面用消毒液清洁。
4、每日紫外线照射消毒一次并登记。
供应室洗刷间工作制度
1、保持洗刷间清洁整齐，物品放置有序。
2、每日用消毒液清洁操作台面二次。
3、每日空气紫外线照射消毒一次并有记录。
4、每月空气培养一次并保留培养结果。
5、室内卫生、通风良好，地面、墙面无霉点。
6、物品洗刷要干净、彻底并在冲刷后用试纸监测冲刷效果。
7、准备所有器械包时，须有专人检查并签字，以明确责任，
保证使用。
8、各种穿刺包的刀、剪、针等要锐利，关节部位灵活无生锈，用物齐全，放置合理。
9、使用化学消毒剂时，要注意使用浓度、作用时间及注意事项。
供应室监测室制度
1、设专职或兼职人员一名，负责本室的各项监测工作。
2、一次性物品对每批号，抽样进行热原监测，并做好记录。
3、凡热源监测阳性者，一律禁止发放，复验阳性者给以退货。
4、发生热源反应，必须及时留取样本，并送药检部门进行检测，按规定做好记录，并报告上级有关部门。
5、应对供应室所有灭菌处理的物品进行灭菌质量监测。
6、对购进的原材料，消毒清洗剂，监测试剂，进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
供应室设备、仪器维修制度
1、大型、贵重仪器必须有专人管理。
2、各仪器应有严格的操作规程及注意事项，并严格执行。
3、每日上班前后对仪器设备进行清洁保养。
4、每月对所负责的仪器进行检查，并登记。
5、定期对压力灭菌器安全阀、压力表、温度表，按照国家安全局计量管理规定，进行效对，并记录。
6、仪器出现故障，应由主管负责人立即通知器械科进行维修。
7、维修好及经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日期、损坏何种部件、维修负责人和验收人。
供应室库房物资管理制度
1、负责计划购入请领、贮存、保管、发放、全院医疗用品。
2、对所有入库的医疗用品，包括一次性物品，应有厂家、名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期和失效期，并有详细记录。
3、严格执行物品存放制度，包装不得破损，霉变，检查产品及中小包装，抽检外观质量。
4、贮存物品摆放有序，库房必须清洁、干燥、阴凉、通风，货架距离地面不小于20cm，距离墙壁不小于5cm。
5、物品发放应有登记。库房不得存入私人物品。
6、库管人员须配合监测人员对一次性灭菌医疗用品进行0．1％抽样热源监测，合格后方可发放。
7、下班前，安全检查，消除安全隐患。
供应室安全管理制度
1、在科主任和护士长的领导下，成立科室安全小组。
2、组织所属工作人员进行法制、法规及安全教育，树立安全意识。
3、组织所属工作人员对消毒知识的学习，人人必须熟练掌握消防设备的使用。
4、消防设备应专人定期检查和管理，并保证消防设备的完好。
5、做好假日前的安全检查，并有记录，以防隐患。
6、定期对各工作室进行安全检查；发现问题应及时解决。
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