《张仲景用方解析》

北派中医学子 2010-09-26

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《张仲景用方解析》
上篇经方的理论概述第一章张仲景是经方杰出的传人
张仲景所用的方药属经方，这里首先要弄清什么是经方。张湛曰：“夫经方之难精，由来尚矣。”人们自古崇尚经方，但真正认识经方是非常不容易的。常可听到人们议论“经方派”、“时方派”等，但什么是经方？一般人很难说得清楚，即便是中医工作者也各说不一。如有人认为：“经方者，乃经典著作中之药方也，或曰：经，常也。经方者，谓其乃医家所谓常用之药方也。”[1]《中医词释》谓：“指汉代以前的方剂：①《汉书·艺文志》记载经方十一家，实际上是指汉以前的临床著作；②指《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》所载之方剂；③指《伤寒论》、《金匮要略》所载之方剂。目前持此说的人占多数”。《辞海》谓：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。”还有人认为：“所谓经方，顾名思义，亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。经方的涵义，在中医界有两种看法，一是指宋代以前各医家所收集和积累起来的有效方剂；二是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方剂。而一般多指后者。”[2]造成说法不一的原因，一是中国尚缺乏一部权威性的医学史书，更主要的是缺乏对经方的真正了解。
一、经方的源流
《汉书·艺文志·方技略》记载有：“医经七家，经方十一家”。医经七家，指《黄帝内经》十八卷、《扁鹊内经》九卷、《白氏内经》三十八卷、《旁篇》二十五卷、《外经》三十七卷、《外经》十二卷、《外经》三十六卷。经方十一家，系指《五脏六腑痹十二病方》三十卷、《五脏六腑疝十六病方》四十卷、《五脏六腑瘅十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷、《五脏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五脏狂颠病方》十七卷、《金创瘲瘛方》三十卷、《妇女婴儿方》十九卷、《汤液经法》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷。这可能是有关经方的最早记载。这些书多数已失传，抄录这些书名，从中可以分析，经方最初的含义确是指古代临床著作、记载经验之方。其中有一些著作，已不仅仅是方药组成及治何病（证）的简单记载，而是有了方剂理论。[3]这在班固所加的批注中可以看出：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平；及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”经方治病，是以药味的寒热温凉不同属性，来治疗人体不同部位的寒热虚实疾病，使人体达到阴阳平衡。治病时分辨病位的深浅，用药辨别五苦六辛及寒热温凉，已体现了中医八纲辨证论治精神。梁代陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》详述了经方源流：“陶隐居云：依《神农本草经》及《桐君采药录》，上中下三品之药凡三百六十五味，以应周天之变，四时八节之气。商有圣相伊尹，撰《汤液经法》一书，为方亦三百六十首。上品上药为服食补益方者百二十首。中品中药为疗疾祛邪之方，亦百二十首。下品毒药，为杀虫避邪痈疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳……检用诸药之要者，可默契经方之旨焉……外感天行经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”[4]《汤液经法》是商代的伊尹所著让人难以置信，但其书名在《汉书·艺文志》有记载，其书确行于世可信，且在《辅行诀脏腑用药法要》看到经方六十首，即以道教大小、二旦、六神为方剂名称的五十首，再加急救、杂方十首。并且还记载了张仲景据《汤液经法》撰成《伤寒杂病论》。
对照《汤液经法》和《伤寒杂病论》，可看到方剂的组成和方剂的适应证是大致相同的，如《汤液经法》中的小阳旦汤，方药组成为：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，切甘草（炙）二两，大枣十二枚。适应证为：治天行病发热，自汗出而恶风，鼻鸣，干呕者。《伤寒杂病论》中的桂枝汤，方药组成为：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，切甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。适应证为：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者。不同的是《伤寒杂病论》中的桂枝汤在适应证前冠以太阳病，并且论述更详。更不同的是，《伤寒杂病论》论述了以桂枝汤加减治疗不同的适应证有三十多方证。又如《伤寒杂病论》的小柴胡汤源自于《汤液经法》的大阴旦汤，两者的方药组成和适应证基本相同，只是小柴胡汤去掉了芍药。可见张仲景通过临床实践，对方剂组成进行了加减，使方证更加完善。
《汤液经法》中的大小、二旦、六神等方，不但总结了前人的方证经验，也孕育了经方理论。《汤液经法》原书已失传，但一些内容被梁代陶弘景记载于《辅行诀脏腑用药法要》。陶弘景以道家思想总结应用经方的理论，如《辅行诀脏腑用药法要》曰：“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主；补寒之方，以人参为主；泻通之方，以大黄为主。此八方者，为六合，八正之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。”张仲景以医家经验，总结经方的方证撰写《伤寒杂病论》时“避道家之称，故其方皆非‘正名’，但以某药名之，亦推主为识之义耳”。即方证来自《汤液经法》，但根据医疗实践进行了改进、总结、整理，方剂名改道家习称，以主要药为方名，一看方名便明了方剂主要组成及功能。更重要的是从八纲辨证总结提高为六经辨证，这便是《伤寒杂病论》的主旨。也就是说，经方发展到《伤寒杂病论》，已有丰富的方证和以六经辨证为指导的理论体系。其形成过程见简图所示。
《神农本草经》→《汤液经法》→《伤寒杂病论》
道家思想文化→方证丰富积累→方证经验总结提高
古代诸多医方医理八纲辨证六经辨证
春秋战国西汉东汉
由以上可看出，经方在东汉以前就已出现，至东汉《伤寒杂病论》著成，形成了完整的辨证论治体系。《辞海》所称“与宋元以后的时方相对而言”，显系画蛇添足。不过《辞海》冠以“后世称”，因后世有了“时方”才与“经方”相对，这确是不少人的观点。这些划分主要是从时间前后着眼，并不能概括两者的特点。事实上“时方”中都有如桂枝汤、小柴胡汤、泻心汤、肾气丸等经方，之所以不再叫经方，主要是指导用方的理论不同了。“经方之旨”，不仅是指其代表的方剂，还指其代表的方证及指导理论。
由以上也可知，赖有《伤寒杂病论》一书，我们能看到经方的方证和完整独特的理论体系，张仲景不愧是经方的杰出传人。
二、经方的特点
许多人称赞经方：“经方的特点：药少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓。”[5]这主要是评价经方方剂的功效，当然是经方的特点之一，但经方更突出的特点则是独特的理论体系。
经方发展到《伤寒杂病论》，已形成了完整的中医学派——经方学派，它具有独特的、科学的理论体系。对其科学性公认无争，对其独特性尚缺乏足够的认识，其原因不止一端：东汉后至宋朝《伤寒论》被秘藏江南而不传；王叔和整理，成无己以《内经》注《伤寒杂病论》，于是有张仲景依据《内经》撰写了《伤寒杂病论》之论，经方理论与《内经》也就没有什么独特之处。随着考古、考证及临床实践，人们渐渐发现经方具有独特的医疗体系。刘渡舟老师在晚年终于悟到中医有派系之分，他说：“我从‘仲景本伊尹之法’、‘伊尹本神农之经’两个‘本’字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人。”[5]这正告诉我们，从学派不同入眼，可洞察经方的主要特点。
1?北?承道家思想
从《辅行诀脏腑用药法要》已知，经方的发展，是从《神农本草经》《汤液经法》等到《伤寒杂病论》，其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神等。就是说，经方的框架根源于道家，受道家思想影响。[6]从《伤寒杂病论》的主要内容看，老子《道德经》“道法自然”的思想影响着经方的理论和治疗。如表证，是人体患病，正邪相争于体表，人体处于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出，此时借助药力发汗解表，所用方剂如麻黄汤、桂枝汤（表阳证）、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤（表阴证）等，是顺应人体欲借汗出驱邪的自然良能来治愈疾病。又如里证，邪热在下，用大承气汤、小承气汤等攻下；邪热在上，用瓜蒂散吐法；邪在中，用白虎汤等清法（里阳证）；里中寒，用理中汤等温中法（里阴证）；半表半里证，邪居半表半里用和法，治用小柴胡汤（半表半里阳证）、乌梅丸、柴胡桂姜汤（半表半里阴证）等，皆是顺应人体自然的良能，即经方的治病之道，皆遵循“道法自然”的思想。
2?辈挥梦逍醒?说
从《伤寒论》的内容看，不见五行的踪影，这是因为，经方重视症状反应，略于逻辑推理。先由经验方的积累，到诸多方证，由诸多方证分类而产生八纲、六经辨证，也就无须用五行学说去推理。六经辨证是区别于其他中医理论的关键。此外，在《伤寒论》中可以看到近似于《马王堆汉墓帛书》的内容，如冬葵子治小便不利、乌头治痹痛、烧裈散治瘥后劳复阴阳易、风引汤除热瘫痫等，说明《马王堆汉墓帛书》也是经方派系，“书中看不到五行学说”，[3]也示经方不用五行学说。以此分析，当知《金匮要略》第一篇显不属经方理论体系，著名经方研究者胡希恕先生指出：“此篇文章声调和学术源流显与辨伤寒例脉证并治诸篇为一家之言，而与仲景所论大相径庭，当系叔和撰次之文。”日本的“古世方”派兴起后，认清了这一点，在研究经方时，“剔除了阴阳五行笼统的推测与假说，重视仲景学说的方证相对，以证定方”，[7]也是证明。从经方形成特点“药少而精，出神入化，效如桴鼓”来看，不屏弃五行学说是做不到的。例如遇有：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”这一证候时，如用五行、五脏辨证则会出现两种甚至两种以上的辨证结果，而经方辨证从症状反应认证只有一个结果、一个方证，那就是桂枝加桂汤。
3?倍捞氐睦砺厶逑?
经方发展到《伤寒杂病论》已形成了辨证、用药完整独特的理论体系。它的独特之处，即是六经辨证和方证体系。这里要特别注意的是，《伤寒杂病论》以方名证，如书中有桂枝汤证、柴胡汤证等，这些方证名，不仅代表其方药组成及功用，而且还代表了病位、病情，即六经所属。如桂枝汤证，它代表方药组成是桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草，功用是调和营卫、发汗解表，病位属太阳病。又如小柴胡汤方证，它的方证概念包括方药组成，即柴胡、黄芩、人参、生姜、大枣、炙甘草、半夏，又包括其功用，即适用于太阳病不解，致血弱、气尽、腠理开，邪气因入，出现往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的半表半里之证，即少阳病。诸多方证不同，治疗疾病不同，有规律、按八纲分类即形成六经辨证体系，体现了中国医学辨证论治的独特体系，[8]也即经方的主旨。
4?奔戎渭毙圆∫仓温?性病
急性病中既包括传染病伤寒、温病、瘟疫，也包括普通热病感冒、咳嗽、痹痛等杂病。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》提到“外感天行经方之治”即是指急性传染病，当时称天行、瘟疫。因此，学好经方不但能治慢性病，也能治急性病、急性传染病伤寒、温病、瘟疫。
总之，经方是具有独特理论体系和方证体系的中医学派之一，其代表著作是《汤液经法》、《伤寒论》等，其主要特点是用六经辨证（而不用脏腑经络辨证）和辨方证。
下篇方证各论第一章桂枝汤类方
一、桂枝汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，甘草（炙）6克，生姜（切）9克，大枣（擘）4枚。
【用法】水煎温服，服药少后，进食热稀粥一碗，以助药力，同时盖棉被床上而卧，使身体微似有汗出，不要让出大汗。服一剂汗出病解，则不再服药。若不见汗出，可依照前法再服，如不见汗，可照服三四剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
歌诀：桂枝汤方治中风，发热汗出又恶风，
桂芍姜草枣饮粥，调和营卫建奇功。
【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药，但桂枝有降冲逆作用，生姜治呕逆，可见二药都有下达性能，而升发之力不强，虽合用之，不至大汗，并且二者均有健胃作用，更伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃而滋津液。芍药微寒而敛，既用以制桂、姜的辛散，又用以助枣、草的滋津。尤其药后少进食稀粥，更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热剂，又是安中养液方药，也就是后世医家所谓的“甘温除热”。
甘温除热之热不是一般的热，而是胃气不振，津血有所伤所致之热。有关汗出身热的机理，在《内经》有类似的论述，如《素问·评热病论》说：“有病温者，汗出辄复热而脉燥疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿闻其说。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也。汗者，精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也。不能食者，精无俾也。”这里主要是说：汗出身热是邪气盛，精气虚，汗出为精液外溢，此时邪乘虚入于肌表。正气为阳，邪气为阴，正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外，邪气入于里，故病死。桂枝汤证虽不完全同于《内经》所说的阴阳交之证，但常用于“天行病发热（传染病、瘟疫）”，其证正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃，通过调和营卫使精气胜而表固，邪气不再入侵，故使汗止而热除，也即甘温除热的道理。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
解析：外为阳，内为阴。脉见阳浮而阴弱，是说脉象表现为浮于外而弱于内，即轻取见浮，重按则弱之脉。由阳浮脉可知发热，由脉见阴弱可知有自汗出。啬啬恶寒，是形容缩缩恶寒的样子；淅淅恶风，是形容洒淅畏风的样子；鼻鸣干呕，是说明表不解，气上冲之象。这样综合分析，判定为太阳中风证，治疗用桂枝汤。
按：关于中风的定义《伤寒论》第2条说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，即是太阳表虚证。与之相对的是太阳表实证，称之为伤寒。《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”中风和伤寒，为太阳病两类不同的病证。中风由于汗出而敏干恶风因名之中风；伤寒由于无汗而不恶风，或少恶风，但重于恶寒，因名之伤寒。不过于风曰中，而于寒曰伤，实亦不无深意。太阳病，原是人体欲借发汗的机转，自体表以解除其病，但限于身体自然功能所限，或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者指中于肌腠内。名曰中风者，以示在表之邪深入了肌腠；或不得汗出，病邪郁集于肤表，只是不得其汗而出。伤者，伤于外，名为伤寒者，以示在表的邪浅在也。中风、伤寒都属病证名，不要以为中风即真的中于风，伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说，是违背仲景观点的，不足为凭。桂枝汤治疗中风，也就是治疗表虚证，并不是治伤于风或伤于寒。
《伤寒论》第13条：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。
解析：这里的“太阳病”，是指症状具备太阳病提纲特征者。如果又见头痛发热、汗出恶风症状，则可用桂枝汤治疗。此是继上条，阐明桂枝汤主治太阳中风证，还用于太阳病见发热、汗出、恶风者，言外之意不要以为桂枝汤是中风证的专用方。
按：头痛、发热、汗出、恶风，为桂枝汤正证，凡病（不论急性病、慢性病）见之，即宜桂枝汤主之，则无不验。
《伤寒论》第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。
解析：气上冲，为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为病在表，宜汗不宜下，用下法是错误的治疗，误下后，其气上冲者，知病未因误下而内陷，病还在表，故可给服桂枝汤，用前食稀粥，温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者，即病已去表内陷，则再不能给服桂枝汤。
《伤寒论》第16条：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
解析：桂枝汤本为解肌而设，与麻黄汤专为发表致汗者有别。症见脉浮紧、发热、汗不出者，为表实，则宜用麻黄汤发汗解表。若误给服桂枝汤，则必导致实实之祸。作为医生，必须认识这一点，决不能进行错误的治疗。
按：精气虚则不足以驱邪，虽得汗出，邪反乘汗出之虚，而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气，加强精气，使盘踞肌腠之邪，不得复留，可使得因汗出而表解。邪在肌，则肌不和，桂枝汤益气驱邪，而使之变和，故谓桂枝本为解肌。若精气实于表，则宜用麻黄汤发汗解表，则邪气与汗一起被排出体外，病即解，若误给服桂枝汤，再益其气，则实上加实，祸变立至，即呈实实之祸。
《伤寒论》第24条：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
解析：太阳病呈现桂枝汤证，给服桂枝汤治疗则病当解而不烦，今初服药后反烦不解者，并非药有所误，是邪盛气郁药力受阻的关系，遇这种情况，可先针刺风池、风府各穴，而后再给服桂枝汤便可治愈。
按：初服桂枝汤出现反烦不解，有针刺风池、风府辅助治疗一法，不可不知。
《伤寒论》第25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
解析：脉洪大，当是脉浮。脉洪大为热盛于里，如何可与桂枝汤？可能是白虎加人参汤条的脉洪大，必是传抄有误，错乱于此。本条可分二段讲解：
没有辨清桂枝汤的适应证而给服用桂枝汤，这种不合法的治疗导致患者大汗出，故病不解。如诊其脉见脉浮，则病仍在外，可考虑用桂枝汤和前法治疗。
若患者的脉浮而症状形似疟疾，一日再发寒热者，让其发微汗则解，适宜用桂枝二麻黄一汤治疗。
《伤寒论》第43条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
解析：太阳病外证未解，暗示服过其他发汗药，而在表的外证还未解除，如脉见浮弱，当以桂枝汤汗以解之。
按：在《伤寒论》中，称桂枝汤解肌，麻黄汤发表，为示二者的区别，论中常称桂枝汤证为外证，麻黄汤证为表证，须注意。
《伤寒论》第44条：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。
解析：太阳病，外证未解，意同上。外证不解，当用桂枝汤发汗解，慎不可用攻下的方法，下法是逆治，欲想解除外证，宜用桂枝汤。
《伤寒论》第45条：太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
解析：太阳病，先发汗不解，是说先用麻黄汤发汗治疗，而病不解。此时医者不详审其原因，却又错误用下法治疗，如果当时脉见浮，则病必然未愈。因为脉浮为病在外，法宜汗解，而反用下法，故使病不愈。今脉浮，知病仍在外，所以必须用桂枝汤解外当愈。
按：汗下后表仍不解者，则适宜桂枝汤解之，这是因为汗下后津液损耗，不会再有表实证，而多呈现表虚桂枝汤证。
《伤寒论》第53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气皆和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
解析：病常自汗出的原因，不是由于在脉内的荣气，而是由于在脉外的卫气不共荣气皆和所致。荣自行于脉内，卫自行于脉外，卫失荣则不固，荣失卫则不守，故形成经常自汗出的症状。桂枝汤因有调和荣卫的作用，故给服桂枝汤复发汗，使荣卫和则愈。
按：古人把人体的体液分为二类，行于脉内者称为荣血，行于脉外者称为卫气。荣血的作用称为荣，卫气的作用称为卫，二者均来自谷气，化生于胃，人体赖之以生存，故又统称为养人的精气。脉内之荣和脉外之卫经常保持谐和，本条即论述卫不和于外的证治。
《伤寒论》第54条：病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
解析：脏无他病，是指无其他内脏病的病症。言外之意是病在外。时发热自汗出者，是说发热自汗出有定时。此也是因为卫气不和所致，治疗应在发热汗出前服桂枝汤即治愈。
按：病常自汗出和时发热自汗出，均是常见病，用桂枝汤多效，宜注意。
《伤寒论》第56条：伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。
解析：伤寒已六七日不大便，头痛有热者，显系里热上攻的证候，故可用承气汤下之。不过里热明显者小便应见赤色，其小便清者知病不在里，仍在表，当然用发汗解之；假设头痛剧烈者必致鼻衄，此证发汗治疗宜用桂枝汤。
按：该条首冠以伤寒二字，可知身无汗，即病在表亦不可用桂枝汤，必须头痛而衄者，始可用之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之。本条所述，脉必不浮紧而是脉浮弱可知，临证时须细辨。
《伤寒论》第57条：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
解析：太阳伤寒证，治当用麻黄汤发汗，汗后证已解，但半日许，其人又出现心烦，再诊其脉见浮数，可知病还在外，这种情况可再用发微汗法治疗，适宜给服桂枝汤。
按：太阳病服麻黄汤后，表不解，不可再用麻黄汤，而宜用桂枝汤；服桂枝汤后，表不解，亦宜再与桂枝汤，而不可与麻黄汤，这被视为经方的定法，须记。
《伤寒论》第91条：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
解析：清谷，即排泄完谷不化的大便。清便自调，谓大便正常。太阳伤寒本当发汗，而医者竟用下法，这种误治使患者连续腹泻，而且清谷不止，使其病由表传里，转变为虚寒在里的太阴病。此时，虽身疼痛表还未罢，亦宜用四逆汤急救其里，而后再治身疼痛。若误下后，没有出现下利清谷，只见身疼痛者，当然宜用桂枝汤急救其表。
按：表里并病，若里虚寒，当先救里，而后解表，此也是经方的定法，须记。又服四逆汤后，下利清谷止，而身疼痛不解者，当然也应用桂枝汤，自在言外。
《伤寒论》第95条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，桂枝汤主之。
解析：太阳病发热汗出者，为中风证，汗夺于荣则荣弱，邪并于卫则卫强，卫强则浮而不固，荣弱则虚而不守，荣卫不和，故使发热汗出不已。桂枝汤调和荣卫，而解外邪，故主之。
按：欲救邪风句，有语病，后世风伤卫之说即从此出。古人在长期与疾病的斗争中，虽然能总结出证治的规律，但限于当时的科技水平，对于病理的解说往往出现主观臆测，当注意客观对待。
《伤寒论》第164条：伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜用桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
解析：伤寒本不宜下，大下之已属逆治，下后表不解，亦宜用桂枝汤解肌，而又错误地用麻黄汤发汗，更是错上加错，使邪入里而出现心下痞。因有恶寒，知表还未解，这种情况，应先用桂枝汤解表，表解后再用大黄黄连泻心汤攻痞。
按：表里并病，若里实适宜攻下者，宜先解表而后攻里，此亦是经方定法，须记。
《伤寒论》第234条：阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
解析：阳明病，常多汗而不恶寒，今虽汗出多，但仍恶寒，提示表还未解，可知脉迟是因表虚，故可用桂枝汤先发汗以解表。
《伤寒论》第240条：病人烦热，汗出而解，又如疟状、日晡发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
解析：病人烦躁，汗出则解者，这里暗示是不汗出而烦躁的大青龙汤证，服大青龙汤则汗出而解。但之后又如疟状、日晡所则发热，这种情况下要注意有两种可能，如果脉见沉实，则知已传阳明无疑，病热传变如此迅急，故应用大承气汤急下之；如果脉见浮虚，则知病仍在表，故宜用桂枝汤以发汗。
按：时发热，自汗出，为桂枝汤证；但发热于日晡所，为阳明病里实证，两者很难鉴别，验之于脉亦是一法，须知。
《伤寒论》第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
解析：这里的太阴病当指腹痛、下利等症。下利脉浮为表里合病之属，如再细审有桂枝汤证，则宜用桂枝汤发汗解表。
按：下利脉浮，为表里合病，病欲从表解，可根据具体症状选用葛根汤或桂枝汤发汗治之。本条所述，脉浮当是浮弱，并且症有自汗出。若脉浮紧无汗，则宜用葛根汤，不可用桂枝汤。这里的太阴病脉浮，暗示了表里合病有虚实之别，并说明，这种太阴病并非是真的虚寒在里的太阴病，否则即有表证亦宜用四逆辈先救其里，不可用桂枝汤先攻其表。读古人书不能死于句下，学者当细悟。
《伤寒论》第372条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
解析：下利而腹胀满，是指虚寒下利，故虽身疼痛，治疗时要先温其里，而后攻其表，温里宜用四逆汤，攻表宜用桂枝汤。
按：本条所述乃真的太阴病下利，故虽身疼痛的表证在，仍宜用四逆汤先温其里，而后乃可用桂枝汤攻其表，可见上条（第276条）非真太阴病甚明。
《伤寒论》第387条：吐利止，而身疼痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
解析：霍乱吐利止后，而身疼不休者，这是里和表未和，治疗宜少量给服桂枝汤小和其外。
按：霍乱上吐下泻，损伤人体津液甚烈，吐利止后，遗有表证未解，治疗宜发汗解表，但不可使汗出过多，应宜少量桂枝汤消息和解之。小和之，当是少量治疗的意思。或行一剂桂枝汤，多次分服法，见微汗即止。这里可知，经方的量证用药，亦是一法。
《金匮要略·妇人产后病》第7条：产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，干呕，汗出，病虽久，阳旦证续在者，可与阳旦汤。
解析：产后风，系指妇女产后患太阳中风证。因其临床特点是连绵数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下烦闷，干呕，汗出。这是桂枝汤证未罢的表现。病的日子虽久，而桂枝汤证持续存在，这种情况可用桂枝汤。
按：汉代道家多采用大小、二旦、六神给方剂命名，在上篇已说明。《伤寒杂病论》的方证主要源自《汤液经法》，桂枝汤在《汤液经法》称小阳旦汤。本条中的阳旦汤当是指小阳旦汤即桂枝汤。
【临证思考】《伤寒论》对桂枝汤论述最多，也说明桂枝汤的临床应用面是很广的。从现代医学角度来看，不但应用于急性病，而且也应用于慢性病；不但应用于常见的感冒、植物神经功能紊乱、内分泌功能紊乱、急性或慢性发热、头痛、身疼、风湿病等，也应用于疟疾、肺炎、霍乱、伤寒等急性传染病。陶弘景在《诀脏腑用药法要》中说，小阳旦汤（即桂枝汤）“治天行病发热”。“天行病”即指古代的急性传染病、瘟疫。不过要记住，只有当症状反应出桂枝汤证时才可用桂枝汤。中医与西医的主要不同是，中医是根据患者症状反应出的特点用药，即有是证，用是方。每一个方剂都有其适应证。桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂，但因药味偏于甘温，而有益胃滋液的作用，因而谓之解肌，与麻黄汤专于发汗解表不同，故其应用以津液有所虚损为先决条件。有关仲景运用本方的具体适应证，可归纳以下几点：
1?碧?阳病，发热、汗出、恶风而脉浮弱者。
2?辈〕Ｗ院钩觯?或时发热汗出者。
3?狈⒑够蛳轮?，而表未解者。
4?碧?阳、阳明病，汗出多而表证未罢者。
5?辈∠吕?，而脉浮弱，或自汗者。
6?被袈彝吕?止，而身疼不休者。
【辨证要点】太阳病汗出、恶风、脉浮缓的表虚证。
【验案】例1熊某，女，56岁，1964年8月20日初诊。3个月来，每日下午3：00～5：00发热，两臂肘窝发紧，肩背拘急，热后汗出，舌苔薄白润，两脉缓。此属“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗”治之，故与桂枝汤：
桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克。
结果：服一剂后，发热时间缩短，两剂后热已，诸症全消。
例2贺某，男，8岁，1965年10月23日初诊。外感发热1周不退，每日上午11∶30出现发热（体温38℃左右），汗出，至夜12∶00后热自已，饮食精神均好，大便隔1～2日一行，他无不适，舌苔白润，脉虚数。证属太阳病之表虚证，主在荣卫失调，治以调和荣卫，与桂枝汤：
桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克。
结果：上药服两剂，上午已无发热，下午1∶00后尚有低热（37??2～37??5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数，继与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏，服三剂，诸症解。
二、桂枝加桂汤方
【方剂组成】桂枝15克，芍药9克，生姜（切）9克，甘草（炙）6克，大枣（擘）4枚。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝加桂治上冲，用量不同治不同，
汗出上虚是主因，桂枝降逆要记清。
【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量，故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。
解析：《金匮要略·奔豚气病》有“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”的论述，可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。
病在表，当发汗，但用烧针的方法迫使患者出大汗，是不得法的治疗，不但使病不能解除，而且不慎针眼受寒被感染，则出现红肿如核状，更易导致气从少腹上冲心的奔豚证，这时的治疗宜在其核肿处灸一壮，以治疗针眼感染，同时给服桂枝加桂汤以解外，并治奔豚气病。
按：关于奔豚病的原因，《金匮要略·奔豚气病》曾提到“皆从惊恐得之”，很难理解。经多年的研究和临床体验，乃知所谓惊恐，并非指来自可惊可恐的外在刺激，而是指自身发惊发恐的神心证。例如痰饮、瘀血等，常可引发惊恐证候。尤其不正确的治疗，更易导致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处提到这种情况，如“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；“太阳伤寒者，加温针必惊也”。奔豚病，即多在这些惊恐神心证的基础上而发生。本条所述的烧针令其汗，亦正犯太阳伤寒加温针的错误，再加针处感染，给人体以强烈刺激，很易促使惊恐发作。由于烧针迫汗太过，更易导致急剧的气上冲，故称必发奔豚。又练气功不得法使气上逆，也可引发奔豚。
《金匮要略·奔豚气病》第4条：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
解析：本条是上条在《金匮要略》重出，而在前加“发汗后”三字，是衍文，应去之。
【临证思考】仲景关于本方的论治仅此一条，但已很清楚说明，桂枝加桂汤证，是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者。现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等。
【辨证要点】太阳病，桂枝汤证又见气上冲者。
【验案】张某，女，1965年12月13日初诊。因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓，证属荣卫不和，汗出上虚，因致气上冲逆，治用桂枝加桂汤：
桂枝15克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。
结果：上药服三剂，气上冲已，但有时脐下跳动。上方加茯苓12克，服三剂，脐下跳动已，睡眠仍差。继服酸枣仁汤加减善后。
三、桂枝加芍药汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜（切）9克，大枣（擘）4枚，甘草（炙）6克。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝加芍为建中，表里并病腹满疼，
芍药加倍为缓急，虚劳里急常为宗。
【方解】桂枝汤加量芍药，以在解表的同时加强缓急止痛作用。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。
解析：本太阳病，依法当发汗解表，而医反下之，不但表未解，并且因误下使腹肌不和，拘急剧甚，以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候，因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满，此时的腹痛也非太阴病的寒痛，而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病，但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外，更加芍药以治腹满痛。
【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤，加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖，只好用本方，也能治腹满痛。后世常加当归，是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实不明显者，可选用本方。
【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。
【验案】刘某，男，30岁，1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年，伴见汗出恶风，左臂疼痛，胸胁满闷，脉弦滑，左浮细。证属表虚挟腹肌不和，与桂枝加芍药汤：
桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草10克。
结果：上药服五剂，胃脘疼减，仍感胸脘堵闷或灼热，与栀子豉枳实汤继调服而解。
四、桂枝加大黄汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣（擘）4枚，甘草（炙）6克，大黄6克。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝加大黄汤方，本于桂枝加芍汤，
虽然都是表里病，今有里实加大黄。
【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄，故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
解析：本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析，兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言，意思是说，腹满时痛，只是由于腹肌拘急所致，病仍在表，故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。若病已陷于里，里实、腹满痛甚，因以大实痛称之，此时呈太阳阳明并病的里实证，故治疗须加大黄攻下里实。
【临证思考】腹痛是临床常见症，可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等，凡腹痛伴见太阳表虚证，而里实明显者可选用本方。
【辨证要点】腹痛大便不通里实明显，而外见桂枝汤证者。
【验案】赖某，男，56岁，1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热，经用西药治疗热退，近3天左右腹刺痛、腹胀，时轻时重，服用阿托品后痛缓不明显，伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行，左腹按之痛，舌苔白根腻，脉沉弦细，左尺弦滑。证属太阳阳明并病，表虚挟瘀，与桂枝加大黄汤：
桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，大黄6克。
结果：上药服一剂，大便行两次，左腹痛减，去大黄又服二剂，头痛、汗出、恶风悉除。
五、桂枝加葛根汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草9克，葛根12克。
【用法】以水先煮葛根数沸，去上沫，再内余药煎取一杯，温服。
歌诀：桂枝又加葛根汤，表虚更显项背强，
葛根解肌有特功，加强解热略清凉。
【方解】葛根甘平，《神农本草经》谓其“主消渴，身大热”。可见是一清润性的解热药，而有解肌及缓解筋脉拘急的作用，尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤，故治桂枝汤证而又见项背强急者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第12条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
解析：“几几”是形容短羽之鸟，尚不能飞腾，动则先伸其颈之状。项背强几几者，即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证，今又见项背强几几，故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者，这里的“反汗出恶风者”，是对葛根汤而言，暗示二方在应用上的主要鉴别点，而以一“反”字传其神。
【临证思考】本方是桂枝汤的延伸，是以桂枝汤证为主，项背强几几为辅，因此当见项背强几几时，要详审是葛根汤证？还是桂枝汤证？这样才能确断本方证。
【辨证要点】桂枝汤证，又见项背强几几者。
【验案】任某，女，21岁，1965年12月10日初诊。昨日感冒，头痛头晕，汗出恶风，肩背疼痛，头向左顾则左项发紧且痛，舌苔薄白，脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几，与桂枝加葛根汤：
桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，葛根12克。
结果：上药服一剂，症大减，二剂症已。
六、栝楼桂枝汤方
【方剂组成】栝楼根9克，桂枝10克，芍药10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。
【用法】水煎温服，取微汗，汗不出少食热粥。
歌诀：栝楼桂枝治拘急，是因津虚肌失养，
桂枝汤本调营卫，花粉补虚续绝伤。
【方解】栝楼根亦称天花粉，性味苦寒，《神农本草经》谓：“主消渴，身热，烦满，大热，补虚安中，续绝伤。”可见是一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用，以治桂枝汤证而身拘急者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·痉湿暍病》第11条：太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。
解析：太阳病，其证备，是说太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然，是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症。太阳病脉当浮，今脉见沉迟故称反，由此可知为组织枯燥的痉病，应以栝楼桂枝汤主之。
按：《金匮要略·痉湿暍病》谓“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”本条所述，当是柔痉的证治，此可对照葛根汤条分析。
【临证思考】慢性鼻炎、咽炎、风湿病、骨质疏松症、钙缺乏症、强直性脊柱炎等常出现本方证，但先要排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。
【辨证要点】痉挛拘急症，又具桂枝汤证者。
【验案】冯某，女，35岁。低热已1年余，近1周来头痛、身痛、汗出恶风、低热、面赤、口渴、两上肢拘急、肩背酸痛，舌苔薄白，脉沉细。证属津液本虚，复受外邪，而致表虚肌不和，是为栝楼桂枝汤证，治以栝楼桂枝汤方：
栝楼根12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。
结果：一剂差，三剂已。
七、桂枝加黄耆汤方
【方剂组成】桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，黄耆10克。
【用法】煎服法同桂枝汤。
歌诀：桂枝汤本治表虚，营卫不和是病机，
而今汗出恶风甚，益气固表加黄耆。
【方解】黄耆，味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾……补虚。”从所主来看，均属肌肤间病，也可知补虚主要是补表气的不足，故若表气虚衰、邪留肌肤不去，为湿、为水、为黄汗以及上述诸病，均有用本药的机会。加于桂枝汤中，更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第27条：黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发汗不止者，必生恶疮；若身重汗出已辄轻者，久久必身，即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。
解析：本条可分五段解析：
黄汗由于表虚，表虚则气上冲而虚于下，故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者，此属历节而非黄汗。
食已汗出和暮卧盗汗出，均属表虚失固、津液亡失之证，故称之为劳气。
汗出不应发热，汗出而复发热，故谓反发热，这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转，则组织枯燥，其身必出现甲错。发热不止日久，更必伤及荣血而出现恶疮。
身重汗出辄轻者，为有水气，时间久了必身，即所谓水气相击冲逆，病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛，故即胸中痛。
气冲于上，故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下，故腰髋弛痛。水气在皮中，故如有物在皮中。若证之剧者，以至其人不能食，不但腰髋痛，而且全身疼重，烦躁不安，小便不利，这也是气上冲的结果，此为黄汗证，无论症状轻还是重，宜用桂枝加黄耆汤治疗。
《金匮要略·黄疸病》第16条：诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。
解析：诸黄疸证，多为瘀热在里所致，故宜利其小便除湿去热即治，但若见脉浮，为病在表，这时宜用桂枝加黄耆汤汗以解之。
按：由本条可知，黄耆有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者，亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会，临证时宜适证选用之，不可不知。
【临证思考】本方仲景所论仅两条，主要论述治黄（黄疸和黄汗）。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症，但必见有本方证者，方可用之。
【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。
【验案】韩某，女，41岁，哈尔滨人，以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常，皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑，肝脾肿大，常有胸胁串痛，曾经多年服中西药不效，而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日更换，每日黄染，伴见腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，舌苔白腻，脉沉细。经复诊确认为黄汗，证属表虚湿盛，为桂枝加黄耆汤证，与该方以益气固表、利湿祛黄为治：
桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，生黄耆10克。
嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。
结果：上药服三剂，汗出身疼减，服六剂汗止，能自己走路。继依证治肝，逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告之仍如常人。
按：本例是肝硬化并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，当把黄汗治愈后，再治肝病，则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。
又此案是黄汗的正证、正治，对其变证、变治也当熟悉。
还值得注意的是，本案虽是肝病、黄汗并见，但黄疸指数、胆红素等皆无异常，黄汗之黄的原因，有待进一步研究。
八、黄耆芍药桂枝苦酒汤方
【方剂组成】黄耆15克，芍药9克，桂枝9克。
【用法】以水三杯，苦酒半杯，煮取一杯，温服。当心烦，以苦酒阻故也。服六七日乃解。
歌诀：耆芍桂酒治黄汗，身肿痹痛亦可见，
黄耆补虚在实表，米醋救液功在敛。
【方解】本方是桂枝加黄耆汤去甘草、大枣、生姜，而加黄耆、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满，去生姜因辛温偏辛散。增黄耆为补虚实表，加苦酒为敛汗救液，故治黄汗表虚多汗以至于口渴者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第26条：问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜耆芍桂酒汤主之。
解析：状如风水，是说身体肿，发热汗出，与风水的证候表现很相似，但风水脉浮，而黄汗脉沉。最不同的是，黄汗所出之汗，色黄如柏汁，且质黏沾染衣服，也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤，故口渴明显，此种黄汗，宜用耆芍桂酒汤治疗。
按：文中所说“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，是略举黄汗的原因之一。所举两例验案，无一例是因汗出入水中得之者。这里实际是在说明，这种黄汗为表虚水气外郁之证，故以黄耆为治此证的主药。而又据渴否治疗，分为不渴者，用桂枝加黄耆汤；渴者，用本方。苦酒，即指米醋，有酸敛阻止汗出的作用，初服故烦，服六七日后邪退身和，故烦自已。
【临证思考】本方与桂枝加黄耆汤皆用于风湿痹痛，如见黄汗且渴者，用本方。
【辨证要点】黄汗，汗出恶风而口渴者。
【验案】李某，女，30岁，北京市工人。因长期低热来门诊治疗，屡经西医检查未见任何器质性病变，经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证，拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤：
生黄耆15克，白芍10克，桂枝10克，米醋30克。
结果：上药服六剂，诸症尽除。
九、桂枝加附子汤方
【方剂组成】桂枝10克，芍药9克，甘草（炙）9克，生姜（切）9克，大枣4枚，炮附子6～12克。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝汤中加附子，加重温阳祛寒力，
太阳已转少阴病，强壮解表是玄机。
【方解】附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代谢机能的作用，无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而见少阴证者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
解析：本来是太阳病的桂枝汤证，由于医生误用麻黄汤大发其汗，遂使汗流似漏而不止。其人恶风，半由于桂枝汤证未解，半由于已陷入阴证（少阴病）。小便难，是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸，亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种，纯属于误治，使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病，故以桂枝加附子汤主之。
按：桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂，本条是说误治可造成本方证，但不因误治而呈现本方证者，临床更为多见。
【临证思考】桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子治少阴病即表阴证，有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。
【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。
【验案】任某，女，33岁，首都机场门诊患者，初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀疼，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，恶寒，舌苔白舌质淡，脉沉细。证属在表之阴证，为桂枝加附子汤证：
桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣4枚，制附片10克。
结果：上药服三剂，痛减，四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。
十、桂枝加芍药生姜各一两
人参三两新加汤方【方剂组成】桂枝9克，芍药12克，生姜12克，大枣4枚，甘草（炙）6克，人参9克。
【用法】水煎温服。
歌诀：新加汤增芍姜量，更添人参使胃棒，
汗出身痛表里虚，扶正祛邪效能彰。
【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃，增芍药以养液，故治桂枝汤证胃气沉衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
解析：发汗后身疼痛，为外未解，治疗应当用桂枝汤再发汗以解之。但脉见沉迟，为胃气内虚，津液不足，只用甘草、大枣平淡之品已不能振兴，故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气，更加芍药以养津液。
按：表证而有里虚之候，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若只着眼于表证不解，连续发汗，表热虽得一时减退，但不久反复如故，此时惟有用本方法，健胃于中，益气于外，邪自难留，表乃得解。若执迷不悟，见汗后有效，反复发汗治疗，必然使其人津液内竭肉脱而死。本条所述，只是脉沉迟，里虽虚但尚未见阴寒重证，故治疗宜本方。假如另有厥逆、下利等证，本方则不能再用，应按先救其里，后救其表的定法治之，不可不知。
【临证思考】本方证常见于急性病后期，或各种慢性病中，当有表证和胃气虚症状时，可进一步细审是否有本方证。
【辨证要点】桂枝汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。
【验案】宋某，女，35岁。2个月来，每日下午发热身疼、头痛、臂及背拘急酸痛，发热后汗出恶风明显，纳差，乏力，舌苔白润，脉沉迟。此属胃气沉衰，精气不振，营卫不固，以致外邪久客不去，故拟建中益气、扶正祛邪之法，与桂枝加芍药生姜人参汤：
桂枝10克，白芍12克，生姜12克，炙甘草6克，大枣4枚，党参10克。
结果：服一剂后，发热向后延时，且时间缩短，三剂后热除，诸症悉愈。
十一、桂枝加厚朴杏子汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜9克，甘草（炙）6克，大枣4枚，厚朴6克，杏仁6克。
歌诀：桂枝汤中加厚杏，外寒内饮见咳症，
咳喘新久若如此，解表化痰皆能正。
【方解】杏仁主咳逆上气，厚朴理气化痰、消胀除满。此两味加于桂枝汤中，故治桂枝汤证兼见咳逆喘满者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第18条：喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。
解析：喘家，是指素有咳喘的患者，当其反复发作时，表现为太阳中风桂枝汤证时，用桂枝汤治疗则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳。
《伤寒论》第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。
解析：微喘是气上冲的证候。太阳病宜汗不宜下，下之后微喘，知是表未解，依法当与桂枝汤，但因有微喘之症，故以桂枝加厚朴杏子汤主之。
【临证思考】咳喘患者不论新久，不论是慢性气管炎、咽喉炎，还是感冒等病常出现本方证。要排除热实证，再审有本方证则可用之。
【辨证要点】咳喘，见桂枝汤证者。
【验案】张某，男，38岁，1966年4月4日初诊。近1周来，咳嗽吐白痰，鼻流清涕，汗出恶风，腰痛，胃脘动悸，舌苔薄白，脉浮缓。此属表虚气逆，治当调和荣卫，理气化痰，与桂枝加厚朴杏子汤：
桂枝10克，赤芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，杏仁10克，厚朴10克。
结果：4月23日来诊告知：上方服二剂咳即止。
十二、桂枝加龙骨牡蛎汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣4枚，生龙骨9克，生牡蛎9克。
【用法】水煎温服。
歌诀：桂枝汤加龙牡敛，惊悸梦遗不得眠，
皆因汗出伤津液，调营和卫使其安。
【方解】龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药，治疗烦惊、不眠、多梦等心神症，尤其有治胸腹动悸的特能，故桂枝加龙骨牡蛎汤，其适应证为桂枝汤证又见胸腹动悸、烦惊不安梦交失精等。
【仲景论述解析】
《金匮要略·血痹虚劳病》第8条：夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
解析：少腹弦急阴头寒症，是阳气下虚；目弦发落症，是虚火上亢；脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精等症之脉，皆为虚损的证候。因此，在临床上脉见芤动微紧，则可知男子患梦遗失精，女子患梦交。此是桂枝加龙骨牡蛎汤方证。
按：失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用，不只为固精，还重在敛神定志，合于桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治。《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”，是该证的变治。用此二方适证加减，确有奇效。
【临证思考】梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于各种慢性病出现的神心症，不论男女老幼皆可发此证。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到桂枝汤方证。治疗上用生龙牡补涩是重要的，用桂枝汤调和荣卫则是关键。
【辨证要点】桂枝汤证兼见遗精多梦、心悸不安者。
【验案】蒲某，男，33岁，某厂会诊病例，1966年3月25日初诊。遗精已数年，近年来加重，每周1～3次。常有汗出恶风，腰酸痛，舌苔白，舌尖红，脉浮而虚。证属虚劳，荣卫不固，气血失和，故治以调荣卫和气血，敛神志以摄精液，拟与桂枝加龙骨牡蛎汤加减：
桂枝10克，赤芍10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，川附子6克，白薇12克。
结果：4月8日复诊，上药服六剂，遗精未作，嘱停药观察，如再作可再来诊。
十三、小建中汤方

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Posted: 2008-07-30 17:09 | [楼主]

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小中大

十三、小建中汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。
【用法】水煎五味，汤成去滓，内胶饴，更上火上消解，温服。呕家不可用建中，以甜故也。
歌诀：小建中本桂枝汤，芍药加倍加饴糖，
甘温补中兼解外，胃腹满痛力能攘。
【方解】桂枝加芍药汤原治腹满痛，今加大量甘温补虚缓急的饴糖，虽然仍治腹痛，但已易攻为补，故名之为建中。谓之小者，以其来自桂枝汤，仍兼解外，与专于温里祛寒的大建中汤则比较为小也。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
解析：脉涩为津血虚，阳脉涩，即脉浮涩，为表虚荣卫不利。弦为寒，阴脉弦，即脉沉弦，为里虚有寒。伤寒得此脉，常是腹中急痛的反映，治疗宜首先考虑用小建中汤。不差者，是说服小建中汤后，而病未全解除，这时病多转属少阳小柴胡汤证，故不应再用小建中汤，而宜用小柴胡汤治疗。
按：脉浮涩而沉弦，为小建中汤与小柴胡汤共有的脉象，但腹中急痛，为小建中汤所属，而柴胡汤证不常见。先与小建中汤，不只是治腹中急痛，而且也因表里实，津液自和，使表证自汗出而解。假如症状没全消除，知已转属少阳，当用小柴胡汤治疗。
《伤寒论》第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
解析：血少心气虚则悸，外邪不解则烦。小建中内能补虚，外能解表，故能主治此证。
按：伤寒二三日，即见心中悸，是营虚血少，此时虽有表证不可发汗。当宜首先建中，中气建，营血充足，津液自和，则汗自出表自解。小建中内能补虚，外能除邪，故主之。
《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
解析：虚劳，为古人对虚损不足之病的通称。里急、腹中痛，即腹中痛的互词。悸者，为血少心气不足。衄者，为气冲热亢。梦失精者，为下焦虚，精不内守。四肢酸痛者，为荣卫不利，外邪未解。手足烦热者，为虚热。咽干口燥者，为津液枯燥。
按：腹皮弦急，按之腹筋不松软而拘挛，即里急腹急的证候，里急腹中痛者，即小建中汤适应证的主症。以上所述为小建中汤证，故以小建中汤主之，但不能认为小建中汤可治一切虚劳、腹痛。
《金匮要略·妇人杂病》第18条：妇人腹中痛，小建中汤主之。
解析：腹中痛，即腹中急痛的简词。妇女腹中急痛者，当以小建中汤主之。
按：这里虽举妇人腹中痛，实际男子有是证，也可用本方。
【临证思考】本方是治腹痛的常用方，多用于胃溃疡、肠炎、痢疾、前列腺炎、盆腔炎等病，如辨证准确，则其效如神。但实热性腹痛是不能用的。
【辨证要点】桂枝汤证兼见腹中急痛，或心悸而不呕者。
【验案】
例1张某，男，42岁，某厂门诊病例，1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已5年，经检查诊为“胃黏膜脱垂”。近症常于饥饿时胃脘疼，恶寒怕冷，口中和不思饮。无恶心吞酸，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故与小建中汤：
桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。
结果：上药服六剂，胃脘疼已，但饥饿时仍感胃脘不适，大便溏好转仍日二行。仍服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，他无不适。
例2刘某，男，46岁，1965年11月30日初诊。十多年来胃脘疼痛，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中理气、活血祛瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕手术而来京治疗。近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时烧心，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和不思饮，大便微溏，舌苔白，舌尖红，脉细弦。Ｘ线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积0??4cm×0??4cm。此属表虚里寒，为小建中汤证：
桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。
1965年12月3日二诊。疼减，手足心热亦减，仍有时胃脘刺痛，背脊发热，大便日一行。上方加炒五灵脂6克，元胡粉2克（分冲）。
1965年12月9日三诊。胃脘疼已不明显，惟食后心下堵满，四肢发凉，夜寐欠安。将返东北原籍，改服茯苓饮（茯苓15克，党参10克，枳壳10克，苍术10克，生姜10克，陈皮30克，半夏12克），带方回家调理。
按：本患者胃脘刺痛，为里虚寒挟瘀，用温中理气活血等法，长期不效，是因患者有表邪存在，治疗不解表，专温补或理气血，造成外邪久不去，且引邪入里。当治用小建中汤温中同时解表，则胃脘疼则很快缓解。
十四、当归建中汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克，当归12克。
【用法】水煎温服。若大虚加胶饴45克（分冲）。汤成内之，于火上暖令饴消。若出血过多，崩伤内衄不止，加地黄18克、阿胶6克。
歌诀：当归建中补血虚，小建中加当归齐，
不论男女腹中痛，适证应用效神奇。
【方解】此于桂枝加芍药汤或小建中汤中加补血作用的当归，故治疗该方证而有血虚证候者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·妇人产后病》附方（二）：千金内补当归建中汤治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或小腹中拘急，痛引腰背，不能饮食，产后一月，得服四五剂为善。令人强壮宜。
解析：吸吸少气，指吸气性的呼吸困难。
按：腹中急痛有实有虚，如腹痛血虚明显者，用本方有效。但不只限于妇人产后，凡不论男女见血虚腹痛时，皆可适证服用。
【辨证要点】桂枝汤证又见血虚明显者。
【验案】刘某，男，44岁，1964年9月9日初诊。1962年胃穿孔做切除术后，大便溏泻迄今未已。常有肠鸣腹痛，腰痛两足拘急，头晕乏力，心悸短气，汗出如流，曾多次发生昏倒（西医诊断为贫血），舌苔光，脉沉细。此属表里俱虚、卫弱血衰，拟以补虚和中、调卫和营，与当归建中汤：
当归12克，白芍18克，桂枝18克，炙甘草6克，生姜ｌ0克，大枣4枚，苍术10克，泽泻12克，饴糖45克（分冲）。
结果：上药服三剂，诸症减，惟心悸气短尚明显，增桂枝为12克，加生龙牡各15克继服，诸症渐渐好转。在上方基础上适证变化治疗，至11月30日复诊，除脘腹微胀外，余无所苦。
十五、黄耆建中汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，黄耆9克，饴糖45克（分冲）。
【用法】煎服法同小建中汤。
歌诀：黄耆建中补中虚，小建中汤加黄耆，
能治虚劳里急病，益气固表最有力。
【方解】本方是在小建中汤中再加黄耆，其适应证为小建中汤又见黄耆证者。
按：黄耆味甘，微温，益卫固表，利水消肿。所以能固表者，因饮食入胃后，经消化吸收变为精气、卫气。如人体精气不足于体表，则肌肤失养，腠理松虚，皮肤失润，邪气乘虚侵入且踞而不去，造成自汗、盗汗，甚则痈疽败疮等证。黄耆能补虚益精而使表实，表固则邪自去，加于小建中汤中更能补中益气、固表。
【仲景论述解析】
《金匮要略·血痹虚病》笫14条：虚劳里急，诸不足，黄耆建中汤主之。
解析：里急，为里急腹中痛的简词。虚劳病，如果见里急腹中痛，而且还见诸不足的表里证者，则宜用黄耆建中汤治疗。
《金匮要略·血痹虚劳病》第22条：男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。
解析：男子黄，这里多指女劳疸病。《金匮要略·黄疸病》第14条记载：“黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。”黄疸多伴有小便不利，今小便自利，是中气虚，这种黄疸病宜用黄耆建中汤治疗。
按：本条所述小便自利，是由于中气虚所致，即所谓上虚不能制下的原因，与甘草干姜汤方证类同，可互参。有的注家认为，虚劳小建中汤是指小建中汤。但从桂枝加黄耆汤有治黄疸、黄汗作用来分析，则说明黄耆有祛黄作用甚明。小建中汤没有黄耆就没有祛黄作用，所以虚劳小建中汤应是黄耆建中汤较为合理。
【临证思考】20世纪60年代曾报道，黄耆建中汤治疗胃溃疡有效，一西学中者借名老中医撰文说胃溃疡多数用黄耆建中汤治疗，刊出后全国哗然，纷纷指出其错误，溃疡病有实有虚，有寒有热，其说背离了中医辨证论治理论，是不符合实际、不科学的。不可否认有的胃溃疡可用黄耆建中汤治疗，但一定要看有黄耆建中汤方证时才能应用。黄耆建中汤还可用于慢性胃炎、肠炎、肝炎、胆囊炎等病，也一定要看是否有黄耆建中汤方证。
【辨证要点】里急腹痛，汗出恶风明显者。
【验案】蔡某，男，48岁，1964年11月23日初诊。半月来高热腹痛，在保定市曾服中药10余剂不效，来京求治。症见：自汗盗汗甚，腹痛剧甚，胃脘亦痛，午后高热40℃，舌苔白微腻，脉沉弦紧。此表虚里饮，里饮郁久化热之证，先以温阳化饮治之，与附子粳米汤合小半夏加茯苓汤：
川附子10克，粳米15克，炙甘草6克，大枣3枚，半夏12克，生姜10克，茯苓10克。
结果：上药服三剂，于11月26日二诊，腹痛减，胃痛、高热如故，仍汗出多，且恶风明显，脉数而虚。此为里寒虽稍减，而表虚不固，故治以温中固表之法，与黄耆建中汤：
生黄耆10克，桂枝18克，白芍10克，生姜10克，大枣3枚，饴糖30克（分冲）。
结果：服三剂，热渐退，汗出已减。继服三剂，热平身凉和，但晚上仍腹痛肠鸣，再与11月23日方调之。12月5日告之：腹痛已。
按：本例是典型的甘温除大热治验，宜注意。
十六、黄耆桂枝五物汤方
【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜18克，大枣4枚，黄耆9克。
【用法】水煎温服。
歌诀：黄耆桂枝五物汤，桂枝去草增生姜，
散寒固表调营卫，麻木不仁可调畅。
【方解】本方是由桂枝加黄耆汤去甘草增生姜而成。生姜辛温，增加用量则加强散寒作用；甘草甘缓，去之有利于阳气外发。因此本方适用于荣卫外虚，风寒内侵而致血痹、身体麻木不仁者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·血痹虚劳病》第2条：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄耆桂枝五物汤主之。
解析：阴阳俱微，是指浮沉俱微的脉象，说明荣卫俱虚。关前（寸脉）以候表，荣卫虚于外，所以寸口关上脉微。脉小主虚，脉紧为寒，关后（尺脉）以候里，里虚则寒邪内侵，故尺中脉紧。身体不仁，即身体麻木不仁，类似于今之所称知觉神经麻痹症。本条所述是由荣卫气虚所致者，此外还有因瘀血或湿气所致者，宜随证加减治之。风痹痛，血痹痛，如风痹状，是说身体麻痹不仁好像是风痹的样子，而实际是血痹。
【临证思考】本方证多见于慢性病，如脑动脉硬化、脑梗死、风湿病等引起的神经麻痹，而症状表现为表里俱虚。
【辨证要点】肢体麻木不仁，脉虚弱者。
【验案】马某，女，65岁，1965年10月31日初诊。1965年8月1日跌倒一次，出现四肢不能活动，10多天后恢复活动，但右臂无力，两手麻木不能紧握，口干不思饮，舌苔白少津，脉弦数。证属荣卫气血俱虚之血痹，与黄耆桂枝五物汤：
生黄耆15克，桂枝10克，生姜10克，白芍10克，大枣4枚，生石膏30克。
结果：上药服六剂，两手麻木减轻，但仍握不紧。上方增黄耆为24克，因脉仍数，故仍加生石膏30克。继服六剂，两手麻木又减，左手已能正常握拳，继续调理之。