逍遥散临证之慢性肝炎的治疗

逍遥散临证之慢性肝炎的治疗

 

 

【关键词】  慢性肝炎；逍遥散

　　 逍遥散方出《太平惠民和剂局方》，其药物组成：白芍、当归、白术、柴胡、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷。其功效有舒肝解郁，健脾养血，在临床主治：肝郁血虚证。两胁胀痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或寒热往来，或月经不调，乳房胀痛，舌淡红，脉弦而虚。本方证是由肝郁血虚、脾失健运所致。方中柴胡疏肝解郁，以和肝用；当归、白芍养血柔肝，以补肝体，三药合用既补肝体又和肝用，使肝气得疏；肝血得补，则气血调和，疏泄得畅，是为君药。白术、茯苓补气健脾，脾健则气血生化有源，脾强则肝木不得所乘，为臣药。生姜温中散寒，以助理脾；薄荷疏肝解郁，疏散条达，以助疏肝；甘草益气补中以助健脾，缓肝之急以助疏肝，并可调合诸药，为佐使之药。

    1  临证特点

    (1)本方之特点乃既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾同治，使肝体得畅，血虚得养，脾虚得补，诸证自愈。(2)本方以两胁作痛，神疲食少，脉弦而虚为辨证要点。临证中若肝郁头痛较甚者，加川芎、白芷；肝郁失眠者加远志、酸枣仁；肝郁胁下有瘕者加鳖甲、生牡蛎。现代研究：逍遥散有明显的降低谷丙转氨酶、显著消退肝细胞肿胀、保护肝损伤等作用，常用于慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、乳腺小叶增生、经期紧张症、更年期综合征、盆腔炎、子宫肌瘤等。(3)逍遥散自薛立斋善用之后，遂为后世所重。赵养奎《医贯》对其称赞有佳，谓：“凡外感者，皆作郁看，以逍遥散加减出入，无不获效。”此虽殊不可取，然余在临证中对逍遥散颇为中意，无论内伤、杂症辨证应用无不应手取效，曾自诩余无他技，唯于临证时善用逍遥散加减耳。赵羽皇对逍遥散解释云：“肝苦急，急食甘以缓之。肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣，而为目赤；发于中则胸满胁痛而或作吞酸；发于下则少腹疼疝而或溲溺不利；发于外则寒热往来，似疟非疟。凡此诸证，何莫非肝郁之象乎?而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚则木不升而与郁；阴血少则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土得以升木也；当归、芍药者，益营血以养肝也；薄荷解郁；甘草和中；独柴胡一味，一以厥阴之报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名逍遥。其内热外盛者，加丹皮解郁热，炒栀子清内热，此加味逍遥散之义也。”(4)逍遥散临证加减常用有：加味逍遥散、黑逍遥散。

    2  临证应用

    2.1  慢性肝炎的治疗  慢性肝炎隶属于中医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”、“急黄”、“虚痨”等病范畴。余以为乙肝的主要病因病机是：由于正气虚，气血失调；情志不畅，肝气郁结，气机不展，以致肝脾功能失调，肝肾亏损，而致外邪、温热湿毒等侵入、毒邪犯肝。内外交错，肝失疏泄、湿热蕴结，形成湿热羁留，而致肝郁化瘀、脾肾俱虚。“湿”与“热”、“虚”与“实”并存的阴阳二重性，涉及肝胆、脾胃、肾。余在临床中认为调补气血、疏肝化瘀为主要治则，辅以清热解毒、健脾利湿，肝、脾、肾三脏同治，以逍遥散为基础方加减应用。基础方：当归15g，柴胡15g，炒白术15～30g，白芍15～40g，茯苓15g，炙甘草15g，生姜3～5片，薄荷10g，生黄芪30g，党参20g，丹参30g，郁金15g，土茯苓100g。辨证加减：毒邪亢盛、湿热黄疸者可选加鸡骨草、田鸡黄、茵陈、栀子、珍珠草、叶下珠，胁痛纳差可选加生薏米仁、鸡内金、土元、虎杖，胸腹胀满、呃逆、背沉加桔梗、半夏，血瘀明显加乳香、没药或三棱、莪术。在此，需要说明一点，土茯苓用量在100g以下疗效甚微。

    逍遥散具有疏肝、理脾、解郁之功效。余采为基础方，况柴胡又具有理气清肝热，能减轻肝细胞炎症，防止肝细胞坏死，促进肝细胞新生，具有显著的降酶及保肝作用，能使肝细胞损伤及其代谢障碍明显减轻。还有阻止脂肪变性、抑制纤维增生和促进纤维重吸收的使用而防治肝硬化。柴胡皂甙可稳定肝细胞、改善肝功能。增加肝内蛋白质的合成，提高肝糖量。余在临证时，对柴胡多醋制后使用。方内白芍可平衡肝木、滋肾柔肝，伍柴胡而防劫肝阴之弊。基本方中黄芪、党参具有补气扶正、以祛外邪。黄芪具有增加免疫功能的作用，可诱导干扰素的生成和增加。丹参凉血化瘀，能改善肝内微循环，增加肝脏的血流量，抑制肝细胞的变性坏死，有利于肝损伤的修复与再生，还可使肝脾肿大缩小。另外，乙肝多为毒邪外侵、湿热内蕴，故加清热解毒、利湿之土茯苓，其甘、淡、平，归肝、胃经。

    2.2  典型病例  患者，女，23岁，在外地打工，因体倦乏力，厌食，在医院查为乙型肝炎，故返乡治疗。西医诊断：乙肝大三阳，转氨酶升高。中医查见：面色萎黄、头昏胀、耳痒、眼目干涩、失眠多梦、腹胀满而闷，少腹胀痛、经血量少而黑夹有血块、背沉酸痛、体倦怠、舌苔黄腻、脉细弦而滑。中医辨证为湿热亢盛、肝脾血虚、肝郁化瘀。遂以逍遥散加味治之，醋制柴胡15g，当归15g，炒白芍20g，炒白术30g，茯苓15g，薄荷10g，生甘草15g，生黄芪30g，党参15g，郁金15g，丹参30g，茵陈50g，土茯苓100g，虎杖20g。7剂水煎服，嘱忌辛辣油腻之品，尤忌海鲜等腥臭之物。药尽剂而查，诸症皆大好转，复加7剂。三诊时，肝功已正常，唯纳差，倦怠尔，遂去茵陈加生薏米仁50g，前后共调治3个月余而愈。

    按：该患者由于在外打工，体勤而饮食不定，致体虚而外邪侵，又因思家而致肝郁化火，以致气血失调，肝失疏泄。湿热蕴结，累及脾肾。故此在治疗上，以疏肝理气、健脾化湿、清热解毒、补气扶正为治则。方选逍遥散加味以治，药症合拍，其疾自愈。乙肝多因机体正气虚弱、邪毒与瘀血互结、郁久化热损伤脏腑，而肝禀木质，其性刚燥，宜舒展气机，不宜抑郁，故此要调理肝气而不可伤及肝阴。在治疗上要柔肝而不妄用辛燥之品，另外，肝病及脾，在治疗上又不可妄补脾土，以致壅滞，使邪留缠绵更不可分。综而观之，乙肝的治疗应以补虚扶正、解毒祛邪、理气化瘀等法并用为佳，不可偏废。