【摘要】近年来乙肝发病率持续上升，引起世界各国的广泛关注。其中数量庞大的乙肝病毒携带者的治疗已成为医学界研究的重点与难题，中医对其治疗上取得了一些成绩。现对2000～2009年中医治疗乙肝病毒携带者的情况进行概述与分析，并就临床治疗中的不足提出几点建议。
【关键词】乙肝病毒携带者;中医治疗;展望;乙肝病毒
【Abstract】The incidence of Hepatitis B is keeping on a rise that has caught worldwide attention. The treatment of the Asymptomatic HBV Carriers (ASC) has become emphasis and conundrum of research in medical community. Certain developments have been achieved in the treatment of ASC by TCM. In this paper, the clinical treatment of ASC by TCM from 2000 to 2009 is reviewed and the existing problem is pointed out.
【Key word】Asymptomatic HBV Carrier;Treatment of TCM;Prospect;HBV
乙型病毒性肝炎是一种严重威胁人类健康的常见病，目前全世界无症状乙肝病毒携带者（Asymptomatic HBV Carrier，ASC）超过35亿，主要分布在亚洲和西太平洋地区［1］。我国是乙型肝炎高发区，有将近12亿人［2］为乙肝病毒携带者，占到全球ASC的1/3，大约10个人中就有1个可能携带乙肝病毒。中国每年为防治乙肝需要支付上千亿元人民币［2］，尚不包括乙肝流行所带来的家庭影响与社会问题。
乙肝病毒携带者的所谓无症状，是相对临床肝炎而言，事实上他们绝大多数有不同程度的肝组织损害。杭州市第六人民医院曾对115例ASC进行肝活检病理分析，结果显示，仅8.7%无明显病理变化；600%出现不典型病理变化(仅见肝细胞疏松变性或轻度汇管区周围炎)，占据了多数；其余为慢性肝炎、肝硬化［3］。可见无症状HBV携带者并非真正意义上的“健康携带者”，他们同样承受着疾病、歧视和经济的三重压力。
当前，ASC已成为一个全球性公共卫生问题，给人类的健康和财产带来了极大的损害，严重阻碍了经济和社会的可持续发展。因此，对ASC进行早期有效的治疗，切断乙肝病毒的传播，具有十分重要的意义。现总结近十年来中医治疗ASC的概况，作如下综述。
1ASC定义及诊断标准
无症状乙肝病毒携带者即慢性HBsAg携带者，指HBsAg阳性,但无肝炎症状和体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者［4］。
我国ASC的诊断标准,不强调HBV是否复制,也不要求HBV必须是“非活动状态”,不论血清HBV标志物为何模式,只要ALT、AST正常,无症状和体征,都可归到HBsAg携带者这个庞大的队伍中来。自美国国立卫生研究院提出“非活动性HBsAg携带状态”的新概念以来，更新了ASC的诊断，其含义更明确了，把ASC中的慢性肝炎、肝硬化等分离出来，更科学、更准确地反映了无症状携带乙肝病毒（HBV）携带者的实质。ASC的诊断标准有5项:(1)HBsAg阳性超过6个月;(2)HBeAg阴性,抗HBe阳性;(3)血清HBV DNA<105拷贝/ml;(4)ALT、AST水平持续正常;(5)肝脏活体组织检查无明显炎症(坏死炎症评分≤4)［5］。
2中医的病因病机
乙肝是最近几十年发现的，因此，中医古籍中无乙肝病毒概念或相关病名的记载，但中医学理论中有关温热病、传染病的论述与ASC的特征有异曲同工之处，可互为印证!
乙肝病毒（HBV）是乙型肝炎的特异性病原体,具有致病性、传染性、嗜肝性及潜伏性等特征。之所以称为“病毒携带者”是因为邪毒侵入并潜伏在人体而致，对此，中医很早就有了认识，如《内经》云:“五疫之至皆相染易,无问大小,病状相似”。《瘟疫论》：“至于一切杂证,无因而生者,并皆杂气所成”，“其年疫气盛行,所患者众,最能传染,即童辈皆知其为疫。至于微疫似觉无有,盖毒气所钟有轻重也。”“瘟疫之邪,伏于募原,如鸟栖巢……至其发也,邪毒渐张”。尹常健［6］等认为吴又可所论之“杂气”作为一种传染性致病因子虽然并非等同于乙型肝炎病毒,但其为病与乙肝病毒之感染人体确有颇多吻合之处。乙肝病毒也可以看作是一种“杂气”而有选择地危害于人类及灵长类动物,感染人体后而专入肝脏,或使人体处于病毒携带状态,或造成发病。如此，将“杂气”作为ASC的中医病因学归属也甚为贴切。
所谓“正气存内，邪不可干”。《瘟疫论》中有言:“……本气充满,邪不易入,本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”，伏气学说也提出了“精气不足，邪气内伏”的观点。说明乙肝病毒的致病与否关键取决于人体正气的强弱，正如现代医学认为的ASC与机体免疫功能相关。《素问·生气通天论》曰“冬伤于寒，春必病温”，就是指人体感受邪气伏而不病，到一定时候才发病。《中医大辞典》亦有“邪气伏藏于内”之说，这与ASC的病变机理不谋而合。
综上所述，ASC是由邪毒、杂气等外邪侵入人体，于机体正气亏虚时，内外相召而发病。
3治疗原则与思路
根据上述中医的病因病机，扶正祛邪应是本病的基本治疗原则。施治中只有分清标本，循序渐进，攻中带守，权衡常变，才能做到扶正而不助邪,祛邪而不伤正。历览各医家的治疗方法，大多把握以下几点思路：
31整体观念
虽然ASC的诊断是以血清学指标为依据，但治疗过程中不能仅仅局限于某一指标转阴，而应着眼整体，提高机体免疫功能，改善ASC患者的整体状态。
32“治未病”
中医认为“有诸内必形于外”，按四诊八纲从舌脉、面色等多方面仔细诊察，便可收集“无症状”ASC的辨证依据，早作诊断与治疗。另外，“见肝之病，知肝传脾”的观点启发我们，治疗同时应注重补脾益肾，防止病传。
33“久病必瘀”
邪毒体内伏留太久，则易致脾肾虚弱、气血阻滞使得痰瘀互结。遵循“久病必瘀”“怪病多由痰作祟”的学说,应用化痰活血,通络搜剔之法,以达到改善肝脏微循环,抗肝纤维化,兼调机体免疫功能［7］。
34免疫双向调节
湿热邪毒侵袭为致病的主要因素，因此抗HBV是治疗的重点。可通过清热祛湿、凉血解毒等中药与方子直接抗病毒，抑制免疫反应；同时应配合补益气血、滋养肝肾等方法增强体质，提高免疫力。
4治疗
中医药治疗ASC的方法主要有以下几方面：临床辨证，分型论治；医家经验总结的固定专方；结合现代研究具有明确功效的单味中药；中西医结合。
41分型论治
目前临床医家对ASC的辨证依据不一，如：以脏腑辩证、按体质分型、据舌脉论治、从气血施方等，各有所长。
411脏腑辨证分型
总结各医家观点，ASC按脏腑辨证大致有肝气郁结(含肝胃不和、肝脾不调)，脾虚湿盛，肝胆湿热，肝肾阴虚，脾肾阳虚及气瘀血滞等几个类型。朱鸿铭［8］参考相关文献并结合临床经验，提出了清热解毒法、疏肝理气法、清营解毒法、凉血解毒法、清肝利胆法、清热祛湿法、益气健脾法、滋补肝肾法、温肾通阳法与益气固表法等10种常用方法。
412体质分型
邓光远［9］则按体质甄分为三型：(1)湿热疫毒型:素来肝火旺盛，怕热多汗，性急易怒，溲黄便结，口苦、舌苔黄腻等，用清热泻火、扶正解毒法治疗。(2)肝肾阴虚型:素有阴虚火旺之象，精神亢奋或易疲劳，腰膝酸软、咽干舌燥、失眠多梦、善饥或纳谷欠佳等，用滋养肝肾、扶正解毒法治疗。(3)脾湿(虚)肝郁型:素来脾胃虚弱，中焦湿浊较重，小便短，便溏或结，面色萎黄，舌质胖大，神怠力乏，嗜睡或早醒，时太息，痰涎较多等，用培土抑木，扶正解毒法治疗。
413舌脉分型
郑海文［10］以舌象变化为主要指标，体表症状、饮食等为辅助依据，将ASC患者分为5型:(1)正常质:舌象正常，脉有力，胃纳佳，二便调等，治宜疏肝活血解毒，方用小柴胡汤加减。(2)燥红质:舌质红而少苔或薄白苔而少津，脉略细数，易烦躁，少眠。每遇夏季则易疲乏、口干喜饮、大便干结、小便短赤或伴五心烦热、腰痛耳鸣，治宜滋阴凉肝、活血解毒，方用犀角地黄汤合一贯煎加减。(3)倦白质:舌质淡、齿痕明显，舌苔白而润，易神疲乏力。动则汗出，饮食略过量则腹胀便溏，脉虚弱，治宜益气健脾，方用补中益气汤加减。(4)迟冷质:舌淡胖嫩，齿痕明显，舌苔白润或白薄腻，形寒畏冷，四肢欠温，口不渴，食喜热恶凉，面白不华，大便溏，小便清长，脉沉无力，治宜温阳益气，活血解毒。方药:鹿角片、仙茅、茯苓、陈皮、灵芝、黄芪、太子参、蒲公英、丹参、甘草等。(5)腻滞质:寒湿型见舌淡苔白腻。湿热型见舌红苔黄腻。恶心、早晨空腹时明显，口中粘腻不爽，饮食喜清淡恶油腻与甜食，易疲倦，胸脘满闷，大便不实，脉濡或弦数。寒湿型治宜化湿健脾解毒，方用藿朴夏苓汤加减。湿热型宜清热化湿，凉肝活血解毒，方用三仁汤加减，黄腻苔减退后，改用茵陈四苓散加味治疗。
42专方验方
段海涛等［11］自拟复方蜂房乙肝口服液（柴胡、桂枝、干姜、黄芪、白术、丹参、三七、郁金、穿山甲、水蛭、僵蚕、升麻、茵陈等18味药组成，每日3次,每次50ml）治疗336例ASC患者,3个月一疗程，连续2个疗程。结果显效3605%,有效率4070%,总有效率7675%，取得较满意疗效。
袁学山等［12］将350例ASC随机分为治疗组250例和对照组100例，治疗组用清肝败毒散（组成：制大黄、白花蛇舌草、山豆根、赤芍、露蜂房、黄芪、淫羊藿，制成粗末袋装。每袋100g,每次1袋，每日2次煎服），对照组服用灭澳灵片（每次4片,每日3次）和肝必复胶囊（每次2粒,每日3次），疗程均为半年。治疗组HBsAg转阴率为348%，HBeAg转阴率为5381%，均显著高于对照组（P>005)。
刘希霞［13］对140例ASC，采用治疗组100例口服朝阳丸（北京广大制药厂制，主要由黄芪、鹿茸粉、硫磺、鹿角霜、干姜、核桃仁、石膏、铜绿、大黄、青皮、大枣、绿矾等19味，每日2次，每次1丸）,对照组40例口服肌苷片、肝荣片和复合维生素B（各2片，每日3次）,疗程3个月。结果治疗组ALT降低有效率92%,HBeAg阴转率375%,抗HBe阴转率45%,疗效明显高于对照组。
对140例ASC门诊患者，贾庆宇等［14］随机分为治疗组90例和对照组50例。治疗组口服增免调肝解毒汤（党参、生黄芪、郁金、 茯苓、露蜂房、山豆根、射干、砂仁、鸡骨草、白花蛇舌草，日1剂，水煎早晚空腹服，服药期间禁食生冷、黏腻、辛辣之品）；对照组口服益肝灵（吉林省博维药业有限公司生产,ZZ4361吉卫药准字第6018号。每次2片,每日3次）。两组均2个月为1个疗程，连续治疗2个疗程统计疗效。结果显示，治疗组抗HBe阴转率800%，抗HBc阴转率811%，HBsAg阴转率856%，HBeAg阴转率919%，以上阴转率均显著高于对照组 (P<001)。
还有许多医家的专方，对某一证型ASC颇具疗效，此处就不一一列举。在临床实际中，仍必须坚持辨证施治，不能盲从于有效率高而乱用验方。
43单味中药
整理中医药乙肝方面的科研成果发现，大部分都强调单味中药的抗HBV作用。王氏将对ASC有明确作用的中药归纳为以下四种［15］：
431直接抗HBV
体外抑制HBVDNA的药物，以蚤休、北山豆根、虎杖、白英、大黄、丹参、赤芍、何首乌等的抑制作用最强。而祛湿清热解毒的虎杖、黄柏、大黄、夏枯草、重楼、淡竹叶;凉血散血的丹参、赤芍、丹皮、紫草;祛风湿补肝肾的桑寄生;补火助阳的肉桂，在体外对HBsAg呈较强的抑制作用，且重复性较强。另外苦味叶下珠、羊蹄草、三草汤(白花蛇舌草、夏枯草、甘草)临床研究具有一定抗乙肝病毒的作用。
432调整免疫功能
ASC是机体免疫低下，无法激发T细胞与B细胞产生免疫应答而使病毒长期携带。此时益气健脾、补肾养阴的补益药恰能调节人体免疫、诱导免疫应答而有助HBV的清除。
黄芪、人参、党参、白术、茯苓、桑寄生、灵芝、薏仁、猪苓、仙灵脾、鹿茸等能增强T细胞的功能;肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳、黄精等能增强B细胞的功能，提高免疫球蛋白;白花蛇舌草、女贞子、鱼腥草、草河车、山豆根等能增强巨噬细胞的吞噬功能;丹皮、甘草、桃仁、连翘、赤芍等能抑制免疫功能;生地、玄参、丹参、丹皮、赤芍、大黄、桃仁、红花等能清除免疫复合物;黄芪、人参、刺五加、香菇、银耳多糖、茯苓多糖、冬虫夏草等能够诱生干扰素。
433改善肝脏循环
此类中药主要有丹参、赤芍、当归、桃仁等。
434保肝护肝
五味子、水飞蓟、垂盆草、山豆根及苦参等能降低ALT;茵陈、山栀、大黄、赤芍等可降低胆红素;黄芪、党参、枸杞子、蚕蛹、三七、阿胶、水牛角等能升高机体的白蛋白；当归、赤芍、丹参、桃仁、茜草、稀签草、草河车等可降低白蛋白;山楂、泽泻等则具明显降脂作用。
虽然中药在治疗ASC上优势突出，但抗病毒中药多指体外实验中对HBV有抑制作用，体内作用尚未证实；而上述补益药的“免疫反应”并不明确，不能盲目机械地用来调节免疫功能。
44中西医结合
程振超等［16］治疗498例ASC,用自制乙肝丸（太子参、白术、黄芩、甘草、半枝莲、白花蛇舌草、蚂蚁、当归、白芍、柴胡、郁金、内金、陈皮、黄芪、冬虫夏草、生姜、板蓝根、大枣。制成水丸温服，每次6g，每日3次）同时配合左旋咪唑涂布剂（每3～5天在四肢内侧涂布5ml～10ml），3～6个月一疗程，结果HBVDNA转阴率为51%。
姬宪立等［17］将303例门诊ASC分随机分为治疗组和对照组，两组均使用三角肌注乙肝治疗性疫苗（每次180ug，每月一次），治疗组加用自制复方中药（组成：苦参、叶下珠、刀豆、白扁豆、美洲商路。制成中成药口服，10g/次，3次/日），每疗程一年，连续使用2疗程。结果显示治疗组HBVDNA阴转率为89.4%，HBeAg阴转率为907%，HBcAg阴转率为874%，HBeAg阴转率为88.4%，均明显高于对照组。
对222例ASC门诊病患，李氏等［18］采用自拟方（旱莲草、桑寄生、仙灵脾、虎杖、补骨脂、黄芪、甘草。日1剂，水煎服2次）加潘生丁（口服50mg，3次/天）和αb干扰素（肌注300万U，前半月1次/天，后隔日l次）连续治疗122例半年，而另外100例只用αb干扰素（用法同上）。疗程结束后，中西医结合组HBeAg阴转率59.06%、HBVDNA阴转率6639%，而对照组仅为35%和25%。
随着现代研究的进展，如今中西医结合治疗ASC疗效显著的案例不胜枚举。从中我们体会到中西医结合疗法既把握了对ASC整体综合治疗的原则，又突出了免疫双向调节的特点，故能安全有效地阻止HBV的复制，值得临床推广。
此外，在上述疗法中也可适当配合针灸穴位疗法和心理疗法等，综合多方面因素以提高疗效。
5结语
5．1存在问题
纵观近十年发展，中医丰富的理论与治疗方法在ASC治疗上颇有成效，尤其是其调节免疫功能、抗HBV病毒的良好疗效已得到了普遍的肯定。中西医联合治疗效果优于单纯的中医治疗，已成为目前临床治疗的主流。然中医对ASC的认识与治疗仍处于探索阶段，在辨证分型、疗效评估等许多方面尚未达成共识，完善ASC证治规律的道路还很漫长。
尽管有大量研究与临床实践，但对于ASC的治疗仍有许多亟待解决的矛盾与问题：
5.1.1片面地认为祛邪即是抗HBV治疗机体消除HBV要通过复杂的免疫反应，若治疗时滥用大量清热解毒药，反而易损耗人体正气,加重病情。
5.1.2部分单味药证实具有抑制HBV作用仅是指体外实验中，药物进入体内后的作用如何却不得而知。
5.1.3补益药应用问题虽然补益药能改善人体免疫诱导免疫应答，但各类补益药的“免疫反应点”各不相同且尚未明确，不能机械地用补益法调节免疫功能。
5.1.4剂型的制约中药汤剂是中医治疗的主要方式，但它本身存在许多缺陷，如药材产地不同则质量不一，抓药时缺乏严密性，熬药的时间、火候、水的比例均未规范等。
5.1.5远期随访少大部分治疗仅在近期观察，未能坚持长期治疗与随访，对于患者关心的HBVDNA复制数反弹问题没有论及与措施。
5．2探索方向
ASC是医学界无法回避的一个重要课题，中医在这方面显示巨大潜能。今后中医治疗ASC的探索方向：
5.2.1力求在有效前提下，着眼于开发临床针对性强、重复性高的单方或复方，例如复方蜂房乙肝液［11］、清肝败毒散［12］、朝阳丸［13］等复方的有效率和重复性均比较高。焦氏［19］对常用于治疗ASC的92味药物进行频率归类，黄芪最高出现10次以上；茯苓、丹参出现9次；白术8次；柴胡7次;党参6次; 炒麦芽、八月扎、佛手、黄柏等5次。在上述基础上，进一步研究这些高频率使用药中有效的成分及有效作用部位，加以点对点攻克。
5.2.2生物靶向治疗是值得探索的新途径：将有效的抗病毒药物如上述复方做成合适的剂型，“捆绑”于肝细胞靶向性载体上导入肝细胞，利用各药的特异性和高效性达到治疗目的。
5.2.3积极研究HBV的动物实验模型，使其与人体感染HBV的病变机理及过程相似［20］。在此基础上进行中药、方剂的抗HBV体内实验，设计出相应的方法研究中药、方剂在体内的实际效应及其机理。对于本病，应有大样本并设对照组，才能提高实验结果的参考价值。
5.2.4对于中西医结合，应加强辨证和辨病相结合。依据现代医学检测和微观病理变化进行中医宏观辨证与分型论治的研究，充分发挥二者的优势和特长，争取获得“1加1大于2”的疗效。例如，朱清静等［21］探讨慢性乙型肝炎病毒前C区基因突变与中医证型的关系,结果显示湿热中阻证和瘀血阻络证突变率明显高于肝郁脾虚证和脾肾阳虚证。
5.2.5激发手段,即使用某些中药促使患者谷丙转氨酶(ALT)有所升高,再以急性乙型肝炎辨证施治,借以提高HBsAg阳性转阴率［22］，利用这种新思路对ASC治疗进行研究等等。
5.2.6简捷方便、服用轻松的药物能大大提高ASC患者的依从性，因此开发研制高效、便携、可长期保存的中药新剂型势在必行！藉此，应坚持长期治疗与远期随访。
另外，ASC显示出一定的易感因素、家族和体质倾向，治疗时可结合患者生活环境探讨改变HBV在体内繁殖的影响因素，趋利避害。
总的来说，中医中药仍是我国治疗ASC的极其重要、难以替代的手段。中医治疗ASC前景广阔，如何改变思维方式，寻找治疗的突破口，正确把握中医的辨证施治，充分发挥中西医结合的优势，仍是我们努力的方向。
以上是我对ASC近十年中医治疗上的一些总结与认识，抛砖引玉，希望有志于此的同仁能多提宝贵意见，让我们在ASC的治疗上有所进展，为人类的健康做出点贡献。
