论痞症之证治

论痞症之证治(修改稿)

　　　　论痞症之证治　　　
　　　　
　痞症乃大症候，李东垣在《兰室秘藏》酒客病论中说：上部有脉，下部无脉，其人当吐不吐者，死。然而当今的讲义论者甚少。笔者近年遇这类病症不少，认为不可忽视，今做阐述探讨。
　《伤寒论》论痞症曰：脉浮而紧，而复下之，则作痞，按之自濡，但气痞耳。
　《伤寒论》中论痞症大多是因伤寒误治造成。
　　因下后复发汗心下痞，解表宜桂枝汤，攻痞大黄黄连泻心汤(大黄黄连泻心汤)；心下痞而后恶寒，汗出者附子泻心汤(大黄黄连黄芩附子泻心汤)；伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞（革更）、干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤（生姜甘草人参干姜黄芩半夏黄连大枣）；痞满，呕逆者，半夏泻心汤（黄连黄芩半夏甘草人参干姜大枣）；伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞（革更）而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，做使（革更）也，甘草泻心汤（甘草黄芩干姜半夏大枣黄连）；伤寒，服汤药，下利不止，心下痞（革更），服泻心汤已，复以下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余粮汤（赤石脂禹余粮）主之。复不止者，当利其小便；伤寒，发汗，若吐，若下，解后，心下痞（革更）噫气不除者，旋复代赭汤主之（旋复花人参生姜代赭石甘草半夏大枣）。分别用清热泄痞，扶阳泄痞，和胃泄痞，开结泄痞补，补胃散痞，下利用固涩收敛之剂治之。
　　此类误下痞满之症，均是表邪未尽，误下里虚，无形之邪气，陷入于里，气机的升降阻滞而成痞也。
　《兰室秘藏》多讲的痞症是因元气虚弱，脾气不运，饮食不当内伤，以致饮食不消，脏腑不调，心下痞闷。 
　　由此可见得痞症者不在少数。
　《兰室秘藏》解云：盛食填塞于胸中为之窒塞，两寸脉当主事，两尺脉不见其理，安在胸中有食，故以吐出之，食者物也，物者坤土也，是足太阴之号也，胸中者肺也，为物所填，肺者手太阴金也，金主杀伐也，与坤土俱在于上而旺，于天金能克木，故肝木生发之气，伏于地下，非木郁而何吐，去上焦阴土之物，木得舒畅，则郁结去矣。食塞于上，脉绝于下，若不明天地之道，无由达此至理，水火者，阴阳之征兆，天地之别名也，故曰：独阳不生，独阴不长，天之用在于地下，则万物生长矣。地之用在于天上，则万物收藏矣。此乃天地交，而万物通也，此天地相根之道也，故阳火之根本，于地下阴水之源，本于天上，故曰：水出高源，故人五脏，主有形之物，物者阴也，阴者水也，右三部脉主之，偏见于寸口，食塞其二，是绝五脏之源，源绝则水不下流，两尺竭绝，此其理也，何疑之有？
　　由此可见痞症关乎病人的生死，绝非一般症候。
　　治伤寒误下痞症用《伤寒论》治痞之方。
    治元气虚弱，脾气不运，饮食内伤之痞症用李东垣方。
　　李东垣曰:“真气又名元气，乃先身之精气也，非胃气不能滋之。”又说“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所生也。”他用天、地、人合一的观点讲：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”说明输布精气，转化糟粕是人体阴阳的升降浮沉的作用，而脾胃却是起着枢纽的作用。因此，他很重视“升脾气降阴火”，认为只有脾气升发，有助于水谷精气的蒸化，阴火方能潜藏，元气才能充沛，
生机才能活跃。因而李东垣不论在理论、临证制方方面，都很重视脾胃在升降运动中的枢纽作用。
　　由于饮食不节，劳倦所伤，造成脾胃虚弱，谷气不布，元气不足，又因情志不快、阴火炽盛，以至元气不能制约阴火，造成气机升降浮沉的失衡，则诸病生矣，危及到元气的衰竭，关系到生命的存亡，为此后人说“脾胃之气是后天之本”。
　　因饮食不节，情志盛怒，脾气不升，浊阴不潜，脾胃升降机能失调，郁结在三焦之间则痞症生也。下面是李东垣治痞的六个方剂的分析：
　１、治心下痞闷一切所伤，及积年不愈者
干生姜神曲(炒)炙甘草(各二分)猪苓(二钱五分)泽泻浓朴砂仁(各三钱)半夏(汤洗七次)陈皮人参(各四钱)枳实(五炒)黄连(净炒)黄芩(各六钱)姜黄白朮(各一两)
  此方中降浊气用；黄连黄芩，二药味苦，所谓辛开苦降也。健脾有：白朮人参炙甘草。脾统血，须通经行血用姜黄。脾恶湿，化湿用猪苓泽泻。和胃温通有：半夏枳实陈皮神曲浓朴砂仁干生姜。脾健、和胃、化湿后，脾气则运，痞便开矣。　　　　        　　　　
　２、治右关脉弦，心下虚，痞，恶食懒倦，开胃进饮食
干生姜(一钱)炙甘草麦面白茯苓白朮(各二钱)半夏曲人参(各三钱)浓朴(四钱炙)浓朴黄连(各三钱)
    此方降气药：黄连 。此治虚证，重在健脾和胃，健脾用：人参白朮白茯苓炙甘草麦面。温胃行气：干生姜半夏曲浓朴。脾健则气运、胃和则能食，痞自消矣。　　　                      　　   
  ３、治心下痞满，壅滞不散，烦热喘促不安
泽泻姜黄(各一钱)干生姜(二钱)茯苓炙甘草白朮(各三钱)陈皮猪苓(各五钱)枳实(七钱炒)半夏(九钱)黄连(一两)黄芩(二两炒)
    此方降浊气药：黄连黄芩。健脾：茯苓炙甘草白朮。温胃行气；干生姜半夏枳实陈皮姜黄。祛湿：猪苓泽泻。健脾、和胃、化湿后，脾旺，气运，痞通壅滞消，诸证失矣。　　　　         
  ４、治因忧气郁结中脘，腹皮里微痛，心下痞满，不思饮食
枳实(炒)当归梢(各二分)陈皮生姜木香(各三分)柴胡(四分)炙甘草(各五分)红花(少许)草豆蔻(五分)半夏(一钱)
  此方中升清气用：柴胡（兼解郁）。健脾：炙甘草梢。脾统血用：当归红花行血，温胃行气有：半夏生姜枳实木香草豆蔻。健脾行气中脘则通，痞满自消。
　５、治心下痞，胸中不利
半夏(洗)浓朴(炙)石膏青皮(各五分)当归身(七分)白豆蔻仁缩砂茵陈(酒制)干葛(各一钱)炙甘草羌活黄芩(一半酒洗一半炒)苦葶苈(酒洗炒)人参柴胡独活(各三钱)
　　此方中升清气药：干葛柴胡羌活。降浊气：独活黄芩。健脾：人参炙甘草。脾统血，用当归行血助运。温胃行气有：白豆蔻仁缩砂半夏浓朴青皮。 化湿清热：茵陈苦葶苈石膏。升清降浊清热化湿，脾气健运，气通痞消。　　
　６、胸痞满逆气咳频呕吐者用瓜蒂赤小豆(各等分)
    上二味，为极细末，每服二钱匕，温浆水调下，取吐为度，若不至两手，尺脉绝无不宜，便用此药恐损元气，令人胃气不复，若止是胸中窒塞，闷乱不通，以指探去之，如不得吐者，以物探去之，得吐则已，如食不去，用此药吐之。 
　　总结：治痞方药中，解忧气郁结中脘、胸中不利者用干葛柴胡羌活升散，其余用黄连黄芩独活苦降之品，寓有辛开苦降之意，可谓善用半夏泻心汤之也。姜黄多用通经．再以人参白朮白茯苓当归红花（脾统血）健脾，白豆蔻仁缩砂温脾胃；以半夏枳实陈皮神曲浓朴木香行气和胃脘；兼有湿邪者，斟情选用猪苓泽泻茵陈苦葶苈。
　　此可用此公式来概括：心下痞（革更）＝＝｛脾胃肝（定位）＋伤寒误下、伤食、气郁（定邪）＋兼症｝舌苔脉象＝＝痞病。治法可斟情选择上述方药。
　　病例１：程某某　男　４５岁　工人
　　　　　　八年前因噎、吐血在晋中二院诊断为贲门癌，每遇天寒则噎，呕吐，吐血，或经西医输液打针（阿托品、葡萄糖、生理盐水等），或禁食几天，则能饮汤汁，渐进饮食，到天暖时便可吞咽普食。仔细询问病史，晋中二院未做拉网、切片检查，余以为是食管烫伤、瘢痕造成吞咽困难。此次病犯，又在腊月，因寒之故。脉弦紧舌苔白薄　　断为外寒痞症　用药：
旋复花３０克（布包）半夏１５克  代赭石20克　党参３０克  甘草10克  生姜五片　大枣十个　水服 二剂后不吐，能饮流汁，嘱服附子理中丸，早、中、晚一丸。三日后进普食。
　　病例2 ：陈某某 男 62岁 干部
　　　　      胸下痞闷，稍痛，烦燥不安。按之腹软。饱食后骑车外出，招风，归来发觉心下不适，渐至痞满加剧。舌质淡红脉弦紧。此痞症，用药：
　　防风１０克　黄连３克　黄芩３克　党参１２克　白术１５克　茯苓１５克　枳实１０克　木香１０克　草蔻仁１０克　缩砂仁１０克　半夏１５克　陈皮１０克　厚朴１０克　焦三仙各１５克　鸡内金１２克　生姜三片　水煎服。一剂后症减，痛不减，加元胡１０克，二剂后诸症失。
　　病例３、刘某　男４５岁　农民
　　　　　　与人生气，饱食后卧床，胃脘痛，两胁下胀满，烦燥不安，一夜未能入眠。腹胀，按之心下稍硬。舌淡红脉紧数　痞症　用药：
　　姜黄１０克　黄连６克　黄芩６克　白术１５克　获苓１５克　当归１２克　良姜１　２克　党参１２克　草蔻仁１０克　缩砂仁１０克　厚朴１０克　枳实１０克　半夏１５克　陈皮１０克　木香１０克　郁金１０克　生姜三片　水煎服。
　　回家服药后，胸闷烦燥，心下痛剧，出冷汗，恶寒。急请附近西医，肌肉注射阿托品一支，痛减。频频咳嗽，令家人用力捣背，突然呕吐，碎食、药汁、血丝及咖啡色汁液。其时接电话余及时赶到。患者吐后痛减，腹软，鼾然入睡。脉缓无力，嘱家人不必唤醒。二日天明，诸症皆失，稍觉疲乏无力。以为病好转，没来就诊，在家喝小米稀饭调养数日而愈。
　　此例药虽未奏效，然垂背催吐，邪出胃肠则痞开，是吐法之功矣。余辨症不精，未用瓜蒂赤小豆散之误。
  病例4：冯某某 男1７岁 学生
      时逢腊八，逆风放学回家，饱食镏米（软米、大枣蒸制）。时隔不久，胃脘胀痛，频频干呕，服西药喝水即吐，渐至两胁憋闷，烦燥不安。家长请余出诊，诊脉看舌知是痞症。然而不能服药，此时病情加重，两胁胀满，辗转呼号，坐卧不安。余嘱家长用手掌按胃区，由上而下出力按摩。与此同时余用中指点百会穴，由左而右旋转按摩百余次，又由右向左百余次。患者连连嗳气，述说：不疼，好多了。余因诊所有人候诊不便久留，告辞。二日见家长说：已上学去了。
    讨论：周众所知，中医的核心理论是“气”、是“气机”、是“气化”。我们的生命力，所以能够维持一切生理活动、生长、发育、都是通过气机的作用才能实现的，五脏六腑在生命活动中所以能各司其职，无一不是依赖气血的构通、滋养来而进行的，所以说气血的作用对生命的活动来说至关重要。
　　周众所知：气为血帅，“气血冲和百病不生，一有怫郁诸病生焉。”气无形血有形。有形之物易观察、研究，无形之气难以着手探讨，只有通过气机的作用方能看出气化的功能。老百姓常说：人活得是一口气，气聚则生，气散则死。可见气化的功能是多么的重要。当今医者研究有形的血颇多，而对无形的气则关注的不够。张景岳说“行医不识气，治病从何据？”本文就是想通过痞症证治的探讨，从侧面来阐述气化的作用。伤寒误下；饮食不节，劳倦所伤，造成气机升降的失调，往往会造成生命危险，像病例３那样危在旦夕。此文是想通过李东垣主张脾胃的强弱，决定气的盛衰来阐述气机升降的重要性，同时，也想找出李氏调理气机的用药规律。
　　不妥之处，望同仁赐教。