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药品“三统一”工作是自治区党委、政府为了缓解老百姓关于看病难、看病贵，减轻广大人民群众医药负担，在全国率先推行的医改拭行工作。经过一年多的运行，取得了可喜成绩，但也出现了一些问题。为了总结经验，找出问题症结，提出解决问题的方法建议，促进药品“三统一”工作健康发展，更好地满足人民群众方便低价就医用药需求，民盟银川市委员会于2007年10月组成由盟内医卫界专家参加的调研组，对银川市药品“三统一”的执行情况进行了调研。调研采取听取汇报，召集群众座谈，实地抽查等方式。走访、查看了2个县级医院、2个乡镇中心卫生院和4个村级卫生室，听取了银川市卫生局、各县（区）政府分管领导、卫生部门负责人的汇报，并与他们进行了座谈，听取了他们的意见、建议。现将调研情况报告如下：
一、药品“三统一”工作的基本情况 1、宁夏药品“三统一”工作的背景和取得的效果。 近年来，老百姓关于看病难、看病贵的呼声越来越高。2006年元月自治区党委、政府决定在财政十分困难的情况下，在全国率先推行了医疗机构药品统一招标、统一价格、统一配送的“三统一”改革工作，通过直接向全国厂家招标，切断中间环节，大幅降低药价来破解农民看病难问题。同年2月6日，陈建国在听取药品“三统一”的汇报会上指示：要从宁夏的区情出发，不等不靠，从实践中探索出一条新路，解决人民群众看病难、看病贵。2006年2月1日至3日，自治区卫生厅开会筹划，2月4日开始调研，他们深入村卫生室、乡镇卫生院，召集260多人开了8个座谈会，60多人次个别交流意见。调研成果形成了《自治区人民政府关于进一步加强医疗机构药品统一招标采购工作的意见》以及10个配套文件，形成了“三统一”的政策框架。此后，区卫生厅召集专家制定招标药品目录。2006年3月底，目录如期出炉，随即挂网，向社会公布。第一轮药品招标工作开始运行，宁夏城市社区、乡村医疗机构用药统一招标，计321个品规；2006年7月，宁夏市县(二级)医疗机构用药又纳入统一招标中，计1045个品规。2007年5月17日，三级医疗机构招标的1474个品规药品正式开标。至此，宁夏全区医疗机构用药全部纳入统一招标、统一价格、统一配送的药品“三统一”模式。三轮招标纳入了2840个品规的药品，几乎涵盖了全部的常用药品，能满足常见病、多发病及临床病人治疗的基本需求。 为使药品“三统一”工作得到有效实施，自2006年2月开始，短短18个月，自治区陆续出台了1个决定、15个办法和100多个细则，并在容易出问题的“雷区”，划定了一条条“红线”。对那些置百姓利益于不顾、继续大胆闯“红线”的人员，自治区加大了处罚力度。2006年，六盘山镇中心医院院长、泾河源镇中心卫生院院长被撤销院长职务；两院自行采购药品超过5％的加价利润共计3209.37元予以没收，上缴县财政，并进行处罚。2007年9月4日，自治区又处理了平罗县城关中心卫生院院长，宁夏医药集团公司固原分公司经理，海原县卫生局分管副局长、中医院院长及分管院长，贺兰县金贵中心卫生院院长。铁腕之下，潜伏在药品招标各个环节的“潜规则”被一个个打破。三轮招标采购结束后，宁夏有效遏制了药价虚高，明显减轻了群众的用药负担，三次招标后药价降幅分别高达48.76%、40.68%和32.69%。 从药品“三统一”工作目前的成效来看，实行药品“三统一”以后，一是实现了药品招标原有国家政策的突破和扩展，改变了医疗机构是招标主体的地位，也改变了二级以上医疗机构进行招标的范围界定；二是明确了政府在全区药招工作中的主导地位和作用。从药招领导机构的成立、有关政策的制定、工作职责的明确、工作流程的规范到具体工作操作程序的完成充分体现了政府的主导作用，也体现了政府为民办事的决心和信心；三是制定了“只招药品生产厂家而不招药品经营商家”的药招新规定，有力地切断了药品经销过程中利益虚高的链条，是确保药品降价的有效措施；四是实现了药品目录制定、招标平台搭建、专家集体评标定标、中标品种统一配送的四分离，进一步规范了药招的工作流程，明确了四方的工作职责，体现了招标的公开性、公平性、公正性，并首次将医疗机构排除在药品招标工作范围之外；五是确定了几家势力较强的国有企业作为统一配送公司，实现了全区药品的统一集中配送，为今后全区药品“大物流”配送探索经验奠定基础，改变了目前全区药品经营的固有模式，也改变了药品经营的利益格局；六是配套了一系列监督保障政策及措施，明确了药品招标、药品供应、统一配送、临床用药等方面的职责，同时也明确了卫生、物价、药监、纪检监察等各级行政部门作为政策监督执行的职责，确保了制度执行的力度和政策的长期性、可操作性；七是达到了降低药品价格的目的；八是体现了药品“三统一”制度的核心意义，就是情系群众、关注群众切实利益，切实群众“看病难、看病贵”的问题。 同时通过药品“三统一”工作，药品招标采购工作取得六个新突破和六项创新。六个突破：医疗机构不再直接作为招标主体；招厂家不招商家；减少投标中间环节；组建专家库严格评审程序；调整评标分值结构；建立诚信监督机制。六项创新：将全区公立医疗机构全部纳入招标范围；编制了三级医疗机构基本用药招标目录；实行招标机构与评标活动分离；严禁使用药品商品名，对同一剂型和规格的药品限定一个中标厂家；实行统一作价方法，乡村和城市社区医疗卫生服务机构实行中标药品零利润销售；建立中标药品统一配送制度。 据自治区卫生厅统计，经过近一年的努力，目前宁夏城市社区、乡村医疗机构药品价格总降幅48.76%；市、县级(二级)以上医疗机构总降幅40.68%；两项累计让利2.57亿元。仅这两次统一招标、统一用药，宁夏百姓看病时就少掏了2.59亿元。“三统一”的实施，降低了药价，切实解决了人民群众看病难、看病贵的难题，减轻了人民群众的负担，为人民群众带来了实惠。此项工作得到国务院、中央纪律检查委员会、卫生部的充分肯定。吴仪副总理批示，要求卫生部总结推广宁夏药招“三统一”模式。 2、银川市药品“三统一”工作目前的成效。 银川市作为宁夏的首府城市，自2006年5月30日全区药品“三统一”工作启动以来，执行医疗机构有379家，其中二级以上医疗机构15家，乡镇卫生院27家，村卫生室286家，社区卫生服务机构51家。按照自治区药招办的统一部署，药品“三统一”工作分三个阶段进行。2006年5月30日、12月1日、2007年8月1日各级医疗机构分别对应执行一级、二级、三级药品招标目录，目前各阶段工作进展顺利。在银川市目前承担中标药品配送的企业有宁夏医药集团、宁夏中邮物流公司、宁夏众欣医药集团、宁夏闽宁医药有限公司等。药品“三统一”工作在银川市经过近一年来的推进，取得了明显的成效：遏制了药品价格虚高，明显降低了药品的价格；规范了药品购销行为，切断了“医药代表”与医生之间的利益链条；强化了各级卫生行政部门对各级医疗机构临床用药的监管；规范了医疗机构用药行为，推动了医院规范化管理。 经过此次对永宁县、贺兰县和银川市卫生局的调研情况来看，目前两县的中标药品购销合同签订率为100%，中标药品采购计划报送率为100%，药品配送后使用率约为98%，药品配送率二级以上医疗机构为53.67%，乡镇卫生院为42%，村卫生室配送率为35%，配送药品回款率为92%，药品加价率为15%，药品使用按照“三个目录”符合率为98%。 二、具体做法 银川市各县区都采取了多项措施，做了大量工作，促进了药品“三统一”工作的顺利开展。 1、加强领导，建立完善组织机构和工作机制。为认真做好药品“三统一”工作，银川市各级党委、政府都按照要求成立了由主管领导牵头，卫生、财政、药监、审计、监察等相关部门为成员的药品“三统一”工作领导小组，下设领导小组办公室，负责日常具体工作。同时各县区也成立了药品统一招标采购工作领导小组，对药品集中招标采购工作进行安排部署，及时查找工作中存在的问题和不足。市县各级领导经常深入基层，调查了解药品“三统一”工作开展情况，及时召开现场办公会解决存在的问题；制定了一系列规章制度，建立、完善了工作机制，有力地促进了药品“三统一”工作的开展。 2、广泛宣传发动，增强药品“三统一”意识。银川市各县区充分利用广播电视、政府网站、墙体标语、公示栏和宣传资料等形式广泛宣传政策法规，增强广大干部职工和社会各界群众对药品“三统一”工作的认识。各县积极组织卫生系统职工认真学习《自治区医疗机构药品统一招标采购实施暂行办法》及区、市有关药品“三统一”实施方案及文件精神，同时利用群众就诊看病、集市义诊、上街政策宣传等活动契机，广为宣传药品“三统一”知识，规范医疗机构用药行为，引导广大医护工作者树立强烈的责任意识，引导广大人民群众树立自我保护和维权意识，保障药品“三统一”工作的有序推进。 3、加强行政监管职能，强化监督管理。为认真做好药品“三统一”工作，加强对各级卫生行政部门和各级医疗机构执行药品“三统一”的监督管理，银川市先后组织专家自2006年10月开始六次对全市对药品“三统一”工作进行专项督导检查。通过检查，对违反药品“三统一”政策使用非中标药品的问题要求立即清退，对个别执行不力的村卫生室实行停业整顿，对违规操作人员进行了严肃处理。各县人民政府也将药品“三统一”工作放在重要位置，组织本辖区各级医疗机构与配送企业签署了三方行政合同，做到层层落实责任，严格目标管理。同时各县也开展了经常性的督导检查，将药品“三统一”工作作为乡村医疗机构规范化建设的重要部分进行管理考核。各县也积极争取本级政府财政补助，为药品“三统一”工作提供保障，推动了此项工作的顺利开展。 4、积极开展行政监察，加大查处力度。银川市药品“三统一”工作领导小组依据《行政监察法》对各县行政部门工作人员、各级医疗机构医务人员在药品“三统一”工作中执行法律法规和政策、履行职责的情况进行了监督检查，对违规违纪行为进行了及时处理。先后对贺兰县金贵镇卫生院、李俊镇卫生院、市第二人民医院执行药品“三统一”过程中群众反映的问题进行了调查。对各县卫生部门在监管工作中的不力举措进行了通报批评，对违规卫生院进行了严肃处理。 通过行之有效的工作举措，一是有效遏制了药品价格虚高，明显降低了药品价格。据不完全统计，2007年银川市属医疗机构药品收入比同期下降了600多万元，占业务收入比率与去年同期相比下降近4个百分点。降低了群众医药费用，减轻了群众医药负担。二是规范了药品购销行为，切断了“医药代表”与医生之间的利益链条，预防和杜绝了医疗卫生领域中的腐败现象，促进了医疗机构健康发展。三是强化了各级卫生行政部门对各级医疗机构临床用药的监管力度。药品“三统一”监管采取行政权力和契约关系相结合的行政合同来强化政府主管部门的主导作用，完善了管理制度，强化了行政责任，加大了监督力度。四是规范了医疗机构用药行为，推动了医院规范化管理。目前银川市二级以上医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室已全部纳入了药品“三统一”执行范围，使临床药品使用规范化、制度化。 三、存在的问题和原因 1、财政补助不到位。在药品“三统一”工作实施以前，乡镇卫生院及村卫生室年药品收入分别占年业务收入的78。3%和82。7%，乡村两级医疗机构对药品收入的依赖性比较强。实行药品“零利润”销售后，减少了乡村两级医疗机构的药品收入，各县乡村两级医疗机构对药品“三统一”执行积极性各有不同。永宁县的5镇1乡共6个乡镇卫生院由于实行全额补助，其承担社会及公共服务职能意识较强，工作开展中无后顾之忧，能积极主动地清退库存非中标药品，及时购进中标药品，中标药品使用率均为100%。贺兰县的5个乡镇卫生院被私人租凭承包，未享有辖区政府财政补助，在药品“三统一”工作开展的前一阶段，中标药品申购率、配送率、使用率、回款率等方面均偏低，受到市卫生局的通报批评，经过一段时间的整改后，各方面的情况才有所好转。 但从目前的情况来看，不论是实行全额补助还是差额补助等情况的县乡村医疗机构，都是服务于农村广大老百姓的医疗预防保健机构，重点承担着农村预防保健和基本医疗服务。在全面落实药品“三统一”政策后，由于县乡村医疗机构规范化建设力度加大，医疗机构设备购置等工作欠账较多，办公经费较少，临床医生抗风险能力减小，工作人员待遇低，队伍不稳定，各乡镇医疗机构生存维艰，导致各县区药品“三统一”工作实施存在一定困难。为此，只有全面落实财政补助政策，保证县乡村医疗机构稳定健康发展，稳定卫生工作队伍，才能保证药品“三统一”工作的顺利实施。 2、配送率低。通过对2个县级医院、2个乡镇中心卫生院和4个村级卫生室的药品配送来看，都存在配送率低的问题。从抽查的指标来看，二级以上医疗机构配送率为53.67%，乡镇卫生院配送率为42%，村卫生室配送率为35%。如李俊镇卫生院，招标了344种药品，但能够及时配送的药品不到200种，配送率不足58%；永宁县医院以近几月为例，6月份上报采购计划460个品种，实际配送117个品种，配送率25%，7月份上报采购计划393个品种，实际配送141个品种，配送率36%，8月份上报采购计划372个品种，实际配送201个品种，配送率54%，9月份上报采购计划544个品种，实际配送279个品种，配送率51%。从去年12月至2007年9月，永宁县医院累计上报采购药品3990个品种，实际配送品种1995个，申报率100%，到9月底配送率为54%。贺兰县医院配送率为60%，立岗卫生院配送率为57%，兰星村药品配送率为38%。从县乡医疗机构来看，各医疗机构的药品采购申报率为100%，配送药品使用率为98%以上。尤其是村卫生室因为面广点稀，药品用量少，周转慢，配送公司更不能如期按要求配送，无法保障乡村医疗机构正常用药。 两县均存在药品配送及时性差，配送时间过长，经询问县、乡、村三级医疗机构同志药品配送率低的原因，各级医疗机构药剂科的同志均反映自采购计划报送后，每天打电话、发传真、更新报送计划，工作量普遍增大。但供货方均声称无货。从各医疗机构的采购计划和配送清单来看，供货方未配送的药物大多数是属于药价较低、剂量少的药品，主要是供货方配送企业对利润低、价格便宜的普药储存不足，不能满足临床需要，对各医疗机构上报的计划信息不能及时反馈，使医疗机构频繁重复的上报采购计划，浪费了人力物力。此外据医疗机构负责人了解的情况是药品配送企业资金短缺，组织货源困难，导致不能及时、足量向乡村医疗机构配送药品，有部分村卫生室甚至出现无人送货的现象。在配送不及时的情况下，导致一些乡村医疗机构为防止药品断档，只能一方面通过其他途径采购中标或非中标药品，另一方面放慢原有库存药品的清退速度，这对于开展药品“三统一”工作极为不利。对此情况，部分医疗机构人员及群众反映：“如果病人急需做手术，而医院采购的药品配送企业又无法准时送达，出了医疗事故，责任由谁来负？”医疗机构可以用行政手段和法律手段来予以约束，但配送企业又如何来约束？ 另外在调研中我们也发现，个别配送企业存在擅自向医疗机构配送高价位、非中标药的情况，影响了医疗机构临床药品使用。 3、有些药中标后，价格高、疗效不显著，尤其在乡村卫生医疗机构使用后，群众普遍觉得不适用，如非洛地平、卡介苗多糖核酸、美息伪麻、洛伐他汀等，甚至部分中标药品质量有问题，配送企业所配药品有不同厂家同类替补现象，且个别药价与药招价不同，同时对个别的废标药品未能及时给医疗机构提供信息。如甲硝唑，配送的药品为玻璃瓶盛装，当针头插入瓶塞后，针头带动瓶塞的粉末进行瓶内，导致液体内有漂浮物存在，患者意见较大，但用塑料瓶盛装的药品则没有此类现象；一些常用药品未进入招标目录，目录外药品的采购未明确，乡村医疗机构常用的药品如安乃近、去痛片、阿莫西林胶囊等均未进入中标目录，但这些药品价格低、疗效好，受到当地群众的喜爱，因为上级卫生部门及招标办暂时未明确这些药品的采购办法，医疗机构不敢碰药品“三统一”这条红线，宁可不用，也不敢贸然从其他渠道购进，对日常诊疗有影响。 4、药品配送企业与县乡村医疗机构的沟通联系不够密切。如药品配送企业的药品贮存信息不能及时向乡村医疗机构传递，医疗机构报送采购计划后，配送企业就医疗机构采购计划中的药品备储情况不及时向乡村医疗机构反馈，致使购进与销售衔接的不紧密。 5、中标品种与当地用药习惯有差距。如中成药，我们当地人喜欢用宁夏启元的，西药当地人喜欢用哈药、白云山的，可宁夏启元、哈药、白云山的中标品种并不多，压缩了群众使用招标药品的空间，影响了乡村医疗机构使用药品的积极性。 6、经济效益差，农村卫生室工作人员报酬低。在实行药品“三统一”工作之前，银川市乡镇卫生院及村卫生室年药品收入分别占年业务收入的78.3%和82.7%，乡村两级医疗机构对药品收入的依赖性比较强。自实行药品“零利润”销售后，减少了乡村两级医疗机构药品收入，加上区市县财政补助不到位，导致农村卫生室收入非常困难。据了解，银川市各县农民人均年纯收入在2000-4000元左右，如果按自治区统一标准，对承担公共卫生服务的村卫生室月补助100元计算，一年补助1200元。这对只有一个医生的卫生室尚可，但对有2-3个医生的卫生室来说，补助标准太低，人均补助才是50-33元。一个有技术专长的卫生人员，年收入比不上一个农民的年收入，不符合发展实际。再加上补助不到位，村卫生室必会想方设法实现“药内损失药外补”，这样一来，药品“三统一”很难执行下去，即使执行了，对农民来说实际收益甚微。同时农村卫生室工作人员均为农民，经济效益不好，又无任何的养老机制的保障，村医使用“三统一”药品积极性不高。另外农村卫生工作人员业务能力不强，医疗条件低下，绝大部分大中专毕业生不愿在乡村医疗机构工作，农村卫生室更留不住医疗卫生人员，农村卫生室后继无人，工作后劲无法得到保障。 7、部分医疗机构回款滞后。尤其是近年来有基建项目的，存在对药品配送企业历史欠账问题。自执行药品“三统一”以来，部分医疗机构60天回款期仍不能按期付款，影响了配送企业的积极性和配送的到位率。 8、其他问题。个别医疗机构执行药品“三统一”工作不积极。在调研中听到有同志反映在以前接触此工作时听到极个别的声音：“我给他报了采购计划，他爱送不送，反正工资有人发。”这其中反映出个别县区卫生部门对药品“三统一”工作监管手段软弱，措施不力，导致极个别医疗机构认为伤害了其原有的药品收入利益，趋利性强，在工作中存在不负责任的现象，损害了群众利益。 另部分农村卫生室药品购进渠道复杂，仓储条件差，药品质量不易保障。农村卫生室作为独立主体向药品生产经营企业购进药品，有的甚至向游医药贩采购药品，缺乏必要的审查证件、验收药品的技能，药品购进后，不能严格执行药品仓储保管养护制度，药品质量不易保障。 四、今后工作的建议 1、加大政策支持及财政补助落实力度。建议从自治区至市县级人民政府，都应当按照文件要求，将乡村医疗机构执行药品“三统一”政策补助纳入年度财政预算，并加大落实财政补助工作力度。尤其是区市要积极拨付相关配套资金，消除各县区的观望态度，真正使财政补助落实到基层。乡镇卫生院除按规定人员工资实行全额拨款外，还应保证用于工作开展的各项事业经费的费用支出。村卫生室人均年财政补助与当地农民年平均纯收入水平持平或略高于当地农民年平均纯收入水平，并随当地农民年平均纯收入的增长而逐年增加，同时为村级医疗人员提供养老、大病保险等社会保障，解除村级医疗人员的后顾之忧。在村卫生室的运行上，建议各级政府应适当地拿出部分资金来支撑其发展，在测算的基础上适当予以照顾、补偿。 2、对于配送率低的问题，建议在同一区域内适当增加配送企业，采取多家药品配送公司同时配送的方法，形成竞争机制，提高配送工作效率和配送率，有利于中标药品品种调剂互补，满足各县乡村医疗机构临床的正常需要；同时要加大对配送企业的约束和监督。医疗机构经过一年来的宣传、发动、整改等工作措施，现在这条“高压线”已无人敢碰，但对配送企业的监管却显不足。自治区卫生厅及相关药品配送企业应尽快完善药品配送环节的物流储备、配送机制、人员配置以及共同遵守的约定制度等，做到药品配送及时，品种齐全，质量有保证。同时加强对废标药品企业的管理和处罚，建立宁夏地区药品生产企业黑名单制，对于废标药品的企业其生产药品限制进入宁夏药品市场。 3、建议重新调整制定中标药品目录，多听取乡村医疗机构的反映，适当的调整中标药品品种，扩大乡村药品配送种类和范围，满足乡村老百姓的用药需求。 4、建议建立健全相关制度，加强药招办、医疗机构与配送公司之间的联系，三方互相监督，做到各自情况清楚，申报及时、配药及时、反馈及时、回款及时，满足广大群众的看病需求，切实解决存在的困难和问题。 5、建立长效的监督管理联动机制。 建议各级行政部门要针对药品“三统一”工作确定工作目标，制定工作进度，建立健全各项工作制度，加大督导力度；建议应强化乡镇卫生院集中由政府支持办院，避免借改革之机变相“承包”或租赁卫生院，严重影响药品“三统一”实行，已经实行租赁或承包的，到期之后政府应坚决予以收回，集中管好。 药品招标责任部门要加强招标工作管理，提高工作质量，严格审查投标厂家的资质和身份证明，防止地区代理商以厂家名义代理厂家投标，减少配送企业采购中标药品的中间环节和地区代理商对配送企业采购药品的制约作用； 配送企业要加大与药招办、县乡医疗机构的信息沟通工作，保证配送及时，满足临床用药需求；要积极筹措资金，切实解决资金不足的瓶颈问题，以保证资金的良性周转。 卫生行政部门要会同同级监察、纠风、药监等部门与药品配送企业定期召开联席会议，相互通报药品“三统一”信息、研究工作中存在的问题，提出解决办法。并采取明查与暗访相结合的方式，组织药学专家定期不定期开展督查，督查结果向本级相关部门及时通报，并在媒体上进行曝光；对在执行药品“三统一”政策中执行不力或违规操作的医疗机构和个人进行严肃处理；对药品配送企业进行信用评价，对其不良行为进行备案登记，通过区药招办等部门，加大对配送企业的监督管理力度。 要建立责任追究制度，分清配送企业及医疗机构的责任，按照配送合同规定的责任条款追究责任者的责任，把“三统一”工作真正落到实处。 6、建立电子网络监控系统。建立探索建立药品“三统一”电子网络监控系统，将全市各级医疗机构全部纳入药品“三统一”监控网络系统，及时掌握工作动态，适时进行调整和干预，建立便捷、规范、高效的药品“三统一”监控体系。 7、建议将药品“三统一”工作与农村卫生服务工作统筹考虑。农村卫生服务工作是一项系统工程，涉及财政投入、医疗管理、药品管理、农村基层职能、人员安置等多方面的问题。药品只是一个子系统，推动药品“三统一”必须与加强农村卫生服务工作统筹考虑，建立和理顺医疗卫生体制、药品供应网络、人员劳动报酬机制，人员管理机制。各级卫生行政部门要将执行药品“三统一”政策作为对乡村医疗机构年度工作目标责任管理考核的重要内容予以奖惩。将执行药品“三统一”政策与农村合作医疗制度用药机制有机结合，相互联动，相互促进。定期到乡村医疗机构进行实地督导，及时协调解决发现的问题。对在执行药品“三统一”政策中执行不力或违轨操作的医疗机构和个人进行处理。同时实行乡村医疗机构一体化管理，乡镇卫生院对村卫生室在执行药品“三统一”政策中负有政策传达、信息联络、督导协调、业务指导等职责，协调药品采购计划及配送等工作，以保证整个“三统一”系统和机制健康、科学、严谨、有序地运行 |
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