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建立国家基本药物制度是医药卫生体制改革五项重点工作之一，根据新医改的任务安排，到2011年底，政府创办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物。 新年将至，始于2009年的“新医改”到了交卷的时刻。基本药物制度在村级医疗机构实行得怎样？ 遴选与使用 在山东某沿海城市一个定点村卫生室，一位村民拿着一个感康的药盒进来问：“有这个药吗？”村医张明回答说：“没有。”村民又问：“什么时候进药？”张明摇摇头：“这个药不在基本药物目录内，以后不进了。” “实行药品零差价销售的一年来，我说得最多的话就是‘没有’，说得自己都烦。”张明告诉记者，“实行基本药物制度之后我们卫生室药品换了90%，厂家换了，规格换了，一些常用药没有了。老百姓不理解，说这么大卫生室怎么没药品？我同样也很迷惑。现在看病只能看着柜台上的药品开药，有时药少了都开不出方子来，说起来好像一个笑话。” 《国家基本药物目录?基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）共收录307个品种，并允许各省自行增补。据了解，各省基本药物平均增补188种，其中山东省根据用药情况增补216种。基层医疗卫生机构平均配备基本药物达到了近500种。 今年3月，北京大学医药管理国际研究中心曾专题研究了27个省份已公布的增补基本药物目录。该中心主任史录文对某媒体说，目前我国基层使用的基本药物数量，已经能够满足患者基本用药的需求。 如此看来，基本药物在基层不够用显得不可思议。但基层医疗机构缺药的情况却是屡见不鲜。 记者在调研中了解到，一方面，由于民众存在“一分钱一分货，新药、贵药疗效好”的用药误区，以及受各种医疗广告的引导、长时间的用药习惯影响等，对新的药品目录不容易接受，因此会觉得药品短缺；另一方面，基本药物目录不能满足农民的需求，特别是一些已经在临床上久经考验的成药及化学制剂都不在目录之内，给医生和患者都带来很大的不便，如治疗咽炎的含化片、治疗感冒的快克等。 据有关专家称，国家基本药物目录的遴选与调整是个难度很大的工作。应该说我国的基本药物目录体现了防治必须、安全有效、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，但在实施中仍然暴露出一些问题。比如我国基本药物目录品种变化巨大，部分收录药品缺乏实践依据；同类药品品种过多，缺乏同类药品综合比较科学评价方法；缺乏基本药物循证遴选与评价指南和技术标准等等。 基本药物目录中收录的多是常用药、普通药，利润空间相对狭小，相比新药和特殊药品的高利润，许多药企不愿生产基本药物。由于目录未上升到药品管理的法律层面，基本药物往往难以优先保证生产和使用。 在基本药物目录尚不完善的情况下，全部使用基本药物的做法更加造成了村级医疗机构“无药可用”的状况。按照政策要求，乡镇卫生院和村卫生室将全部配备和使用基本药物，按“基本药物目录”采购药品。对于村卫生室来说，在药品集中招标采购、统一配送的过程中，还多了一个环节就是乡镇卫生院。按照乡村卫生一体化管理的要求，村卫生室必须从乡镇卫生院进药。有村医告诉记者，通常卫生室每月一次到镇卫生院进药，一旦药品不到采购时间用完，将面临缺药，特别是抢救药品，一旦短缺容易出现医疗风险。而药品是有有效期的，不可能大量地采购储存。同时，因为没有了药品利润，医院药库也因没有药品利润而失去积极性。山东威海市一名乡村医生告诉记者，他去医院进药时常出现缺货，“要十种药九种没有”。另一名村医也告诉记者，当地卫生院药库库存少得可怜，“去年突发流感，感冒药，消炎药全部缺货”。 全部使用基本药物也让许多村民在用药上感到不方便。有关人士告诉记者，相当一部分病人对药物都有很强的选择性，例如：一个咳嗽、咳痰的支气管病人，他服用“消炎止咳片”可能一点作用也没有，但服用“克咳胶囊”两天就好了，这样的事情太多了，可是现在全部使用基本药物，如果不能用对他们有好疗效的药品，他们就只能是输液或转到上级医院去，如果他到别的地方买他需要的药品，那他的合作医疗费用可能就不能报销。山东大学社会医学与卫生事业管理研究所的一位教授告诉记者，如果只使用基本药物，那增补再多也满足不了需求。在国外，基本药物与非基本药物同时向公众提供。基本药物的使用有两种模式，一是作为公共产品免费向大众提供，二是只需付一定比例的成本费，比如一种药品成本价10元，政府承担80%，自己只需支付2元。 招标与配送 为减少流通环节、降低药价，保障群众基本用药，我国的基本药物实行公开招标采购，统一配送。然而自实施这一政策以来，现实与预期目标存在着较大的冲突。 基本药物制度实施以后，部分药品价格的确降低了很多。记者从山东一位村医电脑上的采购记录中看到，规格为250ml的 9%氯化钠注射液2010年4月每瓶采购价格为2.1元，零售价3.8元，而在实行基本药物制度之后的2011年12月，同规格药品采购价格为每瓶1.13元，零差价销售。这位村医介绍说，基本药物总体上价格是下降的，有的药品降价幅度更大，只是很多药品都换了规格和生产厂家，不好直接进行对比。 然而廉价药有时却出现断货的情况，鲁北地区的一位村民对记者说：“有些药很便宜，很管用，也能报销，可就是买不到。卫生室说下个月去医院进药，俩月了也没进到，说是医院没货。” 在省级集中招标采购中，中标的品规可以垄断全省的市场份额，对企业来说是生死攸关的事，我国制药企业数量多、规模小，往往有多个企业参与同一品规的竞争，因此有些企业不得不压低价格，以微利甚至略低于生产成本的价格投标，如果遇上原材料上涨、回款不及时等市场变化时，一些药厂就会放弃生产。同时，在零差价政策下，基层医疗机构没有了差价收益。因廉价药折扣返利的空间狭小，一些医疗机构也在购销合同中不确定药品采购数量，以替代药品规避招标。这就是“中标死”的现象。这种现象让基药的供应保障难以持续，违背了基本药物的可及性原则。 这种非正常竞争导致的低价违背了市场规律，在低价的压力下，企业想法设法降低成本，无法保证药效。山东沿海地区一位村医对记者举例说，比如硝苯地平缓释片，尼福达价格是16元30片装，服用时间30天，在山东省药品招标中中标的贝奇灵，价格是12元50片装。一天服用2片，服用时间为25天，价格相对便宜一点，但是服用两次，没有服用一次尼福达的效果好，既增加了患者的服药时间，又耽误了病情。 湖北省钟祥市的一名村医爆料说，有些目录内的基本药物质量没保证，加稀释剂后瓶盖就膨出，这样的药村医根本不敢用。 与廉价药短缺相反，部分竞争相对少的、易于围标的药品药价却一直居高不下。另外，投标和公关的费用最终也加到药价中。 记者通过采访各地的村医了解到，在基本药物目录中的北京某制药公司生产的小柴胡颗粒20袋价格为17.25元，而之前使用的由四川某制药公司生产的同规格小柴胡颗粒只有3.2元，价格差距悬殊。同样是哈尔滨某制药厂生产的三精双黄连口服液，基本药物集中招标采购的价格是1.25元/支，而自主进药加价后零售的价格是0.90元/支。左氧眼水招标价是7.94元，而平时零售价是5元。还有参麦、速效救心丸、抗病毒颗粒等，都比原来的药价高了很多。 由于零利润挤掉了药品的部分盈利空间，一些企业为预留利润而虚报成本。山东一名村医告诉记者：“现在许多药厂将药品出厂价格定得很高，和我们之前在医药公司进药的价格是差不多的，甚至比我们从药材公司进的价格还要高。”据了解，将出厂价格提高，给批发商和销售商返利，这种情况在许多药厂都存在。 因药品注册门槛过低，还有一些企业在单独定价的利益驱动下将药品改变名称、规格和剂型等，高价申报。例如北京降压0号，一年内改了几次价格，同样规格10片装的药，市里招标价格7元，省里招标成了8.4元，变化就是包装的盒子大了一些。正天丸10包装的价格是10.25元，改换25包装的价格成了30.09元。河北万岁药业的脑立清丸价格是0.64元，换成脑立清胶囊后价格成3.08元一盒，而效果是差不多的。 在基本药物制度中，政府主管部门对基本药物的配送也实行管制。有关人士告诉记者，在实施基本药物制度前，药品经营企业通过市场竞争的方式获得基层医疗机构药品配送权，基层医疗机构会选择品种齐全、价格低廉、质量可靠、服务到位的配送商，药品供应一般不会出现太大的问题。而在实施基本药物制度后，配送效率比较低，而且配送企业要加大公关力度争夺配送权。 由于零差价的实施，配送费用也非常低，配送企业没有积极性。黑龙江阿城区一位村医说，当地要求 2011年5月1日起实行药品零差价，但是，当他按照配送中心提供的号码打电话订购基药时，对方却连基本药物的价格都不知道，好不容易订了一些基本药物，结果送去的时候已经是15天以后了。 对一体化定点村卫生室来说，配送企业到镇卫生院药库的路费是企业负责，而从卫生院药库到卫生室的运费则是乡医自己承担，因此村医希望能从中标的配送中心直接进药，引入市场竞争，减少流通环节，减少卫生室的投入。 山东菏泽某卫生室一名村医告诉记者，由于卫生室药品不全、价格上涨、医务人员没有积极性等因素，当地参合人员不增反减，觉得报销不报销都无所谓了。 药品的“地下通道” 因全部配备和使用基本药物所带来的局限，药品在乡村的营销有一部分转入了地下。 首先是滋生了一些黑诊所。药品不全以及零差价实施后村医的积极性不高，加上一体化合并卫生室之后农民就医不方便等因素，使部分农村患者开始向黑诊所分流。 据哈尔滨市某卫生室村医爆料，当地医疗市场非常混乱，村医全部分散单干，黑诊所星罗棋布，零售药店遍布大街小巷，就连农村食杂店也有部分药品卖。黑诊所没有公共卫生服务，不用上缴各种费用，还可以通过多种渠道进药，甚者可以成为新农合报销点。 山东沿海城市一名村医告诉记者，在当地也有一些黑诊所，市郊结合部和市中心最多，市郊结合部的农民工和学生多，他们大部分没有保险，而市中心的黑诊所主要是因为方便，一体化合并后社区门诊少。现在村医赚不到钱，积极性没有了，也不愿意给病号输液，特别是晚上。农民选择黑诊所，也是因为他们能随叫随到，还可以到家里治疗，药品比较全，也可以输液。 据了解，其他省市也常有黑诊所非法行医的现象。 因没有了卖药收益，补助不足，有的定点卫生室医生也在私下卖药。山东某市一名陈姓村医告诉记者：“我们这里的黑诊所不多，但是定点卫生室的村医在私下卖药的情况是有的。一般是从药店或者药品公司进药。上级检查时别被发现就行，一般没有人查。” 据了解，实行基本药物的地区，村医为谋生存私下卖药已经成为一条“潜规则”，正规的村卫生室同时也是“黑诊所”。表面迎合基本药物政策执行零差价，私下里卖非基本药物。比如一个家庭有两个医生，共同经营一个村卫生室，其中技术一般的在村卫生室应付着，另一个技术好的就去卖非基本药物，靠此谋生。 因一体化管理中由乡镇卫生院代替政府管理村级医疗机构，乡镇卫生院在与村卫生室的关系中占据主导地位。记者采访中许多村医反映，乡镇卫生院曾将药品强卖给村卫生室。临沂一位村卫生室医生告诉记者，他们每月都有医院下派的药品。都是不好卖的，快失效的，或者通过其他途径得来的药品。比如有种药品它的水剂4元一支，可是医院的粉剂价格是水剂的4倍，不好卖，就往下面卫生室硬派。所派药品多是基本药物目录以外的，也有目录内快失效的药品。村医不买不行，如果买来后卖不掉就只能自己赔钱了。济南有位村医告诉记者，这种情况他们那里每个季度都有，有些指派的药品不在报销目录之内，而如果不执行就可能拖延合作医疗报销的款项等。 “零差价”补助 按照国家基本药物制度的规定，实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策。许多地区对基层医疗机构的补偿模式进行了有益的探索。据记者调研，许多村医表示补助不足。 安徽省是基本药物制度实施的全国试点，巢湖市是安徽省试点，烔炀镇是巢湖市试点，烔炀镇一名村医说：“我们村卫生室是烔炀镇试点。试点中的试点，可以说是医改现阶段最前沿。自2011年1月1日起实行药品零差率以来，我们的现状怎么样呢？当月为患者垫资报补，到下个月才返还，所得的一般诊疗费除去电话费，电脑费和招待费后所剩无几。我们卫生室四个人每人每天收入5-6元钱。在已接近一年的时间里未看见政府补助，我们自己凑钱进药给老百姓看病，还要不分昼夜地搞公共卫生。” 据了解，在村级医疗机构，零差价补助发不下来的并不是个别现象。重庆铜梁的一位村医也表示，他们是今年6月份开始实行零差价，现在还没看见1分钱补助。 山东某卫生室一名村医说，实行零差价一年来，只领到3120元的零差价补助，与之前买药收入差距悬殊。加上现在财政不承担村卫生室的建设和运行费用，村医还要自掏腰包交付房屋租赁费，水电费，新农合软件费、入网费，电脑、打印机、复印机，新农合收据、处方、纸张等，各种卫生部门罚款，培训费等各种费用。杯水车薪的补助不足以填补村级医疗机构的费用缺口。 记者了解到，对村卫生室的有关管理依赖于各地的土政策，不同地区之间补助方式和数额差距很大。比如湖北省钟祥市某村卫生室的零差价补贴是按服务村民1000名每年补助6600元，按村人口来补造成的结果就是，有些村人口多，进购基本药物只有那些小村的四分之一，而补贴是小村的4倍之多。 山东某市是按照所销售基本药物的15%补助。当地村医对记者说：“今年村卫生室实行基本药物制度，药品销售量比去年没实行零差价时增加了。经常缺药，怎么销售还增加了呢？细想了一下终于明白了，去年感冒花15元，今年可能18元。除了老百姓不信赖便宜药，主动要求开贵药以外，还有一个原因就是，上面对村医的补助是绩效考核的方式，说白了就是根据药品销售多少而定，别人都开贵药，我自己不开，那么我的补助就少。这样的补助方式依然会出现大处方，对减轻老百姓的看病负担没有好处。” 补偿机制的制定除了保证村医的资金来源，更大的作用是成为医疗机构及其医生的激励机制，通过何种方式获得收入会诱导村医采取不同的医疗服务行为。 中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为：财政投入应该集中到补贴城乡居民医保即“补需方”这一方向，以尽快提高城乡居民医保实际补偿水平，提高医保付费占医疗机构收入的比重。除老少边穷地区和一些提供公卫服务的医疗机构应该由财政直接供养外，不能再分散有限的财政资源用于直接补医即“补供方”。事实上，“补需方”的钱最终还是落到“供方”手中，但由此形成的机制截然不同。 北京大学政府管理学院教授顾昕也指出，补需方的人不会全盘排斥对供方的投入。问题在于政府投入的方向和机制。方向首先是市场不足的地方。换句话说，市场充分的地方，政府就没有必要去了。 “补需方” 不仅仅限于政府以普惠制的方式为所有参保者提供医疗保险参保补贴，而最大目的是建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。 基层医疗的症结 相对于新药和特殊药品的高额利润，基本药物在价格上没有太大的利润空间，加上挤集中招标的独木桥所付出的高额投标成本，使得部分药品生产、经营的企业对基本药物制度的实施并不积极。在实施基本药物制度药品销售零差价之后，药品利润没有了，补助又不足，很多村医收入锐减，于是便对基本药物制度的实施消抵抗极。由于廉价药物短缺、高价药物泛滥，基本药物指导定价难以真正指导药品价格，降价成为“空降”，民众真正得到的实惠较少，因此对基本药物的实施也没有热情。基本药物实施零差价销售后，财政要拿钱补助村医的损失，尤其在财政不支的地方，各级地方政府也在消极观望。 以降低群众药费负担、提高基本药物的可获得性、转变医疗机构以药养医的机制和大处方的激励方式为目的的基本药物制度缘何在村卫生室“吃不开”？ 山东村医张明做过一个统计，在零差价实施以前，一个2000人的村庄，2010年销售药品107259元，诊疗4503人次，平均每人次购买药品24元，平均每人承担2.2次治疗，每人每年药品费用54元。因此在卫生室看病看不穷，村级医疗机构不是看病贵的根源。 那么基层医疗机构的主要问题是什么呢？按照朱恒鹏的话说，是医疗服务水平严重偏低，不能有效满足城乡居民就近方便看病的需要，从而使得城乡居民蜂拥到大医院就诊，加剧了看病难和看病贵现象。因此，基层医疗机构的改革和建设应该着眼于能力建设而非药价问题。基本药物制度的根本问题就在于它不仅不能提高、反而明显弱化了基层医疗机构的服务供给能力。 改革政策若是不能以基层医疗实际情况出发，将难免激发重重矛盾而导致推行不下去。若不致力于解决基层医疗的症结，即使用行政力量在医疗机构推行基本药物制度的全覆盖，也难免里生外熟，做成一顿夹生饭。而这并不是没有先例。 2006年12月，北京市在社区卫生服务中心站推行与基本药物制度接近的“零差价”配送制度。结果一个月后即出现用药极度短缺以及病人的流失，做了失败的先例。 2009年11月，安徽省在全国率先出台基本药物制度实施方案，并于2011年4月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。安徽模式被誉为“最彻底医改样本”而向全国推广的。然而，在2011年9月1日，安徽模式自身矛盾重重、难以为继，安徽省发文对安徽模式实施调整，有关人士称，这是安徽医改“进行不下去了”。 |
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