（附20例报告）
LARGE AREA BURN TREATED WITH MEBO
王成传 蒲志彪 吴杰孝 桑兆兴
[内容摘要] MEBO治疗烧伤创面时，如何做到既严格遵循MEBO的用药原则，又根据烧伤的不同时期、不同部位及病人的个体差异等灵活运用乃是 MEBO应用于大面积烧伤创面治疗能否成功的关键。本文结合作者对20例大面积烧伤的治疗情况，对上述问题作了探讨。对早期清创、液化期“药刀结合”技术的运用也一并作了讨论。
关键词：MEBO 大面积烧伤 创面
Abstract The key to successful treatment of large area burn is to use MEBO in a proper and flexible way, in accordance with the principle of MEBT and the condition of the individuals with different position and different degree of burn, at different stages. This paper presents the experience with MEBO in treating 20 cases of large area burn and a discussion on the application of the technique called Drug in Combination with Operation, at the liquefaction stage and debriedement at early stage of burn.
Key words MEBO Large area burn
大面积烧伤的根本问题还是广泛开放创面引起的代谢紊乱与病原菌入侵。因此，尽管全身抗生素应用、各种并发症的防治是重要的，但关键的措施还在于合理去除失活的烧伤组织，迅速封闭创面。以往创面处理过分强调切削痂植皮，虽有不少大面积烧伤病人治愈，但病人愈后的外观和功能均不甚理想。自1991年1月至1993年12月，作者采用中国烧伤创疡科技中心提供的湿润烧伤膏（MEBO）救治大面积烧伤病人20例，收到良好效果。现就MEBO治疗大面积烧伤有关创面处理的一些问题探讨如下：
临床资料
本组20例，男14例，女6例；年龄3～60岁，平均23.20岁。烧伤面积30～82%，其分布情况见下表。均伴有三度烧伤，三度创面面积3～40％，平均16.25% 。
烧伤面积分布情况
|
治疗方法
病人入院后立即补液复苏，待病情平稳后再进行清创。清创力求简单动作轻柔，达到创面清洁即可；水泡低位放液保留泡皮，去除皱折成堆的腐皮。外用MEBO。对头面、会阴等特殊部位充分暴露治疗；对躯干四肢则根据病程的不同时期及病人的具体情况灵活运用MEBO；早期，我们采用MEBO包扎，间隔24小时换药；液化期，改用湿润半暴露治疗（在暴露用药的基础上再敷盖一层MEBO油纱），间隔4～6小时换药；同时对深度创面始以“药刀结合”技术处理[1,2]，力争创面坏死组织在伤后15～20天液化清除干净。修复期，按湿润暴露疗法的技术要求用药[3]，直至创面愈合；也可根据情况选择半暴露或包扎疗法。三度创面，估计不能自愈合或愈合时间过长者，尽早植皮封闭创面。
治疗结果
本组20例，18例治愈，2例死亡，死亡原因，一例死于成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS），另一例死于多系统器官衰竭（MSOF）。创面平均愈合时间为：浅二度7.90±1.17天，深二度21.25±2.94天，三度创面39.45±6.91天。出院随访6～8个月，浅二度恢复正常肤色，深二度创面无明显疤痕形成，浅三度创面自愈者留有浅表性疤痕；植皮区丰满有弹性，外观和功能均满意。
典型病例
男，26岁，住院号23638。火焰烧伤82％BSA（其中深二度57％，浅三度5％），伤后半小时入院。积极抗休克纠正酸碱失调的同时，创面用生理盐水冲洗，外用MEBO。颜面部予以暴露治疗，加强五官护理。躯干四肢则以MEBO包扎，每隔24小时换药，同时对三度创面始以滚轴刀或手术刀浅削痂，隔日一次；伤后第8天，浅度创面表皮化愈合；深度创面随液化反应加强，大量液化物粘附在网纱上被清除。至伤后18天，创面坏死组织液化排尽，涂药间隔延长至6～8小时一次。病程第23天，创面平皮且残存毛囊及皮岛高出皮面，予以MEBO包扎，深二度创面自愈。未愈创面及创周出现散在性毛囊炎，经挑开引流，辅助浸浴疗法，继续涂药，1周后炎症消退，浅三度创面亦随之愈合。住院33天，痊愈出院。随访6个月，深二度创面未留疤痕，但遗留不同程度的色素沉着或缺失，浅三度创面留有花斑样浅表疤痕，病人已正常上班（见照片A1～3）。
讨 论
一、清创问题
目前，对烧伤创面的清创意见不一，不少人主张简单清创，尤其大面积烧伤。据统计[4]，在两组可比的大面积烧伤中，无论是简单清创还是彻底清创，其细菌检出率基本一致，但败血症的发生率与死亡率，简单清创组明显低于彻底清创组。可见，大面积烧伤还是以简单清创为好，还宜过度清洗创面。本组临床实践也充分证明了这一点。另外，值得一提的是，未分离的表皮不可过早清除，最好在创面液化之始予以清除。因其在早期不但可减少创面水分蒸发，而且对病原菌亦有一定的屏障作用。
二、早期处理
大面积烧伤早期，抗休克治疗应放在首位。创面处理的目的在于保护创面，促进淤滞带转归，减轻疼痛，免受再损伤。实施MEBO治疗，多以暴露、半暴露或包扎疗法。不论采用何种方式用药，都应力求达到上述目的。应该说暴露用药的一理想的供药方式[5]，特别是特殊部位，如颜面部、会阴等[6,7]。但大面积烧伤，尤其小儿烧伤，病人开始往往不合作，此种供药方式难以很好地实现上述目的，此时采取包扎疗法较为适宜。早期应用MEBO包扎至少有下列优点：(1)利于病休克复苏；(2)保护创面，避免继发性损伤；(3)便于创面持续供药及护理；(4)有良好的隔离作用；(5)保温。本组病人早期创面经MEBO包扎，休克期过渡平稳，为后续治疗奠定了良好的基础。
三、液化期处理
1.MEBO半暴露利于创面用药和引流。进入液化期，创面坏死组织大量液化排除，药物耗量大，保证创面持续恒定浓度的药物供给和引流通畅是此期的两大治疗原则。在实际治疗中，我们发现，躯干四肢实施MEBO半暴露既能保障创面药物供给，又能使创面引流更通畅。原因为：(1)网纱的支架作用能有效地阻止药物因受环境因素的影响而流失，使药物在创面上均匀地分布，从而有利于保障创面持续恒定浓度的药物供给；(2)创面液化物易与网纱粘附，随敷料的更换可一并被清除离开创面，免除了用其它方法清除液化物时对创面的机械性损伤，被动引流好；与MEBO独特的自动引流作用相协同[5]，使创面引流更通畅。(3)网纱可起到阻止液化物泛滥的作用，减轻了创面护理工作的难度，对防止发生创周毛囊炎等并发症有积极意义。我们认为，MEBO半暴露是液化期重要的用药方式之一。
2.“药刀结合”及时清除创面坏死组织。大面积深度创面坏死组织是影响机体康复、导致许多并发症的根源，因此，及时、彻底地清除坏组织是基本的治疗原则[8]。我们曾经对41例深度烧伤进行过对比观察[1]，结果表明，“药刀结合”有利于坏死组织液化清除，减轻排斥反应和创面毒素对机体的损害，促进创面愈合而不增加疤痕愈合率。本组病人在液化前期或液化期即施以反复多次的浅削坏死组织，使创面坏死层逐渐变薄，同时破坏了坏死组织的完整性，从而更利于MEBO向深层渗透、液化，加快了坏死组织的清除速度，避免了创面非正常液化及坏死组织下感染，使深二度和/或浅三度创面残存的上皮组织得以挽救，进而增殖、扩展修复创面。液化过程中，全身毒血症状轻微，病程平稳。
四、修复期处理
修复期，创面坏死组织液化殆尽，药耗量大大减少，此时创面用药次数和量都要相应减少。可暴露或半暴露，也可采取包扎疗法。有人认为，深度创面平皮后MEBO包扎可加速创面愈合[9]。以往的解释是湿润包扎条件下上皮细胞沿真皮表面生长利于上皮化[10]；最近资料表明，上皮细胞平皮前纵向增殖[11,12]，而后发生横向千移跨越定位完成上皮化[12]。包扎使凹凸不平的创面变平整，缩小了皮岛间的跨度及创面的实际面积，从而缩短愈合时间。但大面积创面包扎后，一方面因血管扩张和毒素吸收全身反应较大；其次，有阻塞汗腺、皮脂腺口而使创面毛囊炎等并发症发生率增高之虞。因此，拟行包扎治疗前要较好地清洁创面。
参 考 文 献
