钟南山：咳嗽病因复杂需进行多项检查查找原因前面我讲的是慢性疾病，2003年以来大家都经历过SARS，印象应该还是比较深的，特别是在北京。虽然 发病的人不多，死亡的人占10%左右。但造成的社会影响和经济影响非常巨大。我们看这个病例，这是2006年患禽流感的女病人。她居住在一个非常闭塞的山 村，因为吃了患有禽流感的病死鸡造成人的感染，对这些问题我们都要重视。到目前为止人患禽流感在世界发生400例，其中256人死亡，病死率占到62%。 在中国有38人感染，25人死亡。随着我们的警惕性提高和重视，这些病人早发现、早治疗，抢救成功率比较高，经过大家的努力，这个病已经不再那么可怕了。 三个月前在贵州有一位病人，这个病人38岁，经过医院的努力，现在完全恢复了。这些都是呼吸系统慢性疾病，但现在公共卫生事件常常涉及到呼吸系统。 这张图是呼吸系统的情况，从上呼吸道到气管到肺，我们平时说的呼吸系统除了呼吸道、气管、肺，还包括上鼻腔、声门。从气管到支器官，到肺、肺泡。呼吸系 统跟其他内脏不同，与外界相通，它的健康与否和环境密切相关。一个人即使不运动，每天与外界交换的气体也要数以万升。每个人呼吸交换气体的面积差不多有一 百多平方米。外界粉尘、抗原、过敏原、病源微生物往往都有吸入。但是人有防御系统，所以呼吸同样的空气，有人得感冒，有人不得。这个防御功能就是所谓的理 化功能。我们平时很少用嘴呼吸，而是用鼻子呼吸。鼻子中一个非常重要的防御功能是有鼻纤毛、过滤、加温。如果有异物，会通过咳嗽、喷嚏打出来，这个过程黏 液纤毛系统发挥着重要的作用。空气经过鼻腔再进入气管，气管细胞当中有一些纤毛，就像成熟的麦子，以每分钟1000-1500次的速度晃动，杯状细胞会分 泌黏液。当我们吸进一些有害物质和灰尘，就附着在黏液表面，慢慢从气道里排出来，通过痰或者其他分泌物排出来。所以我们有时候到外面参加集会，第二天吐 痰，痰里面就会有一些黑色的物质。其实都是通过抵御能力把有害物质排出来，这是正常情况。 有害物质一旦进到肺泡了怎么办？这张图是一个 肺泡，里面有些一型细胞、二型细胞可以分泌一些东西让肺泡保持舒张状态，这里有巨噬细胞起着非常重要的作用，有些有害物质进入细胞里出不来，巨噬细胞就将 其吞食存在肺里。所以人到了一定年龄，肺部里会沉积一些碳尘。我说广州50岁以上的人把肺切出来都是黑的，有人认为我这么说夸大事实。我是搞胸肺科的，经 常看到切出来的肺，肺正常的情况是淡红色的，但由于外部污染太强，巨噬细胞吞食有害物质后就沉淀到肺中，所以日久天长肺就变黑了，我看北京也不例外。 影响呼吸系统的几类因素，吸烟肯定是很重要的一项，大气污染也非常重要。本次人大家宝总理也把大气污染作为重要问题提出。大气污染和职业吸入污染可以引 起很多疾病，比如慢性阻塞性疾病、哮喘甚至肺癌。所以大气是否适合人居生存是当前我们要解决国计民生非常重要的问题。北京的情况并不是很好，为了准备奥运 会做了很多年的努力，但说实在的是积重难返。我在1953年、1954年就到北京读大学，1960年毕业。我记得那个时候在北京，除了二、三月份刮大风， 天晴的时候万里无云。但现在我来北京大部分的时间都是灰蒙蒙一片，就算经过了奥运会，经过了我们这么大的努力，现在空气质量还并不令人满意。昨天、今天还 是灰霾天。WHO提出“空气污染是对维持地球长期发展所需的资源的破坏”。对于我们这样一个追求可持续发展的国家，空气污染是非常重要的问题。 我毕业后，随着工业发展北京很多单位都有一个大烟囱，现在大烟囱很少了，但是还有很多其他的排放。中国氮氧化合物排放量25年增长3倍，占了亚洲24国 家排放量的45%，而且现在为三年前增加了1.3倍。灰霾天也是一个很重要的污染。我们知道大气污染包括两方面，一个是悬浮颗粒物，一个是有害气体。悬浮 颗粒物TSP大家都比较关注，由于工厂改善污染，有很大的进步。但有害气体特别是挥发性的有机物和氮氧化物还没有减少。为什么这些物质可以造成灰霾天呢？ 氮氧化物、有机化合物是通过紫外线的照射产生光化学烟雾反应，这个光化学反应主要是产生一些臭氧，这种臭氧形成的小微粒环境，使整个天气呈现烟雾状。所以 政府说二氧化硫、一氧化碳逐年减少，但老百姓没觉得天气变得更好。现在我国已由煤烟型污染变成汽车尾气污染。北京有几百万辆汽车，汽车排量是否合格我没有 资料，我有广州的资料，这是非常典型的灰霾天，雾蒙蒙的一片。广州365天灰霾天占了三分之一，我个人感觉北京比广州更厉害。 第二个主 要污染因素是抽烟，抽烟在我们国家相当普遍。去年刚做了一个统计，有点进步。男性抽烟大于15岁的占到48%，原来是53%，女性很好，只有2.6%。全 民抽烟是2.7亿，已经有所减少。但是发现抽烟每天超过一包的人从51%增加到62%，抽烟在我国是一个大问题，对抽烟引起的危害应该进行认真的选择。去 年年底在南非开了一个烟草控制框架缔约国会议，中国被某民间组织授予了“脏烟灰缸奖”。其实抽烟者造成的二手烟对身边的人危害也很大，也侵犯了不抽烟者的 权益。 一、胸部影象无异常的慢性咳嗽 咳嗽是我们很常见的症状，所谓慢性咳嗽就是超过两个月还在咳，特别在女性中常 见。对这种胸片无症状的慢性咳嗽要注意。很多这样的患者到医院看病，用了很多抗生素也不解决问题。我从十年前开始注意这个问题，深圳检察院的女干部，一开 庭就咳嗽，按照慢支炎治疗，治疗了一年没有效果。我们经过检查感觉这个病人不像慢支炎，判定为哮喘。经过治疗好一些了。但一遇到冷空气还会咳嗽。我们给她 做了气管镜没发现大的问题，有时候跟她讨论，她说经常觉得肚子胀饱、返胃，从而引起咳嗽加剧。后来我们经过检查发现她是因为胃食管返流造成咳嗽，所以对她 进行了胃部治疗，她的症状就有很大的改善。后来她又到南方的医院检查，做了胃镜发现有幽门螺旋杆菌感染，用了一些对症药后，她的咳嗽就好了。这个病人是由 胃食道返流引起的咳嗽，同时是以咳嗽方式表现的哮喘。 我举这个例子是要告诉大家，咳嗽不一定单纯是气管的炎症。造成咳嗽的原因很复杂， 可以是呼吸系统疾病、消化系统疾病，也可以是耳鼻咽喉系统疾病。我有一个儿童病人，总是咳嗽，每次咳两声，怎么检查也没有找到原因，后来到耳鼻喉科检查发 现右耳有一个大分泌物堵塞，将分泌物取出来后，孩子就不再咳嗽了。《内经》说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。所以我们日常生活遇到咳嗽，不要都意味一定 是肺的问题。 常见的咳嗽有几种，上气道咳嗽综合症，往往是鼻炎、鼻窦病变引起。一个病人有过敏性鼻炎或鼻窦炎有时候在鼻子上反映不出 来，而是以咳嗽的方式表现出来。这几张图片分别是鼻后滴漏现象、腺体增生、咽喉部后壁呈鹅卵石样增生，这些都会引起咳嗽。这个孩子常常咳嗽，鼻子老是痒得 要命，这是一个典型的过敏性鼻炎造成的咳嗽，控制了鼻炎，他就不咳了。 第二种造成咳嗽的原因是哮喘。普通的哮喘大家都知道，但有的病人 并不喘，就是咳。我有一个病人是工程师，他晚上三点钟准时咳嗽。有这一条就可以判断这个病人是哮喘。我们有的孩子早上跑步咳嗽，晚上也会咳几次，这种情况 我们需要注意一下，看这个孩子是否有哮喘。如果对症，按哮喘治疗，可能咳嗽很快就治好了。 第三种造成咳嗽的原因是嗜酸细胞性支气管炎。我们有的病人，做什么检查都发现不了问题，我们是用超声雾化引导一些痰做痰细胞学检查，其中嗜酸细胞超过3%，这个病人就可以诊断为嗜酸细胞性支气管炎。这种病人用抗生素也没有用，用一些糖皮质激素治疗会有效果。 第四种造成慢性咳嗽是胃病造成。我有一个18岁的病人，从广西考上华中科技大学，总是咳嗽。病人说他常常觉得胃口不舒服，嗳气、胀饱、返酸，我就注意到 这个问题，后来发现他咳嗽其实是胃食管返流造成。我们对这个病人做酸度监测，下两个很细的电极，食道返流的话，酸度增加PH下降，我们发现这个病人PH值 一下降，就开始咳嗽，做过胃的治疗后，她的咳嗽也逐渐好了，当然这个过程比较长，要三周以上。 如果肺造影有问题是另外一回事，但如果肺 造影问题的咳嗽，可能并不是气管和肺的问题，不要整天吃抗生素，而要去找大夫从别的方面找原因。另外有些降血压药物(血管紧张素转换酶抑制剂)，中国有 20%的人吃了这类药物后会咳嗽。我们有一个放射科的主任，就是这种症状，吃降压药引起的咳嗽。 二、慢性阻塞性肺疾病 |
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